腦缺血性疾病的外科治療

1、發(fā)病情況,腦血管病：200萬人 /年造成人類死亡的三大疾病之首缺血性腦血管?。?5%～85%,分 類,暫時(shí)性腦缺血短暫腦缺血發(fā)作（TIA）可逆性缺血神經(jīng)障礙（RIND）,,永久性腦缺血腦梗死 穩(wěn)定型、進(jìn)展型分水嶺型腦梗死腔隙性腦梗死,病 因,血液成分和血液流變學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常動(dòng)脈管壁病變,臨床表現(xiàn),頸動(dòng)脈系統(tǒng)反復(fù)腦缺血發(fā)作偏側(cè)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙單眼黑朦、視力減退、失明偏盲語言功能障礙,臨床表

2、現(xiàn),椎基動(dòng)脈系統(tǒng)眩暈、同向偏盲面癱、耳鳴、吞咽困難共濟(jì)失調(diào)意識(shí)障礙,診 斷,臨床表現(xiàn)特殊檢查CT：腦梗死24小時(shí)后MRI：DWI－發(fā)病2小時(shí)即發(fā)現(xiàn)缺血灶CTA，MRA，DSAB超，TCD局部腦血流測(cè)定：SPECT，PET MRI（PWI），Xe－CT,腦缺血的預(yù)防急性腦梗塞的治療,,腦缺血的預(yù)防,內(nèi)科預(yù)防血液成分和血液流變學(xué)異常血

3、流動(dòng)力學(xué)異常,常規(guī)藥物預(yù)防,抗高血壓治療抗高血脂治療舒降之抗糖尿病治療抗血小板聚集藥物玻立維、腸溶阿斯匹林,腦缺血的預(yù)防,外科方法 動(dòng)脈管壁病變頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、大腦中動(dòng)脈血栓摘除、顱內(nèi)血管重建術(shù),經(jīng)皮血管擴(kuò)張成形術(shù)（PTA） 血管內(nèi)支架成形術(shù),頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）,,頸動(dòng)脈狹窄程度分類,輕度：<30% 中度：30%～69% 重度：70%～99%,治療原理,消除或減輕頸動(dòng)脈重度狹窄，恢復(fù)

4、頸動(dòng)脈的血流，改善腦供血切除血栓性內(nèi)膜，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞,適應(yīng)癥,癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%。頸動(dòng)脈狹窄<70%，但TIA表現(xiàn)為短暫單眼盲(黑朦)發(fā)作、輕型完全性腦卒中、或輕型進(jìn)行性腦卒中內(nèi)科治療無效。CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT或MRI腦梗死灶等情況決定手術(shù)與否。椎基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA，且椎動(dòng)脈3、4段狹窄嚴(yán)重，

5、由頸動(dòng)脈系統(tǒng)側(cè)支供血者，此頸動(dòng)脈狹窄可手術(shù)。,禁忌癥,有嚴(yán)重冠心病或其他器質(zhì)性病變者。中-重型完全性腦卒中。頸動(dòng)脈狹窄范圍超過下頜角，達(dá)顱底。頸動(dòng)脈完全阻塞，血管造影顯示沒有側(cè)支逆流到達(dá)巖骨段ICA。,手術(shù)注意點(diǎn),全麻或局麻，術(shù)中TCD檢測(cè)MCA流速頸總動(dòng)脈阻斷后，MCA流速低于阻斷前的40%，需用轉(zhuǎn)流管B超檢查頸動(dòng)脈縫合后的血管內(nèi)腔情況如有狹窄或內(nèi)膜漂浮，重新修理,并發(fā)癥,低血壓，心率慢頸部神經(jīng)損傷頸動(dòng)脈血栓形成頸部

6、血腫腦出血,Contents,支架,狹窄,頸動(dòng)脈,寬頸、梭形、假性及夾層動(dòng)脈瘤,椎基底動(dòng)脈,顱 外,顱 內(nèi),,,,,,,頸動(dòng)脈狹窄支架成型術(shù)（CAS）,,治療目的,修復(fù)血管壁，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落造成腦栓塞消除或減輕頸動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)頸動(dòng)脈的血流，改善腦供血,適應(yīng)證 1,癥狀性狹窄超過60%，或無癥狀但狹窄嚴(yán)重者（超過75%）病變側(cè)腦血流檢查明顯低于健側(cè)者,適應(yīng)證 2,不適合行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者 1）高位

