血栓性疾病的診治

1、血栓形成,血栓形成循環(huán)血液中有形成份在血管內(nèi)形成異常的血凝塊；與血管壁、血小板、凝血和纖溶、血流變學(xué)等因素的變化相關(guān)。血栓類型靜脈血栓動脈血栓混合血栓,動脈血栓形成,常見形式：心肌梗塞和缺血性腦卒中。主要誘因血管壁異常(動脈硬化)有關(guān)危險因素(高血壓，高酯血癥，吸煙，糖尿病)。血液高凝狀態(tài)：起著相對較小作用。與血流淤滯和制動無明顯關(guān)系。,靜脈血栓栓塞（VTE）,下肢深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可發(fā)生

2、在其它靜脈(上肢、肝臟、腦靜脈竇、視網(wǎng)膜、門靜脈、腸系膜)。 靜脈血栓形成：與動脈血栓有著重疊、但很不相同的原因/危險因素。高凝狀態(tài)、血液淤滯和制動是其重要的危險因素。而吸煙、高血壓或高酯血癥并不增加靜脈血栓的危險性。,BleedingThrombosisBalance,,,,,,,,VTE發(fā)病率,美國VTE發(fā)生率20萬/年（1/1000），其中25%在發(fā)病1周內(nèi)死亡。國內(nèi)無準確統(tǒng)計，但在DVT患者中，男：女=

3、1.5：1，平均年齡46歲，其中下肢DVT 94%,外科手術(shù)中DVT發(fā)生率,獲得性危險因素,1、年齡2、血栓史3、手術(shù)/創(chuàng)傷4、制動5、惡性腫瘤6、妊娠7、口服避孕藥物8、雌激素替代治療9、狼瘡抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗體 (ACA)10、ET11、PV12、 PNH13、腎病綜合征14、肥胖15、吸煙,遺傳性危險因素,APC抵抗癥：多屬因子V Leiden突變 (A506G)凝血

4、酶原G20210A突變蛋白C（PC）缺乏蛋白S（PS）缺乏抗凝血酶（AT-III）缺乏纖溶酶原缺乏異常纖維蛋白原血癥,復(fù)合/未知因素,高半胱氨酸血癥遺傳性：半胱氨酸降解途徑酶的缺乏獲得性：由于葉酸、Vit B6和/或Vit B12攝入減少FVIII水平增加非FV Leiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）增加,APC抵抗癥,APC抵抗試驗結(jié)果以APC敏感比率（APC-S

5、R）表示：APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR>2.2，<2.0診斷為APC抵抗，F(xiàn)V Leiden雜合子時1.5-1.8，純合子時<1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通過基因分析確定。,VTE患者病因發(fā)生率,獲得性AT-III, PC或PS缺乏,肝病DIC新生兒期抗凝治療左旋門冬酰氨酶治療,血栓形成部

6、位,VTE的自然特點,VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE通常起始于腓腸（小腿）DVT。有DVT癥狀時，約80%已累及腘窩或更近端靜脈。近端DVT常進一步引起PE；70%有癥狀PE患者有DVT，但常無DVT癥狀。癥狀性DVT和PE常有較大的栓子存在。,DVT的臨床表現(xiàn),沿深靜脈分布區(qū)的局部壓痛；下肢腫脹，有可凹性水腫；患側(cè)肢圍較健側(cè) ? 3 cm（從脛骨結(jié)節(jié)下10 cm測量）；表淺靜脈擴張。特殊部位DVT

7、的表現(xiàn)：少見，腋-鎖骨下靜脈、腎靜脈、肝靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈等部位。,初發(fā)DVT的診斷,靜脈造影：腔內(nèi)充盈缺損；有創(chuàng)檢查。靜脈超聲：股、腘和腓腸靜脈分叉部位，近端靜脈壓閉試驗陽性。無創(chuàng)檢查，對于近端和遠端DVT的敏感性分別為95%和73%，總的特異性96%。,初發(fā)DVT的排除,血D-dimer：正常。敏感性99%、特異性45%，陰性預(yù)測值98.4%。靜脈造影：所有深靜脈無充盈缺損。靜脈超聲：無異常。靜脈阻抗體積描計法：在大腿

8、部位袖帶加壓并排氣減壓后靜脈回流無異常。無創(chuàng)檢查，特異性低，陰性預(yù)測值97%。,復(fù)發(fā)DVT的診斷,靜脈造影：腔內(nèi)充盈缺損。靜脈超聲：新發(fā)生的股/腘靜脈段壓閉試驗陽性或靜脈直徑較前增加4.0 mm以上。聲阻抗體積測定：由正常轉(zhuǎn)為異常；初次診斷DVT后1年仍異常。,PE的臨床表現(xiàn),中低度發(fā)熱；呼吸困難或紫紺；胸痛、咯血，嚴重者有暈厥；心悸，HR > 90次/分；嚴重時右心衰竭胸膜摩擦音；血氧飽和度 < 92%。E

