胰腺癌的護(hù)理

1、第十四節(jié) 胰腺癌（pancreatic carcinoma）,,概述胰腺癌發(fā)生于胰導(dǎo)管細(xì)胞癌最多（占80-90%），40 歲以上者占80%，發(fā)生在胰頭部占70-80%，體尾部癌占12%。其轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)，其次是血行轉(zhuǎn)移和沿神經(jīng)鞘膜浸潤(rùn)蔓延。常早期侵犯膽總管、門靜脈和腹膜后組織，并導(dǎo)致局部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期可以轉(zhuǎn)移至腹膜后、肝、膽、胃和肺等部位。,,護(hù)理評(píng)估   健康史（病因）尚不清楚

2、，但與多種因素有關(guān)。研究表明：吸煙和長(zhǎng)期高蛋白飲食可能與胰腺癌的發(fā)病有關(guān)；高脂血癥、慢性胰腺炎和糖尿病患者的胰腺癌發(fā)病率也較正常人群的發(fā)病率高；此外，亞硝酸胺類物質(zhì)也可導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生。,,身心狀況 胰腺癌患者早期癥狀不典型，出現(xiàn)臨床癥狀多已屬中晚期，其臨床表現(xiàn)因腫瘤部位的不同而有所不同。胰腺癌的主要癥狀是阻塞性黃疸，表現(xiàn)為持續(xù)性進(jìn)行性加重。特別是胰頭癌易侵犯膽道系統(tǒng)，使20-30%的患者以黃疸為其最初就診的主要癥狀。胰體、胰尾癌

3、和全胰癌往往在病程的晚期才有少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸。,,,,1．腹痛 是胰腺癌的重要癥狀。2、消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、消化不良、惡心嘔吐、厭油等表現(xiàn)。3、黃疸：胰腺癌侵及膽管或壓迫膽管時(shí)可出現(xiàn)黃疸，其特征是進(jìn)行性加重并伴尿黃、大便呈陶土色及皮膚瘙癢。胰頭癌因其靠近膽管，故黃疸發(fā)生較早，胰體尾部癌距膽管較遠(yuǎn)，通常到晚期時(shí)才發(fā)生黃疸。,,4．乏力和消瘦 是胰腺癌較早出現(xiàn)的突出表現(xiàn)，常于病后短期內(nèi)出現(xiàn)明顯消瘦。5．發(fā)熱 少數(shù)病人可出現(xiàn)持

4、續(xù)性或間歇性低熱。6．腹部腫塊 主要表現(xiàn)為肝腫大、膽囊腫大，晚期病人可捫及胰腺腫大。7．腹水 多見于晚期病人。,,(三)診斷檢查 1．實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)癌胚抗原(CEA)：診斷胰腺癌的敏感性為62．5％，特異性73．3％。血清CEA心胰腺癌病期判斷及隨訪有一定價(jià)值，腫瘤切除后，若CEA再度升高，常提示腫瘤復(fù)發(fā)。 (2)胰腺胚胎抗原(POA)：診斷胰腺癌的敏感性為73％，特異性為68％。,,2影像學(xué)檢

5、查 (1)B超：若發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊同時(shí)伴有胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，即考慮胰頭壺腹部腫瘤，胰體、尾部腫塊確診為胰體尾部癌的診斷率可達(dá)80％-90%。 (2)內(nèi)窺超聲：能清晰顯示胰腺各部的占位病變，其檢出率為86％，并能對(duì)病變的手術(shù)切除可能性作出術(shù)前判斷。,,(3)CT：呈現(xiàn)胰腺增大，胰膽管擴(kuò)張，可顯示直徑1cm以上的腫瘤，亦可在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮細(xì)針穿刺胰腺活檢確診胰腺癌。 (4)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

6、：ERCP對(duì)胰腺癌的確診率高達(dá)89％～95％，同時(shí)可直接觀察十二指腸乳頭區(qū)行活檢，收集胰液作細(xì)胞學(xué)、生化和酶學(xué)檢查。,,治療原則胰腺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，常用的手術(shù)方法有胰頭十二指腸切除對(duì)不能切除的病人，應(yīng)行內(nèi)引流手術(shù)，即膽總管或膽囊與空腸或十二指腸吻合。采用綜合療法包括化學(xué)、免疫和放射療法及中醫(yī)中藥治療。為控制晚期病人的疼痛可采用剖腹或經(jīng)皮行腹腔神經(jīng)叢無水酒精注射治療。,,,,,,,,,病例分析 患者男，60

7、歲。近半年來無任何原因出現(xiàn)上腹部飽脹不適及疼痛，疼痛為鈍痛呈持續(xù)性，向肩背部及腰部放散，夜晚疼痛加重，自感乏力消瘦，食欲不振，消化不良，偶有腹瀉及便秘。曾來醫(yī)院就診，診斷為慢性胃炎，給予抗胃炎藥物治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前出現(xiàn)鞏膜黃染，并逐漸加重，皮膚也出現(xiàn)黃染及瘙癢。同時(shí)出現(xiàn)尿色加深，大便顏色變淺并逐漸變?yōu)樘胀辽?，故來醫(yī)院就診。發(fā)病以來無嘔血及黑便。既往無上腹疼痛和肝炎病史。,,體格檢查：體溫36．8℃，脈搏60次／min，血壓1

8、6．0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，輕度貧血貌。鞏膜黃染，瞼結(jié)膜略蒼白。皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺檢查無異常。腹平坦，全腹無壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝肋下3.0cm，邊緣變鈍，輕度觸痛，肝上界在右鎖骨中線第4肋間，右上腹可觸及腫大膽囊，無觸痛。脾未觸及，上腹未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸音正常。,,輔助檢查：肝膽胰B超檢查肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張，膽總管直徑2.5cm，膽囊增大，膽囊12cmX9cm大

