蛋白尿與無癥狀性蛋白尿

1、蛋白尿與無癥狀性蛋白尿,蛋白尿定義,由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。,蛋白尿的形成,蛋白尿（Proteinuria）是慢性腎病的典型癥狀，蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球毛細(xì)

2、血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔 和電荷屏障——負(fù)電荷。,1、機(jī)械屏障——濾孔,腎小球濾過屏障從里向外由三層構(gòu)成：①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過窗孔；但可以阻止血細(xì)胞通過，起到血

3、細(xì)胞屏障的作用。②中層是非細(xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過的主要屏障。③外層是腎小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和裂隙隔膜共同構(gòu)成了腎小球濾過膜。

4、濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。,2、 電荷屏障——負(fù)電荷,濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5

5、nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過濾過膜。當(dāng)各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時，會導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉

6、鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。,鑒別,假性蛋白尿？顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項呈陽性反應(yīng)。 假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項中其中任何一項導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。假性蛋白尿見于以下情況：①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白

7、尿定性檢查均可呈陽性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性；②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別；③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別；④淋巴尿，

8、含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。,分型,1.腎小球性蛋白尿,這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球濾過膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類：

9、,（1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無相對分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。（2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細(xì)管壁有嚴(yán)重斷裂和損傷。尿蛋白以相對分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時存在為主，如IgM

10、、IgG和補(bǔ)體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險，常提示預(yù)后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。,2.腎小管性蛋白尿,它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β

11、2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。,3.混合性蛋白尿,腎臟病變同時或相繼累及腎小球和腎小管時而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。,4.溢出性蛋白尿,是指腎小球濾過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對分子質(zhì)量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管重吸收能力所形

12、成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。,5.組織性蛋白尿,這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進(jìn)入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。,病因,（一）腎性蛋白尿,1．腎小球性蛋白尿見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，Ig

13、A腎炎，隱匿性腎炎。繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動脈硬化等。代謝性疾患見于痛風(fēng)腎。,根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種：①選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，尿中無大分子量的蛋白（IgG,IgA,IgM，C3，C4）,半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。②非選擇性蛋白尿：說明腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重?fù)p傷斷裂，尿中有大分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，補(bǔ)體；中分子量的清

14、蛋白及小分子量蛋白質(zhì)，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等，及繼發(fā)性腎小球疾病，如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現(xiàn)非選擇性蛋白尿提示預(yù)后較差。劇烈運(yùn)動、長途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴(yán)寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。,2．腎小管性蛋白尿,最常見各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成

15、，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。,3．腎組織性蛋白尿,又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。,（二）非腎性蛋白尿,1．體液性蛋白尿又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。2．組織性蛋白尿如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。3．下尿路蛋白質(zhì)混入尿液引起蛋白尿見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細(xì)胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。,診斷,病史:水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物

16、使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。體格檢查注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。實驗室檢查尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。1．定性檢查最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)。2．尿蛋白定量檢

17、查3．尿蛋白特殊檢查尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。核素免疫分析法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。,鑒別診斷,1、急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。2、慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復(fù)發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。3、腎盂腎炎：全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實驗室檢查為膿

18、尿菌尿是其特點。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器 損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。5、多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進(jìn)展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。6、其他：劇烈運(yùn)動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥

19、物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應(yīng)的體格檢查，一般診斷不困難。,治療,蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴(yán)重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白

20、蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害較輕。非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球濾過膜)的損害比較嚴(yán)重。 治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎

21、功能情況。,無癥狀性蛋白尿,無癥狀性蛋白尿（Asymptomatic proteinuria）也稱作隱匿性腎炎,臨床上以血尿和輕度蛋白尿為主要表現(xiàn)而無癥狀體征,且腎功能正常。通常包括無癥狀性血尿、無癥狀性血尿和蛋白尿、無癥狀性蛋白尿3種情況。,無癥狀性蛋白尿的原因,無癥狀性蛋白尿多見于青年人，在劇烈活動、發(fā)燒、高溫、受冷、精神緊急等要素影響下，腎血管痙攣或充血，導(dǎo)致腎小球濾過膜通透性增加而使蛋白大量“漏網(wǎng)”。但在誘因消除后蛋白尿會自行消

22、失。,無癥狀性蛋白尿分類,無癥狀性蛋白尿,包括有一過性蛋白尿、運(yùn)動性蛋白尿、持續(xù)性非直立性蛋白尿四類。一過性蛋白尿是在攝取食物,尤其是在吃大量蛋白后于發(fā)熱、腦震蕩、冷水浴后出現(xiàn)的蛋白尿,原因除掉后,蛋白尿即消失。在小兒,尤其學(xué)齡期和中學(xué)年齡期發(fā)病率高。運(yùn)動性蛋白尿是在運(yùn)動后出現(xiàn)的一過性蛋白尿。持續(xù)性非直立性蛋白尿是最近數(shù)年來提出的無癥狀性持續(xù)性非直立性蛋白尿。這種持續(xù)性蛋白尿,有的稱無癥狀性。,無癥狀性蛋白尿分類常見的情形,腎小球

23、性蛋白尿：因各類緣由所致腎小球毛細(xì)血管壁損傷(似免疫毀壞)，使背荷減少或遺失，導(dǎo)致腎小球通透性增高。較多的血漿蛋白濾過后，高出了腎小管重吸取能力，導(dǎo)致蛋白尿。2.腎小管性蛋白尿：腎小管爆發(fā)病變或腎小管功用缺陷時，對蛋白重吸取減少或排泄蛋白增加，導(dǎo)致尿液蛋白增加。似腎小管酸中毒、鎮(zhèn)痛藥引起的腎病、抗生素的腎毒體現(xiàn)等。3.溢出性蛋白尿：尿液加熱到40℃時混濁，60℃時凝聚，達(dá)100℃時溶解。見于多爆發(fā)骨髓瘤、原發(fā)性質(zhì)變、大球蛋白血癥等。