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文檔簡介
1、解讀,2015 年美國胃腸病學會無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南,概述,1,指南解讀,2,3,目錄,診治方案,4,以往對比,定義,胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions,PCLs)是指由胰腺上皮和(或)間質組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變。包括胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts,PPs)和胰腺囊性腫瘤(pancreaticcystic neoplasms,PCN
2、s)。,近年來,隨著現代醫(yī)學影像學的不斷發(fā)展與進步,胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions,PCLs)的檢出率逐年增高。據統計,在因非特異性指征而行腹部MRI 檢查的病人中,意外發(fā)現PCLs 者約占15%。其大多為胰腺假性囊腫,少數為一系列起源不同、生物學行為各異的胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCNs)及更為罕見的非腫瘤性PCLs(如寄生蟲性囊腫、先天性囊腫等)。,引言
3、,2015 年4 月,基于已完成的大規(guī)模循證性系統回顧與分析,美國胃腸病學會(American Gastroenterological Association,AGA)發(fā)布了針對無癥狀性PCNs 診治指南(簡稱AGA 指南)及相應的臨床診治方案,旨在準確地鑒別病變性質和合理、適時地進行監(jiān)測及干預。,引言,術前監(jiān)測,現已證實,大部分PCNs 為良性病變,且罕有惡變;對于有明顯癥狀、確診及可疑惡性的PCNs,手術切除仍是最主要的治療手段。因
4、此,對于意外發(fā)現的無癥狀性PCNs,合理設定術前監(jiān)測間期及準確把握手術指征尤為重要。,建議1 在所有胰腺囊腫監(jiān)測項目開展之前,患者應當充分理解方案的風險與獲益。,術前監(jiān)測,在該指南中尤其強調的是隨訪監(jiān)測可能不適合部分患者或不是患者所期待的,少數患者還得容忍風險。當向患者解釋囊腫可能發(fā)生惡變的概率時,他們很可能不選擇隨訪監(jiān)測。當然,對那些本來生存期有限的患者進行監(jiān)測不可能獲益,還有因高齡或嚴重疾病無手術指征的患者隨訪監(jiān)測也是不合適的。,建
5、議1 在所有胰腺囊腫監(jiān)測項目開展之前,患者應當充分理解方案的風險與獲益。,術前監(jiān)測,MRI是監(jiān)測PCNs 的首選方式。MRI 檢查時須明確以下與PCNs 惡變相關的危險因素:囊腫直徑≥3 cm、囊內存在實性成分及伴有胰管擴張,其中最具鑒別診斷價值的是囊內是否存在實性成分。,建議2 胰腺囊腫直徑<3cm且為非實質性的或胰管無擴張者,1年內行MRI監(jiān)測,若囊腫大小或形態(tài)無改變,以后每2年隨訪監(jiān)測1次,共隨訪監(jiān)測5年(條件性推薦,證據
6、等級極低)。,術前監(jiān)測,AGA 指南中對于不伴有MRI 危險因素的無癥狀性PCNs 給出了相對于其他共識性指南較為寬松的監(jiān)測建議,其原因除了考慮此類病人幾乎不會發(fā)生惡變外,還有節(jié)約醫(yī)療資源、降低監(jiān)測病人基數、減少病人醫(yī)療費用及身心創(chuàng)傷等因素。,建議2 胰腺囊腫直徑<3cm且為非實質性的或胰管無擴張者,1年內行MRI監(jiān)測,若囊腫大小或形態(tài)無改變,以后每2年隨訪監(jiān)測1次,共隨訪監(jiān)測5年(條件性推薦,證據等級極低)。,術前監(jiān)測,與囊腫惡
7、變的風險增加有關。囊內存在實性成分者惡性幾率是囊內無實性成分者的8 倍。EUS-FNA 除了可近距離顯示PCNs 囊壁的局部解剖層次及細節(jié)外,還可實現對囊壁、囊液的取材以及腫瘤標記物、淀粉酶和其他分子生物學指標(CEA、CA19-9、k-ras 基因突變等)的檢測,這些優(yōu)點均有助于鑒別病變性質。,建議3 對于胰腺囊腫存在至少2個高危征象者,如直徑≥3cm主胰管擴張或呈實質性改變,應行EUS-FNA檢查(條件性推薦,證據等級極低)。,
8、術前監(jiān)測,EUS-FNA 判斷PCNs 惡變的準確率為40%~93%。普遍認同EUS-FNA 不能作為單獨手段用于PCNs 診治方案的制定。,建議4 經EUS-FNA檢查無陽性結果的患者,應在1年后行MRI監(jiān)測,隨后每年進行監(jiān)測,確保無惡性傾向的變化(條件性推薦,證據等級極低)。,術前監(jiān)測,確保無惡變被遺漏。,建議5 當囊腫性質出現明顯的變化,包括囊腫出現實質性成分、胰管進行性擴大和(或)囊腫直徑≥3cm,是行EUS-FNA檢查的指征
9、(條件性推薦,證據等級極低)。,術前監(jiān)測終止的指征,文獻綜述提示胰腺囊腫惡性轉變的風險大約每年0.24%。在隨訪5年期間無明顯變化的囊腫發(fā)生癌的風險應該更低。,建議6 囊腫監(jiān)測5年后若無臨床意義的特征性改變,或患者不再具有外科手術指征,可以停止對胰腺囊腫的隨訪監(jiān)測(條件性推薦,證據等級極低)。,手術指征與時機,EUS-FNA 陽性細胞學檢查結果對于診斷惡性PCNs 的特異度可達85%,在此基礎上若存在至少2 項MRI 危險因素則大大增
10、加了惡性PCNs 的風險。與此同時,即便無EUS-FNA 陽性細胞學檢查結果或其他危險因素,指南仍建議對囊內存在實性成分和伴有胰管擴張的任一大小的PCNs 考慮手術治療。,建議7 當患者的囊腫呈實質性變且胰管擴張和(或)EUS和FNA檢查為實質性特征時,應當行手術治療以降低由于癌變引起的死亡風險(條件性推薦,證據等級極低)。,手術指征與時機,據Wasif 等研究顯示,胰腺手術的總體手術死亡率為6.6%;而Scheiman 等則報道,該
11、指標在高水平胰腺治療中心僅為2%。確保治療的安全性及有效性。,建議8 若胰腺囊腫患者考慮手術治療,應轉入具有資質的胰腺外科醫(yī)療中心(強烈推薦,證據等級極低)。,術后隨訪,確保盡早發(fā)現復發(fā)灶并給予及時干預。據報道,惡性PCNs 病人術后5 年總體存活率約為28%,略優(yōu)于胰腺癌的預后,但仍不容樂觀。普遍認同的“區(qū)域性缺陷”概念:即使病變已被完整切除,術后繼續(xù)暴露于危險因素(如吸煙、飲酒等)和病人自身的成瘤基因背景均可能導致殘余胰腺復發(fā)
12、PCNs。,建議9 對于存在侵襲性的惡性腫瘤或不典型增生的胰腺囊腫患者,行手術切除后,應每2年進行1次殘余胰腺的MRI隨訪監(jiān)測(條件性推薦,證據等級極低)。,術后隨訪,對于無惡性病變或重度不典型增生的無癥狀性PCNs,由于其術后5 年總體存活率可達80%~100%,且已不再具備常規(guī)監(jiān)測與隨訪的指征。該推薦意見適合那些不存在混合型導管內黏液性乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,I
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