胰腺囊性疾病外科診治

1、胰腺囊性疾病的診治策略,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院肝膽胰外科匯報(bào)者：孫吉春 主治醫(yī)師指導(dǎo)老師：余梟 主任醫(yī)師,內(nèi)容,胰腺囊性疾病的簡介,1,胰腺囊性疾病的簡介,定義：胰腺囊性疾病(pancreatic cystic lesions, PCLs)是指由胰腺上皮和/或間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變，主要包括胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neo-plasms, PCNs)和胰腺假性囊腫(pan

2、creatic pseudo-cysts, PPs)。,胰腺囊性疾病的分類,2,胰腺囊性疾病的分類,PCLs一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為PPs，而腫瘤性即PCNs。后者以胰管或腺泡上皮細(xì)胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。,上皮源性腫瘤,非上皮源性非腫瘤性疾病,非上皮源性腫瘤,上皮源性腫瘤,漿液性囊腺瘤黏液性囊性腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤實(shí)性假乳頭狀腫瘤VHL綜合征相關(guān)的漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌囊性神經(jīng)內(nèi)分

3、泌腫瘤（G1、G2）腺細(xì)胞囊腺癌囊性腺細(xì)胞癌副脾上皮樣囊腫囊性錯(cuò)構(gòu)瘤囊性畸胎瘤（上皮樣囊腫）囊性導(dǎo)管腺癌囊性胰母細(xì)胞瘤囊性轉(zhuǎn)移性上皮性腫瘤,胰腺炎相關(guān)的假性囊腫寄生蟲性囊腫,良/惡性非上皮腫瘤,良性非上皮腫瘤淋巴上皮囊腫黏液性非腫瘤性腫瘤腸源性囊腫壺腹旁十二指腸壁囊腫潴留性囊腫子宮內(nèi)膜異位性囊腫先天性囊腫,摘自胰腺囊性疾病診治指南(2015版),胰腺囊性疾病的診斷,3,胰腺囊性疾病的診斷,影像學(xué)診斷：腹部

4、B超，螺旋CT，MRCP。內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡超聲，ERCP，胰管鏡檢查，胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲，光學(xué)相干斷層成像，激光共聚焦纖維內(nèi)鏡。囊液分析：生化，腫瘤標(biāo)志物，細(xì)胞學(xué)。,臨床表現(xiàn)：上腹疼痛不適或腹部腫物，少數(shù)可有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎。IPMN可反復(fù)發(fā)作胰腺炎，病程長者可表現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內(nèi)外分泌功能不全的癥狀。,胰腺囊性疾病的診斷,常見胰腺囊性腫瘤特征,選摘改編自Blumgart's Surgery of

5、 the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, ed. pp.901-11.,,腫瘤呈分葉狀囊性腫塊，內(nèi)有薄層分隔，各葉大小不一,漿液性囊腺瘤,,,新鮮標(biāo)本,固定標(biāo)本,B超：囊性病變，囊內(nèi)分隔有微血管增強(qiáng)CT：腫塊呈囊性低密度影,,漿液性囊腺瘤,,,腹部B超,增強(qiáng)CT,囊壁不規(guī)則、內(nèi)充滿粘稠的黏蛋白樣物質(zhì)，有時(shí)可見囊內(nèi)分隔和附壁結(jié)節(jié),,黏液性囊腺瘤,,,新鮮標(biāo)本,固定標(biāo)本,B超：囊性腫塊，壁厚、囊內(nèi)

6、有分隔（箭頭）及低回聲沉積物（D）增強(qiáng)CT：厚壁囊性腫塊（星號(hào)），內(nèi)見層狀鈣化（箭頭）,,黏液性囊腺瘤,,,腹部B超,增強(qiáng)CT,MD-IPMN：主胰管彌漫性擴(kuò)張（MRCP）；BD-IPMN：側(cè)支胰管囊狀擴(kuò)張，與主胰管相通（MRCP）,,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,,,主胰管型IPMN的MRCP,分支胰管型IPMN的MRCP,MD-IPMN，主胰管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)可見腫塊（EUS），主胰管內(nèi)可見腫塊（CT）,,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,,,主

7、胰管型EUS,主胰管型增強(qiáng)CT,增強(qiáng)CT有利于和胰腺膿腫、胰腺囊性腫瘤的鑒別,胰腺假性囊腫,,增強(qiáng)CT,胰腺囊性疾病的治療,4,胰腺囊性疾病的治療,,直徑>6cm,胰腺囊性腫瘤,胰腺囊性疾病,漿液性囊腺瘤,胰腺假性囊腫,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤,黏液性囊性腫瘤,手術(shù)治療,直徑<6cm,存在高危因素a,無高危因素a,12個(gè)月隨訪一次,腫瘤增大,手術(shù)治療,分支胰管型,主胰管型或混合型,手術(shù)治療,存在高危因素b,無高危因素b,6個(gè)月

8、隨訪一次,出現(xiàn)高危,高危因素a：1.出現(xiàn)癥狀（腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；2.腫瘤位于胰頭部；3.無法完全排除惡性；4.出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，入腫瘤侵犯周圍組織。高危因素b：1.腫瘤直徑>3cm；2.有壁結(jié)節(jié)；3.主胰管擴(kuò)張>10mm；4.細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；5.出現(xiàn)癥狀；6.腫瘤生長≥2mm/年；7.CA19-9過高,內(nèi)鏡治療,具有以下指征c外科手術(shù),指征c：1.假性囊腫分隔，具有多個(gè)小腔；2.多發(fā)性胰腺假性囊腫；