7、頸動(dòng)脈狹窄 2）外傷性或醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄伴有頸 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 3）頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良 4）腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄病人 5）一般情況差不能耐受手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄者,禁忌證,嚴(yán)重心、肺功能衰竭者頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者,術(shù)前評(píng)估,是否有狹窄？狹窄的程度性狀狹窄是否與癥狀相關(guān)或?qū)е挛ｋU(xiǎn)？手術(shù)適應(yīng)征及禁忌癥？,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前3-5天服用抗血小板藥物，常規(guī)劑量是阿司匹林10

8、0mg或300mg+氯吡格雷75mg備好溶栓所需藥品及器械備阿托品、腎上腺素、多巴胺及除顫器,六、術(shù)前準(zhǔn)備：,1、術(shù)前3-5天服用抗血小板藥物，常規(guī)劑量是阿司匹林100mg或300mg+氯吡格雷75mg。2、術(shù)前心率低于50次/分或有房室傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)該請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮術(shù)中置入臨時(shí)起搏器，術(shù)后72小時(shí)仍然需要臨時(shí)起搏器維持者，可以置入永久起搏器。3、頸動(dòng)脈支架術(shù)一般局麻就可以完成，術(shù)中可以隨時(shí)觀察患者的神志狀況以及有無神經(jīng)

9、功能障礙，但是以下幾種情況可以考慮全麻：1、對(duì)手術(shù)高度緊張或焦慮者2、雙側(cè)頸動(dòng)脈高度狹窄或一側(cè)閉塞另外一側(cè)高度狹窄3、側(cè)支循環(huán)較差，需要使用近端保護(hù)裝置者。,圍手術(shù)期觀察和處理：,1、術(shù)后需要控制性降壓患者，收縮壓控制于90-120mmHg左右，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)過度灌注現(xiàn)象或極高危的患者，應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜，嚴(yán)格血壓控制。如果同時(shí)存在其他沒有治療的顱內(nèi)外狹窄病變或合并冠脈病變，注意血壓控制不能過低。2、術(shù)后6小時(shí)要密切注意觀察患者的臨床表現(xiàn)，如

10、果出現(xiàn)頭痛、惡心或癲癇等癥狀，立即復(fù)查CT，排除是否顱內(nèi)過度灌注，如果出現(xiàn)過度灌注，要立即給予對(duì)癥處理。3、術(shù)后持續(xù)低血壓者（收縮壓90mmHg以下），可以適當(dāng)使用多巴胺泵入。心率持續(xù)在50次以下者，間斷給予阿托品0.5mg，囑患者多飲水、交談等，如果24小時(shí)內(nèi)心率在40次/分左右，患者有明顯的癥狀，可以給予臨時(shí)起搏器輔助。4、術(shù)后維持術(shù)前抗血小板藥物（阿司匹林100mg或300mg+氯吡格雷75mg）3個(gè)月，然后減量為阿司匹林10

11、0mg或氯吡格雷75mg長期服用。,CAS優(yōu)勢(shì),微創(chuàng)局麻、監(jiān)測(cè)操作不復(fù)雜適合手術(shù)高危病人適合無法手術(shù)的病人C2以上, 顱內(nèi), 椎動(dòng)脈適合夾層,,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄支架,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄支架,椎動(dòng)脈狹窄,,,,,,,,,椎動(dòng)脈狹窄,ostial,cervical,intracranial,75% 起始部10% 顱內(nèi) 5% 頸部,右側(cè)椎動(dòng)脈起始處狹窄,左鎖骨下動(dòng)脈閉塞再通支架置入術(shù),,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始、椎動(dòng)脈起始

