胰腺癌和胰腺癌的進展

1、胰腺是個很有意思的腺體，它既是一個外分泌器官，又是一個內(nèi)分泌器官。從體積上來說，執(zhí)行外分泌功能的結(jié)構(gòu)在胰腺中占的比例比較大，分泌出含有多種消化酶的胰液，胰液通過胰腺導(dǎo)管流入腸道，幫助消化食物。由于消化道是與外界相通的，所以稱為外分泌。這部分如果發(fā)生炎癥，將會使強大的消化酶進入腹腔，造成胰腺炎；這個部分的細胞發(fā)生癌變，就是我們平常所講的胰腺癌。,2006 Estimated US Cancer Cases*,*Excludes basal

2、 and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2006.,Men720,280,Women679,510,,,31%Breast12%Lung & bronchus11% Colon & rectum6%Uterine c

3、orpus 4% Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma of skin 3% Thyroid 3% Ovary2%Urinary bladder2%Pancreas22%All Other Sites,Prostate33%Lung & bronchus13%Colon & rectum10%Urin

4、ary bladder6%Melanoma of skin5%Non-Hodgkin4% lymphomaKidney3%Oral cavity3%Leukemia3%Pancreas2%All Other Sites18%,,2006 Estimated US Cancer Deaths*,ONS=Other nervous system.Source: Am

5、erican Cancer Society, 2006.,Men291,270,Women273,560,,,26%Lung & bronchus15%Breast10%Colon & rectum 6%Pancreas 6% Ovary 4%Leukemia 3% Non-Hodgkinlymphoma 3%Uterine corpus 2%

6、 Multiple myeloma 2% Brain/ONS23% All other sites,Lung & bronchus31%Colon & rectum10%Prostate9%Pancreas6%Leukemia4%Liver & intrahepatic4%bile ductEsophagus4%Non-Hodgkin

7、 3% lymphoma Urinary bladder3%Kidney3%All other sites 23%,,流行病學(xué),占全部惡性腫瘤的1-2% 死亡率/發(fā)病率=0.99近年我國城市發(fā)病率大幅度上升，死亡率上升到第5位。多發(fā)生在50歲以上，2/3患者>65歲，近年年輕患者明顯增加趨勢男女比 1.6-1.9：1,Five-year Rela

8、tive Survival (%)* during Three Time Periods By Cancer Site,*5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2002. ?Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1995-2001 surviv

9、al rates.Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2002, Division of Cancer Control andPopulation Sciences, National Cancer Institute, 2005.,,Site,1974-1976,1983-1985,1995-2001,All sites50536

10、5Breast (female)757888Colon 505864Leukemia344148Lung and bronchus121415Melanoma808592Non-Hodgkin lymphoma475460Ovary3741 45Pancreas33 5Prostate6775100Rectum495565Urin

11、ary bladder737882,,?,,病因?qū)W,吸煙機制：煙草有害成分經(jīng)膽管排泌，刺激胰管上皮，最終導(dǎo)致癌變。 煙草中致癌物入血后經(jīng)胰腺排泌， 煙草中尼古丁促進體內(nèi)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血液中膽固醇水平明顯升高 。飲酒因素：酒精 > 持續(xù)刺激胰腺細胞分泌活性> 胰腺慢性炎癥 > 　　　　　　　　　　>胰腺損害　　酒精致癌物質(zhì)（亞硝胺） 致癌慢性胰腺炎、既往胃部手術(shù)、放射線照

12、射、以及糖尿病飲食因素：低纖維、高肉類、高脂肪遺傳,,病 理,,Tumors of the Pancreas – Usually Exocrine,Head,Neck/Body,Tail,,,,,,,60-70%,5-10%,10-15%,,20%,Diffuse tumors involving entire gland,胰腺導(dǎo)管腺癌：最常見的胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤的95％以上胰頭癌：侵及膽總管、主胰管，導(dǎo)致兩個導(dǎo)

13、管系統(tǒng)的近端擴張；進一步可以侵及Vater壺腹、十二指腸壁，造成腸壁潰瘍胰體/尾癌：可阻塞主胰管，不會累及膽總管,,,,,,,,胰腺癌的臨床表現(xiàn),腫瘤擴散途徑,局部侵潤：胰頭癌中，腫瘤對胰周的侵犯通常通過神經(jīng)鞘進行，主要累及腹膜后脂肪組織，之后會侵及腹膜后靜脈和神經(jīng)。晚期可直接蔓延到鄰近的器官、腹膜；胰體尾癌侵犯更為廣泛淋巴道轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見,診斷流程圖,上腹痛、黃疸、體重減輕

