胰腺癌診治指南課件

1、,鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院李學民,胰腺癌診治進展——解讀2014新版胰腺癌診治指南,,2008：WHO統(tǒng)計，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。 2013：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。 2012：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢。,胰腺癌發(fā)病狀況,胰腺癌發(fā)病狀況,一.概述,三.臨床表現(xiàn)及檢查技術,五.診療流程,胰腺癌,二.病理類型、分期,四.治療,提 綱,一.概述,,“

2、胰腺癌診治指南” ----規(guī)范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結(jié)。本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤 (胰腺癌),一.概述,NCCN指南推薦等級,,Category 1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category 2A ：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category 2B ：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達成共識推薦；Category 3 ：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。

3、,,除有特別標識外，本指南均為Category 2A 級別推薦。,一.概述,流行病學,,多發(fā)生在胰頭部好發(fā)于40歲以上男性比女性多見發(fā)病率明顯增高,一.概述,,發(fā)病隱匿、進展迅速；生物學特性：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移） 早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率≤3%， 手術切除率僅為15%（中位生存期15個月，術后5年生存率5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6個月， 5年生存率為1%～3%。,一.概述

4、,胰腺癌,,肥胖,吸煙,酗酒,其它,糖尿病,慢性胰腺炎,,,,,,危險因素,,胰腺癌具有遺傳易感性，約10%病人具有遺傳背景；患有遺傳性胰腺炎、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風險顯著增加。,危險因素,一.概述,三.臨床表現(xiàn)及檢查技術,五.診療流程,胰腺癌,二.病理類型、分期,四.治療,提 綱,1.起源于胰腺導管上皮的惡性腫瘤導管腺癌腺磷癌膠樣癌（粘液性非囊性癌）肝樣腺癌髓樣癌印戒細胞癌

5、未分化癌未分化癌伴破骨巨細胞樣反應,組織學類型,2.起源于非胰腺導管上皮的惡性腫瘤腺泡細胞癌腺泡細胞囊腺癌導管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴浸潤性癌混合性腺泡-導管癌混合性腺泡-神經(jīng)內(nèi)分泌癌粘液性囊性腫瘤伴浸潤性癌漿液性囊腺癌實性-假乳頭狀腫瘤其他類型,組織學類型,病理分期,,,TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第七版),一.概述,三.臨床表現(xiàn)及檢查技術,五.診療流程,胰腺癌,二.病理類型、分期,四.治療,提 綱,,上

6、腹部或腰背部疼痛 （常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛,臨床表現(xiàn),,梗阻性黃疸 （胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）,臨床表現(xiàn),,納差、乏力體重減輕晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì),臨床表現(xiàn),,食欲不振腹脹、消化不良腹瀉或便秘等,臨床表現(xiàn),,,,,,2. 膽囊腫大,1. 肝臟增大,4.腹水征陽性,3.上腹部腫塊,5. 其他,臨床表現(xiàn)：體征,組織病理學與 細胞學檢查,,血清生化學檢查,免疫

7、學檢查 (腫瘤相關抗原CEA、CA199等),腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等,檢查技術,血清 生化學檢查,早期無特異性血生化指標改變血清膽紅素和結(jié)合膽紅素升高堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高尿膽紅素陽性等,檢查技術,免疫學檢查,CA19-9 目前最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪；是判斷術后腫瘤復發(fā)、評估放化療效果的重要手段；診斷胰腺癌的敏感性為79% ～81%；特異性為82%

8、～90%其他腫瘤標記物：CEA、CA50、CA24-2等聯(lián)合檢測可提高診斷的敏感性及特異性。,檢查技術,檢查技術,檢查技術,,確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標準”影像診斷明確無需病理：對于影像學診斷明確、具有手術指征者，行切除術前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學診斷而延誤手術。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。,檢查技術:病理,組織病理學與 細胞學標本取材,手術,脫落