12、處、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架,顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,發(fā)生卒中前少有TIA癥狀中風(fēng)比率高于顱外狹窄 (8-10%)常見于黑人及女性，中國人?狹窄程度難以估計(jì),常見顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄位置,虹吸段ICAMCA主干基底動(dòng)脈中段椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段椎基底動(dòng)脈會(huì)合部,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù),,基底動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù),,腦缺血的預(yù)防和治療急性腦梗塞的治療,,腦梗塞的治療,內(nèi)科治療 靜脈溶栓、抗凝治療防止進(jìn)一步血栓形成、降纖治療 保守療

13、法：血壓、血糖的處理；神經(jīng)保護(hù)劑,腦梗塞的治療,外科治療動(dòng)脈內(nèi)溶栓、碎栓去骨瓣減壓術(shù),動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),,治療目的,使閉塞的腦動(dòng)脈迅速再通，恢復(fù)其供應(yīng)的腦血流，減輕缺血造成的腦功能損害，提高存活者的生存質(zhì)量,,經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療延長了開始接受溶栓治療時(shí)間EMS研究結(jié)果顯示動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療使接受溶栓治療的時(shí)間延長 1.9hZeumer等報(bào)道，從溶栓到再通的時(shí)間是1.5h-2.0hEzura和Kagawa報(bào)道平均時(shí)間是2.8hBar

14、well等報(bào)道平均時(shí)間為2h,,與安慰劑組比較，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療提高了再通率，但完全再通率很低臨床結(jié)果令人鼓舞，但是否優(yōu)于靜脈溶栓治療，但仍不清楚動(dòng)脈內(nèi)溶栓沒有明顯增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，但是影響開始溶栓治療時(shí)間仍然是主要問題,適應(yīng)證 1,年齡＜75歲 （？）CT已排除腦出血，也未見與癥狀一致的明顯腦梗死灶腦血管造影顯示的血管閉塞區(qū)域與臨床癥狀相符合,適應(yīng)證 2,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) MCA：發(fā)病4～6小時(shí)內(nèi) 累及豆紋動(dòng)脈者，嚴(yán)格限制

15、在3小時(shí)內(nèi) ICA末端：若無側(cè)支循環(huán)，最好在3小時(shí)內(nèi)基底動(dòng)脈血栓形成 發(fā)病時(shí)間較長（48～72小時(shí)），排除深度昏迷，也可嘗試,禁忌證 1,心、肺、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重衰竭者血壓很高（收縮壓>200mmHg或舒張壓>120mmHg）,禁忌證 2,有活動(dòng)性內(nèi)出血者有凝血功能障礙者近2月內(nèi)有較大手術(shù)史、外傷史、顱內(nèi)出血史近日行動(dòng)脈或靜脈穿刺術(shù),禁忌證 3,明顯腦水腫或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜

16、脈畸形、腫瘤或SAH表現(xiàn)近6個(gè)月有大面積腦梗塞史,動(dòng)脈內(nèi)溶栓方法,將微導(dǎo)管送到栓塞部位，緩慢持續(xù)注射溶栓劑給藥時(shí)間為30分鐘～2小時(shí)反復(fù)造影復(fù)查，一旦血管已再通，即可停止,常用溶栓劑,尿激酶 urokinase： 常用，過敏反應(yīng)少，2小時(shí)內(nèi)血管再通。常用劑量50～100萬單位組織型纖維蛋白溶解酶原激活物 tPA 溶栓效能高，用量少，血管再通時(shí)間短，出血并發(fā)癥少。常用劑量20～100mg鏈激酶 streptokina

17、se 易發(fā)生過敏反應(yīng)，較少使用,,溶栓后發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈狹窄，可同時(shí)行支架成形術(shù)溶栓效果不佳時(shí)，可采用機(jī)械方法碎栓,術(shù)后處理,立即行頭顱CT，排除腦出血、了解腦水腫情況維持肝素化 1～2天 服用抗血小板聚集藥物,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞溶栓治療：,,,,術(shù)后造影：,頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞,右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2急性閉塞,,大面積大腦梗死減壓術(shù),經(jīng)積極內(nèi)科治療無效，處于腦疝 早期或前期 CT見大面積腦梗死和水腫，中線 結(jié)構(gòu)側(cè)移≧