14、 ↓ B超＋CA19-9、CEA ↓ CT/MRI ↙ ↘ 異常

15、 無異常 ↓ ↓ 胰腺癌初步確立 隨訪 ↓ 穿刺/術(shù)中取組織 ↙ ↘病理診斷成立 病理診斷不成立

16、 ↙ ↘ 再次取病檢 隨訪,糖抗原決定簇CA19-9,從結(jié)腸癌細胞株中提取出來的一種糖蛋白有高度敏感性及相對特異性診斷敏感性達79％，結(jié)腸癌僅18％。而胰腺炎患者無一例升高，有助于鑒別。應(yīng)用免疫過氧化酶法檢測CAl9-9，對胰腺癌診斷準(zhǔn)確率可達86％。CAl9-9的含量與癌腫的大小

17、呈正相關(guān)，低水平者手術(shù)切除的可能性較大。腫瘤切除后CAl9-9明顯下降至正常者的預(yù)后較好,CA-50,CAl9-9共同抗原決定簇 正常值＜35 U/ml胰腺癌陽性率為88％ 部分CAl9-9正常者，CA-50仍可陽性正常值＜30 U/ml敏感性－－－81％特異性－－－68％ 癌腫≤2cm病人中僅56％的患者其血清中Span-1水平升高,CA-242,敏感性－－－－66.2％與CA50聯(lián)合檢測，敏感性提高至75％,KMO

18、1,結(jié)腸癌細胞制備的單克隆抗體陽性率－－－75％～80％與CAl9-9有相同的臨床應(yīng)用價值KMO1檢測方法簡便，易于臨床應(yīng)用,胰癌胚抗原（POA）,POA是正常胎兒胰腺組織及胰腺癌細胞的抗原正常值為4.0±1.4 U/ml＞7.0 U/ml為陽性診斷胰腺癌敏感性和特異性分別為73％和68％10％左右胰腺炎病例可呈假陽性。特異性不高，廣泛應(yīng)用尚受到一定限制,癌胚抗原（CEA）,結(jié)腸腺癌中提取的腫瘤相關(guān)抗原，為一

19、種腫瘤胚胎性抗原，是一種糖蛋白 30％的進展期胰腺癌患者能檢測出血清CEA增高對胰腺癌的診斷只有參考價值 不能用作無癥狀人群的篩選試驗亦不能作為胰腺癌早期診斷的方法,胰癌相關(guān)抗原（PCAA）,從胰腺癌病人腹水中分離出來的一種糖蛋白正常血清PCAA上限為16.2 µg/L胰腺癌患者PCAA陽性者占53％，其中I期患者陽性率為50％但慢性胰腺炎和膽石癥患者的陽性率亦分別高達50％和38％提示PCAA診斷胰腺癌的特異

20、性較差,胰腺特異性抗原(PSA),從正常人胰腺提取出來的單肽鏈蛋白質(zhì)，為一種酸性糖蛋白正常人為8.2 µg/L＞21.5 µg/L即為陽性胰腺癌患者血清PSA陽性者占66％，其中I期患者陽性率為60％良性胰腺疾病和膽石癥患者的陽性率分別為25％和38％PSA和PCAA聯(lián)合檢測胰腺癌的敏感性和特異性較單項檢測有顯著提高，分別達90％和85％,DU-PAN-2,（陽性率 80％）人胰腺癌細胞所制備的單克隆抗體

21、，其抗原決定簇也是一種糖蛋白，分子量＞20萬正常人血清值為81 U/ml 消化道良性腫瘤時可達200 U/ml 胰腺癌達正常值50倍以上 胃、結(jié)腸癌為正常值5～10倍臨界值為400 U/ml，＞400 U/ml為陽性,胰腺癌相關(guān)基因檢測,抑癌基因：DPC4、p16、RB、．AP、nm23以及KAI1等的突變，缺失，甲基化和表達異常原癌基因：ras基因包括K-ras，H-ras和N-ras三個家族Ras突變率最高，K-ras

22、基因突變率為90％K-ras基因在胰腺癌中的突變主要發(fā)生在12密碼子，采用PCR和直接排序法分析由FNA獲得的組織標(biāo)本中K-ras基因12密碼子附近DNA的順序，可以作出正確的病理診斷通過檢測K-ras基因DNA排列順序也有助于區(qū)分胰腺癌與壺腹周圍癌,其他實驗室檢查,血、尿淀粉酶 糖尿病表現(xiàn)：血糖增高、糖耐量減低肝功能 ：血清膽紅素進行性升高,K—ras基因,K—ras基因突變見于90％ 的胰腺癌 ，其臨床診斷有效性