9、 細胞學檢查,穿刺活檢術,,直視下活檢獲取診斷可靠方法,,胰管細胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗等,,超聲或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達80%,,腹腔鏡探查不建議常規(guī)應用,檢查技術：病理,一.概述,三.臨床表現(xiàn)及檢查技術,五.診療流程,胰腺癌,二.病理類型、分期,四.治療,提 綱,多學科綜合診療模式（MDT）外科治療姑息治療術后輔助治療不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療,,治 療,內(nèi)科

10、外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等,多學科綜合治療模式MDT,治 療,在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷， 評估病灶的可切除性。,,可切除（resectable）可能切除（borderline resectable）不可切除（unresectable),治 療,可切除（resectable）,可能切除（borderline resectable）,,無遠處轉(zhuǎn)移。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)

11、正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。,,無遠處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180?。,治 療,不可切除（resectable）,,胰頭癌：①遠處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④

12、主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。,,胰體尾癌：①遠處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。,,手術切除范圍以外 存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 應視為不可切除,,,腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）,治 療,,術前通過膽道引流可緩解梗阻性黃疸；在改善病人肝功能、降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭議；

13、不建議術前常規(guī)行膽道引流。,內(nèi)鏡支架,PTCD,治 療,,根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術式做出相應界定，以利于學術交流和總結(jié)；胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。,治 療,,,,,,,標準的胰十二指腸切除術,胰腺癌 不同切除術式,標準的遠側(cè)胰腺切除術,標準的全胰腺切除術,擴大的胰十二指腸切除術,擴大的遠側(cè)胰腺切除術,擴大的全胰腺切除術,治 療,標準的胰十二指腸切除術,,,范

14、圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。,擴大的胰十二指腸切除術,,標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈切除；右腎上腺切除；右腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。,治

15、 療,標準的遠側(cè)胰腺切除術,,范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。,擴大的遠側(cè)胰腺切除術,,標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：任何范圍的胃切除；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；任何范圍的小腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除切除；部分下腔靜脈切除；左腎上腺切除；左腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。,治

16、療,標準的全胰腺切除術,,,范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃；可包括胃竇及幽門， Gerota筋膜，部分結(jié)腸系膜；不包括結(jié)腸切除。,擴大的全胰腺切除術,,標準切除范圍基礎上，包括下述任一器官切除：胃切除范圍超出胃竇或遠側(cè)1/2；部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除；第一段以上范圍的空腸切除；部分門靜脈、腸系膜上靜脈或腸系膜下靜脈切除；部分肝動脈、腹腔動脈干或腸系膜上動脈切除；部分下腔靜脈

17、切除；右或左腎上腺切除；腎及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。,治 療,,因標準術式亦包括其他臟器切除，不建議再應用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴大的胰腺切除術式，標本應整塊切除(en-bloc)通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術式的應用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持,治 療,胰周淋巴結(jié)分組(日本胰腺協(xié)會),治 療,,前瞻性研究表明：擴大的淋巴結(jié)清掃與標準手術相比，前者雖 未顯著增加病人圍

18、手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善 病人預后；因此，不建議常規(guī)進行擴大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。除臨床研究外，建議行標準的淋巴結(jié)清掃。,治 療,胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結(jié)清掃范圍,胰十二指腸切除術標準的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示),,完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè)180°做到骨骼化；上述(左側(cè)灰色)淋巴結(jié)與標本整塊切除；,,不建議常規(guī)清掃肝動脈后方(No.8p)及腹主動脈旁(

19、No.16b1)淋巴結(jié)；不建議清掃腹腔動脈干(No.9)、胃左動脈(No.7)及脾動脈周圍(No.11)淋巴結(jié)不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)(No.14d-c),,治 療,胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結(jié)清掃范圍,,在標準清掃范圍基礎上，清掃No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴結(jié)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，完成該

20、區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)蹄組織等的清掃。,治 療,胰體尾癌切除術標準的淋巴結(jié)清掃范圍,胰體尾癌切除術標準的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示),,,診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術,治 療,胰體尾癌切除術擴大的淋巴結(jié)清掃范圍,,在標準清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(jié)(No.16a2,16b1)。,治 療,,,建議