9、小，胰管擴(kuò)張直徑0．5cm，胰頭增大，可見直徑3.0cm大小低回聲塊影。,,問：1、患者可能的診斷。2、存在的護(hù)理問題。3、治療原則。,,護(hù)理問題,,(一)疼痛 與膽管胰管梗阻和癌腫侵入腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)。 (二)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量) 與食欲下降、嘔吐有關(guān)。 (三)焦慮與疼痛、黃疸和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。(四)活動(dòng)無耐力與營(yíng)養(yǎng)不良和疼痛有關(guān)。,,(五)有感染的危險(xiǎn)與腫瘤壞死和繼發(fā)膽道梗阻有關(guān)。(六

10、)體溫過高與腫瘤壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。(七)潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、膽瘺、低血糖,,護(hù)理措施 (一)手術(shù)前護(hù)理 1．心理支持 2．控制血糖在穩(wěn)定水平 3．改善凝血功能 遵醫(yī)囑給予維生素K1 10mg，肌肉注射，每日二次。 4．改善營(yíng)養(yǎng) 5．術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸。,,(二)手術(shù)后護(hù)理 1．觀察病情變化 由于胰頭切除術(shù)涉及的器官多，創(chuàng)傷重，術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征、出入液量、各

11、引流管中引流液性狀、尿糖、血生化、肝功能、血?dú)夥治龅取．?dāng)病人出現(xiàn)脈率增快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等休克癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。,,2．防治感染 胰頭十二指腸切除術(shù)手術(shù)大、范圍廣，消化道吻合口多，感染機(jī)會(huì)多，故術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈加用廣譜抗生素。術(shù)后更換敷料應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。,,3．維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和

12、電解質(zhì)，以維持其平衡。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：TPN 5、引流管的常規(guī)護(hù)理。,,6 術(shù)后出血的防治與護(hù)理 觀察病人有無切口出血、膽道出血及應(yīng)激性潰瘍出血。觀察胃管、“T”型管、腹腔引流管引流液的性質(zhì)及量，并做好記錄。如吻合口出 血，可從引流管內(nèi)流出新鮮血性液體。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用止血藥，出血量多者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。,,7、低血糖監(jiān)測(cè) 胰頭十二指腸切除病人術(shù)后易發(fā)生低血糖，注意每日監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。,,8、胰瘺的預(yù)防與護(hù)理 多發(fā)生在術(shù)后5

13、-7日 (1)嚴(yán)密觀察胰管引流情況，記錄胰液的性質(zhì)及量。 (2) 保持胰液引流通暢， (3)按醫(yī)囑應(yīng)用減少胰液分泌藥物如抑肽酶、善得定等。（4）如發(fā)生胰瘺，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，（5）混有胰液的消化液自切口滲出，易引起局部皮膚發(fā)炎、糜爛，局部涂以復(fù)方氧化鋅糊劑，用無菌紗布包扎,,9．膽瘺的預(yù)防與護(hù)理 多發(fā)生于術(shù)后2-9天。如病人右上腹痛、發(fā)熱、腹腔引流液呈現(xiàn)黃綠色，“T”型管引流量突然減少，有局限性或彌漫性腹膜

14、炎表現(xiàn)，嚴(yán)重出現(xiàn)休克癥狀。后應(yīng)保持“T”型管引流通暢，將每日膽汁引流量作好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，對(duì)膽瘺周圍的皮膚護(hù)理同胰瘺護(hù)理。,,10、置泵化疔護(hù)理 。（1）選擇注藥場(chǎng)所、注藥體位：正確體位為平臥位（2）注射方法：（3）注意事項(xiàng),,(三)晚期胰腺癌的護(hù)理 1．化療藥物治療的護(hù)理 (1)防止藥物滲漏，保護(hù)靜脈 ，具體方法：①避免機(jī)械性損傷，合理、有計(jì)劃的使用靜脈；②減少化療藥物對(duì)血管的刺激，稀釋藥物后

15、無論靜滴還是靜注，靜脈一定要通暢，藥物滴速不可過快，一般每分鐘在50滴左右；③一旦發(fā)現(xiàn)藥物引起局部反應(yīng)或有藥液外漏現(xiàn)象，立即停止給藥，更換輸液部位，并采取局部用2％～4％碳酸氫鈉冷敷，以滅活外滲液或用2％普魯卡因和地塞米松封閉。,,(2)減輕胃腸道反應(yīng)：遵醫(yī)囑在化療藥物滴注前給予止吐藥；做好口腔護(hù)理，減少口腔粘膜的反應(yīng)。 (3)脫發(fā)的護(hù)理：,,疼痛護(hù)理采用世界衛(wèi)生組織(WH())提出的癌性痛三級(jí)止痛階梯治療方案中的第三級(jí)止痛

16、法(強(qiáng)麻醉劑如嗎啡、哌替啶等) 采用剖腹或經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢無水酒精注射治療，或攜帶泵裝置，經(jīng)皮下或硬膜外持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物。護(hù)士還應(yīng)給給予擦背、按摩、改變體位、增加墊枕耐心傾聽病人訴說；交談其感興趣或關(guān)心的問題；爭(zhēng)取家屬、親友對(duì)病人多關(guān)心、體貼和支持。,,,,一級(jí)：解熱鎮(zhèn)痛消炎藥,二級(jí)：弱麻醉藥,三級(jí)：強(qiáng)麻醉藥,,,健康教育1、  注意休息。2、  飲食：忌刺激性食物，忌煙酒；宜少食多餐及進(jìn)低脂高熱量食物。3