23、可能超過影像學(xué)和細胞學(xué)檢查 。國外報道胰腺癌K—ras基因突變率為89％ ，而慢性胰腺炎為28％ ，胰液中K—ra$基因突變率增高可視為胰腺癌的高危人群，對之進行跟蹤隨訪有助于發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌 。,microRNA,越來越多研究表明異常的microRNA表達與人類惡性腫瘤細胞增殖、分化，促進凋亡、侵略和化療抵抗方面高度相關(guān) 。目前，通過實時聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等方法對microRNA研究發(fā)現(xiàn)，異常的microRNA與胰腺癌的發(fā)生關(guān)

24、系密切，其中比較明確的、特異的mi—croRNA有miR一21、rodR一221、miR一27a、miR 一155 miR 一216 miR 一217、miR一132和miR一212，研究認(rèn)為microRNA是一個潛在的胰腺癌腫瘤診斷標(biāo)記物和治療靶點 。,端粒酶,端粒酶是使腫瘤細胞永生化的重要機制之一，95％的胰腺癌組織中端粒酶活性呈陽性，而正常胰腺和良性胰腺疾病中呈陰性。純胰液中細胞的端粒酶檢測可能有助于早期診斷胰腺癌。近年，

25、有研究者定性檢測了不同胰腺疾病患者胰液中端粒酶的活性，發(fā)現(xiàn)對胰腺癌的敏感性及特異性均較高。Zhou等 報道測定24例胰腺癌組織及癌旁正常胰腺組織端粒酶活性陽性率，21例(87．5％)胰腺癌組織存在端粒酶活性，而僅3例(12．5％)癌旁正常組織具有端粒酶活性，表明端粒酶活性和癌組織分化、轉(zhuǎn)移及腫瘤分期密切相關(guān)。因此，端粒酶是胰腺癌早期診斷的重要標(biāo)記物。,甲基化,新近研究結(jié)果提示，一些腫瘤抑制基因及錯配修復(fù)基ppENKpl6VNK4a、R

26、b、VHL和HmIhl失活的原因是由于啟動區(qū)CpG島高甲基化。由于腫瘤細胞的DNA可以釋放到體液中去，從而可通過檢測體液腫瘤DNA的改變來幫助惡性腫瘤的診斷與監(jiān)測。Tan等研究結(jié)果表明，異常的DNA甲基化在胰腺癌中表達是一個頻繁表觀遺傳事件；并利用總體的甲基化剖面分析，這些可以鑒定的標(biāo)志物為胰腺癌的診斷和治療提供了根據(jù)。另外一些基因如p53、p16、DPC等也被報道與胰腺癌的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，基因差異表達有助于胰腺癌與胰腺炎的鑒別，能

27、提高胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性，并提供新的治療途徑 。但個別基因診斷的敏感性和特異性有待進一步研究，聯(lián)合檢測可能更有利于診斷。,鈣結(jié)合蛋白家族S100,Cmogorac—Jurcevic等 用cDNA陣列分析胰腺癌與正常胰腺組織之間蛋白組表達差異，發(fā)現(xiàn)鈣結(jié)合蛋白家族S100的兩個蛋白質(zhì)SLOOP和S100A6在胰腺癌中升高最明顯，可能成為胰腺癌新的標(biāo)志物。,可溶性補體i3b,最近，Marten等 發(fā)現(xiàn)可溶性補體i3b在影像學(xué)能診斷胰腺癌前4個月

28、血清濃度就已經(jīng)升高ROC曲線下面積(AUC)達0．85，聯(lián)用CA199則AUC達0．92，證明可溶性補體i3b對早期診斷胰腺癌可能具有較高價值。,血清自毒素(ATX),Nakai等研究認(rèn)為在各種癌癥患者消化系統(tǒng)中，血清ATX活性增加主要在胰腺癌患者觀察到。慢性胰腺炎或者胰腺囊腫血清ATX活性未見增加。在胰腺癌的診斷中，ATX活性，男性AUC為0．541[95％ 可信區(qū)間(0．435，0．648)]，女性為0．772[95％可信區(qū)間(0．

29、659，0．885)]。并未發(fā)現(xiàn)血清ATx活性與CEA、CA199或Dupan2水平相關(guān)，成為一個獨立的胰腺癌相關(guān)標(biāo)志物，血清ATX活性測定聯(lián)合其他血清學(xué)指標(biāo)有助于識別胰腺癌。,血管內(nèi)皮生長因子(VEGF),迄今認(rèn)為VEGF—A是最強的促血管生成蛋白，可引起增殖、出芽和內(nèi)皮細胞管道形成。在體內(nèi)，已研究顯示VEGF—A表達與血管新生和生理血管生長的重要步驟關(guān)聯(lián)。在組織學(xué)上，VEGF的表達程度與微血管密度(MVD)顯著相關(guān) 。VEGF水平對