9、3.假性囊腫內(nèi)存在明顯壞死組織（死骨樣壞死）；4.假性囊腫合并肝外膽管狹窄；5.胰腺假性囊腫位于胰尾者；6.胰腺囊性腫瘤不能排除者，即胰腺真性囊腫；7.血管造影提示囊腫內(nèi)胰酶腐蝕大血管可能；,胰腺假性囊腫的手術(shù)治療,1.胃前壁切口,2. 胃內(nèi)探查,3.經(jīng)胃后壁切開囊,5.縫合胃前壁,4.鎖邊縫合吻合口,胰腺囊腫胃吻合術(shù)：位于胃上方、胃后方和與胃壁相貼近的囊腫，宜采取此種術(shù)式。,1.胃前壁切口,胰腺假性囊腫的手術(shù)治療,探查膽總管

10、，切開十二指腸后壁與囊腫壁；鎖邊縫合吻合口，引流膽總管,胰腺囊腫空腸Y形吻合術(shù),胰腺囊腫空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),胰腺囊腫十二指腸吻合術(shù)：位于胰頭部或囊壁與十二指腸腸壁相貼近的囊腫，宜采取此種術(shù)式。胰腺囊腫空腸吻合術(shù)：位于網(wǎng)膜腔的大而膨脹性，以及位于胰頭部但又不與十二指腸壁接近的囊腫，宜采取此種術(shù)式。,消化內(nèi)科王曉艷教授團(tuán)隊(duì)手術(shù)中確認(rèn)支架位置良好,EUS下經(jīng)胃胰腺假性囊腫支架置入引流,胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡下治療,術(shù)后兩天復(fù)查腹部立位平片：支架

11、位置良好；術(shù)后一周復(fù)查：支架完全打開，引流通暢。,,胰腺假性囊腫,,,術(shù)后兩天,術(shù)后一周,,胰腺囊性疾病的治療（手術(shù)方式）,,,標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù),胰頭部腫塊：可行胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、Beger手術(shù)或鉤突腫物局部切除術(shù)。必要時(shí)清掃胰周淋巴結(jié)。,保留幽門的胰十二指腸切除術(shù),Beger手術(shù),H.G. Beger,W. Kausch,A.O. Whipple,胰腺囊性疾病的治療（手術(shù)方式）,胰體尾部腫瘤：可行遠(yuǎn)端

12、胰腺切除術(shù)。胰體中段腫瘤：推薦行胰腺中段部分切除術(shù)。胰腺邊緣性腫瘤：可行單純腫瘤剜除術(shù)。胰腺多灶性腫瘤：多病灶性IPMN或MCN 常見，可行全胰切除術(shù)。,胰腺囊性疾病的治療（術(shù)后隨訪）,SCN患者，無需隨訪。MCN患者，非侵襲性MCN患者可不必長期隨訪。病理提示侵襲性MCN隨訪遵照胰腺導(dǎo)管腺癌隨訪要求。非浸潤性IPMN患者，每年兩次病史及體查、CT或MRI(MRCP)隨訪。如出現(xiàn)癥狀、體征、影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果，則縮短隨訪時(shí)

13、間。浸潤性IPMN患者，遵照胰腺導(dǎo)管腺癌隨訪要求。,胰腺囊性疾病的MDT和ERAS,5,開展胰腺疾病的MDT,MDT stands for MultiDisciplinary Treatment多學(xué)科協(xié)作診治（multidisciplinary treatment, MDT）已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要醫(yī)學(xué)模式，其目的是使傳統(tǒng)的個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平

14、并進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展。,開展胰腺疾病多學(xué)科協(xié)作診治(MDT)病例討論,開展胰腺疾病多學(xué)科協(xié)作診治(MDT)病例討論,開展胰腺疾病的ERAS,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery定義：術(shù)后快速康復(fù)指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀

15、況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,ERAS在胰腺疾病圍術(shù)期的應(yīng)用,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,開展胰腺疾病的ERAS,1.術(shù)前：膽道引流>250umol/l術(shù)中：不放置T管、胰管外引流術(shù)后：術(shù)后1-2

16、天拔除胃管，術(shù)后2天左右開始進(jìn)流質(zhì),胰腺囊性疾病的手術(shù)匯報(bào),6,胰腺囊性疾病的手術(shù)病例,患者，男，61歲，因“反復(fù)上腹部疼痛2月余”就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示胰頭腫塊，于2015年4月8日轉(zhuǎn)入我院。 體查：腹部稍隆起，劍突下壓痛明顯，無明顯反跳痛，未捫及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音可。 檢驗(yàn)：白細(xì)胞13.29*10^9/L，中性粒細(xì)胞比值89.6%，ALT61U/L，AST53U/L，腫瘤標(biāo)志物正常。

17、 初步診斷：腹痛查因： 胰腺炎?胰腺腫瘤？膽囊炎？,主胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)隱約見一直經(jīng)約1.1cm強(qiáng)化結(jié)節(jié)。,,,,增強(qiáng)CT,增強(qiáng)CT,胰腺囊性疾病的手術(shù)病例,主胰管擴(kuò)張明顯，最寬處約0.95cm,,,,MRI,MRCP,胰腺囊性疾病的手術(shù)病例,胰頭部胰管不寬，胰頸胰管增寬，約6mm，內(nèi)清晰，胰體胰管明顯增寬，約9.8mm，內(nèi)見絮狀稍高回聲，部分呈圓形高回聲改變。,,,,EUS,EUS,胰腺囊性疾病的手術(shù)病例,胰腺囊性疾病的手術(shù)病例