9、CG：電軸右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。,肺栓塞的診斷,肺血管造影：腔內(nèi)充盈缺損。螺旋CT：段以上肺動脈腔內(nèi)充盈缺損。特異性72%、敏感性95%?？商娲瓮?灌注掃描檢查。肺通氣-灌注掃描：正常灌注掃描可除外多數(shù)PE；灌注缺損無特異性，僅1/3有灌注缺損者為PE患者。,除外PE,肺血管造影：正常。肺灌注掃描：正常。D-dimer：敏感性98%、特異性44%，陰性預(yù)測值99%。螺旋CT和MRI

10、：正常。二者優(yōu)越性在于發(fā)現(xiàn)其它肺內(nèi)病變。,VTE患者治療方法的選擇,VTE初始抗凝治療,肝素靜脈、足量應(yīng)用。首劑75 U/kg靜推，繼之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后測aPTT并調(diào)整給藥速度。肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，達0.3 - 0.7抗FXa U/ml ，aPTT較正常對照延長1.5 - 2.5倍。用藥至少5天（5 - 10天），口服華法令I(lǐng)NR達到治療水平連續(xù)2天以上。,VTE初始抗凝治療

11、,LMWH：分子量?。ㄆ骄?000左右），半壽命較長（6 - 8 h）。皮下注射易吸收，使用方便。保留抗FXa特性，但不延長aPTT、勿需監(jiān)測aPTT。出血并發(fā)癥較少，較安全。HIT（肝素誘發(fā)的血小板減少）和骨質(zhì)疏松亦少見。,VTE初始抗凝治療,LMWH依照體重大小，每日1 - 2次皮下注射給藥。治療濃度為抗FXa 0.5 - 2U/ml。LMWH至少使用5天。療效與肝素相當。,VTE的長期治療,抗凝治療的期限：伴外科

12、手術(shù)或其它疾病發(fā)生的癥狀性腓腸靜脈DVT需抗凝治療6周 - 3個月、近端DVT則需治療3個月。復(fù)發(fā)性VTE或有持續(xù)存在的危險因素患者，需抗凝治療至少6個月。純合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗體等易栓癥，抗凝至少12個月。,VTE的長期治療,口服抗凝藥物 - 華法令停用肝素前3 - 4天開始給藥；監(jiān)測PT，維持INR在 2 - 3。對于APS患者INR 3 - 4。皮下注射肝素，6250 U、2次/

13、日。皮下注射LMWH，1 - 2次/日。,INR（國際正常化比值）,INR=PTRISIPTR（凝血酶原時間比值）=患者PT/對照PT，正常對照1.00?0.05。ISI為國際敏感度指數(shù)。ISI愈低，INR愈準確。,妊娠婦女VTE的治療,普通肝素和LMWH均不透過胎盤，均可用于妊娠婦女。雙香豆素類則能穿過胎盤，引起胎兒畸形、CNS異常、胎兒出血危險性，應(yīng)禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治療劑量靜脈輸注5-10天

14、，繼之2次/日皮下注射，監(jiān)測aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎兒出生后，靜脈肝素與華法令同時使用，當INR達治療范圍時停用肝素，繼續(xù)使用華法令4 - 6周或用至抗凝治療至少3個月。華法令不會通過乳腺到乳汁中，對于母乳喂養(yǎng)的新生兒較安全。,溶栓治療,溶栓治療一般在急性期（3天-2周內(nèi)發(fā)生）使用。溶栓適應(yīng)癥：巨大PE伴有昏厥、低血壓、嚴重低氧血癥或有右心衰竭證據(jù)時；次巨大PE由于潛在的心臟或肺病引起臨床危象時。溶栓治療的目的是快速

15、溶解PE，改善肺灌注、逆轉(zhuǎn)右心功能不全。tPA用法：100mg iv drip，2h完成（首劑10mg靜推 - 50 mg iv drip×1st小時 - 40 mg iv drip×1 h）UK用法：100 - 240萬U iv泵入 / 24小時，以24h為宜，不超過72小時。,Factors synthesized by the liver.,Procoagulant proteins：Vitamin K-

16、dependent: II, VII, IX, XFactors V, VIII, XI, fibrinogenAnticoagulant proteinsAntithrombin, protein C, protein SFibrinolytic proteinsPlasminogen, plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), alpha 2-antiplasminMiscel