21、采用NCCN指南的定義標準判斷依據(jù)為術前胰腺CT或MRI，主要依據(jù)為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建,,,如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。,,提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術，不建議聯(lián)合動脈切除,治 療,淋巴結(jié)清掃數(shù)量,,陽性淋巴結(jié)/總淋巴結(jié)數(shù)比值與預后的相關性存在爭議，但送檢標本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準確的N分期，并指導后續(xù)輔助治療。,在上述標準的淋巴結(jié)清掃范圍下，應獲取1

22、5枚以上淋巴結(jié),新輔助治療后的病人，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚,,,治 療,,建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除的標準。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除； 如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。,由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關系，大多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。,如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除； 姑息性切除特指R2切

23、除。,R2切除不建議常規(guī)開展和應用,治 療,,,為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長生命時限。,目的,治 療,,約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸。對于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人， 首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸。合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人， 可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)。,膽道梗阻,金屬支架,塑料支架,,,

24、,對于開腹探查、術中診斷為不可切除的病人，可切除膽囊并行膽管空腸Roux-en-Y吻合；不建議行膽囊空腸吻合。,治 療,消化道梗阻,,腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預計生存期3 ～ 6個月以上，建議開腹或腹 腔鏡下行胃空腸吻合術，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預計生存期＜3個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入。,,,對于開腹探查、術中診斷為不可切除的病人， 是否行預防性胃空腸吻合術，尚無高級別證據(jù)支持。,治

25、 療,胰腺癌術后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預后，應予積極開展實施。術后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。,,輔助化療,輔助放療,,建議術后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議， 尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。,治 療,不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療,,對于不可切除的局部進展期

26、或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的 化學治療有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活質(zhì)量?？蛇x擇的方案：①吉西他濱單藥；②氟尿嘧啶單藥；③吉西他濱+氟尿嘧啶藥物；④吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇；⑤FOLFIRINOX 方案等。,治 療,對于全身狀況良好的不可切除的的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎的同步放化療或誘導化療后放療可有效緩解癥狀及改善病人預后。同步放化療中放療劑量為50-54Gy，每次分割

27、劑量為1.8-2.0Gy。其他治療包括：①射頻消融；②冷凍；③高能聚集超聲；④γ-刀；⑤放射性離子植入等。,,,目前尚無明確證據(jù)顯示其能延長病人生存期,,治 療,不可切除的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療,術后病人隨訪,,切除術后的病人，術后2年內(nèi)應每3 ～ 6個月隨診1次；實驗室檢查包括：腫瘤標記物、血常規(guī)及生化等；影像學檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。,治 療,一.概述,三.臨床表現(xiàn)及檢查技術,五.診療流程,胰

28、腺癌,二.病理類型、分期,四.治療,提 綱,小結(jié):診療流程,高危人群,胰腺癌,多學科討論MDT,CA199等,胰腺CT/MR,排除診斷,綠色通道,繼續(xù)隨訪,小結(jié):診療流程,高危人群,化療或放化療,可切除,R0或R1切除,胰腺癌,多學科討論MDT,CA199等,胰腺CT/MR,排除診斷,綠色通道,繼續(xù)隨訪,開腹探查,輔助治療,活檢或姑息手術,小結(jié):診療流程,高危人群,化療或放化療,組織或細胞學診斷,新輔助治療,可切除,

29、R0或R1切除,胰腺癌,多學科討論MDT,CA199等,胰腺CT/MR,排除診斷,綠色通道,繼續(xù)隨訪,不可切除,開腹探查,可能切除,輔助治療,活檢或姑息手術,有效,陰性重復活檢,無效,小結(jié):診療流程,高危人群,化療或放化療,組織或細胞學診斷,新輔助治療,可切除,R0或R1切除,胰腺癌,多學科討論MDT,CA199等,胰腺CT/MR,排除診斷,綠色通道,繼續(xù)隨訪,不可切除,無黃疸,化療或放化療,組織或細胞學診斷,