30、于胰腺癌生長轉(zhuǎn)移及預(yù)后有重要影響，而MVD則是反映腫瘤血管生成程度的良好指標(biāo)。Niedergethmann等 研究了70例行根治性手術(shù)的胰腺管狀腺癌患者，發(fā)現(xiàn)VEGF和MVD水平與患者預(yù)后相關(guān)，且血漿VEGF水平可作為預(yù)測早期復(fù)發(fā)Karayiannakis等 研究了行根治性手術(shù)的胰腺管狀腺癌患者后，發(fā)現(xiàn)VEGF和MVD水平與患者預(yù)后相關(guān)，且血漿VEGF水平可作為預(yù)測早期復(fù)發(fā)的指標(biāo)，并在發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者腹腔積液中發(fā)現(xiàn)了VEGF的過度表

31、達。因此VEGF是胰腺癌發(fā)生、分化和監(jiān)測復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。,影像學(xué)檢查X線檢查,鋇劑造影 低張十二指腸造影 ： 十二指腸壁僵硬 粘膜破壞或腸腔狹窄 胃粘膜破壞 胃大彎和橫結(jié)腸間隙增寬,,逆行胰膽管造影（ERCP） 診斷率85％～90％左右、較B超或CT高 對膽道下端和胰管阻塞者有較大臨床意義 表現(xiàn)為:阻塞型

32、 局部狹窄型 進行性狹窄型 異常分枝型 優(yōu)點:觀察胰頭病變是否浸潤十二指腸乳頭 及胰管和膽管的形態(tài)變化,,選擇性腹腔動脈造影 診斷準(zhǔn)確率約90％左右 通過腹主動脈將導(dǎo)管插入腹腔動脈、腸系膜上動脈及其分支作選擇性造影 表現(xiàn):胰內(nèi)或胰周動脈、靜脈形態(tài)的變異，包括血管壁呈鋸齒狀改變、狹窄、

33、成角現(xiàn)象，即移位、中斷和阻塞等,,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 顯示膽管梗阻部位、程度以及和結(jié)石鑒別 如肝內(nèi)膽管擴張，在B超引導(dǎo)下，穿刺成功率在90％以上,CT檢查,診斷率75％～88％左右 非侵入性顯影技術(shù) 、能較清晰地觀察胰腺的位置、輪廓、腫瘤等 表現(xiàn)：局部腫塊，胰腺部分或胰腺外形輪廓異常擴大；胰腺周圍脂肪層消失；胰頭部腫塊、鄰近的體、尾部水腫；由于癌腫壞死或胰管阻塞而繼發(fā)囊樣擴張，呈局灶性密度減低區(qū),M

34、RI顯像,Tl值的不規(guī)則圖像瘤體中心Tl值更高如同時有膽管阻塞，則認(rèn)為是胰腺癌的特異性表現(xiàn)對鑒別良惡性腫瘤有意義,MRCP（磁共振膽胰管造影）,非侵入性無創(chuàng)傷無嚴(yán)重并發(fā)癥檢查時間短不需注人造影劑無X射線損害能夠清楚顯示膽管及胰管情況,B型超聲顯像,可了解：肝內(nèi)外膽管有無擴張胰頭或膽總管下端有無腫塊肝外膽管梗阻部位、性質(zhì)和膽管擴張程度表現(xiàn)：胰腺局限性腫大或分葉狀改變邊緣不清晰回聲減低或消失,超聲內(nèi)鏡檢查,早

35、期診斷胰腺癌評估手術(shù)切除可能性 表現(xiàn)：低回聲實質(zhì)性腫塊，內(nèi)部可見不規(guī)整斑點，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，腫塊邊緣粗糙，典型的病變其邊緣呈火焰狀胰腺癌浸潤周圍大血管時表現(xiàn)為血管邊緣粗糙及被腫瘤壓迫等表現(xiàn),腹腔鏡檢查,胰頭癌：根據(jù)間接征象作出診斷 表現(xiàn)：膽囊明顯增大，綠色肝，胃竇部大彎側(cè)有不整的塊狀隆起及變形，右胃網(wǎng)膜動靜脈及胰十二指腸上動脈曲張和肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移等改變 胰腺體、尾部癌：直接征象為胰腺腫塊,胰腺活檢和細胞學(xué)檢查,術(shù)前細針穿刺胰

36、腺活檢(FNA)術(shù)中FNA獲取胰腺細胞的方法有：經(jīng)十二指腸鏡從胰管、十二指腸壁直接穿刺胰腺B超、CT或血管造影引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿刺胰腺組織術(shù)中直視下穿刺胰腺。是診斷胰腺癌有效方法之一,分子診斷研究進展,隨著近年分子生物學(xué)和高通量測序技術(shù)的發(fā)展，在全基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組水平篩選胰腺癌分子標(biāo)記物成為了可能．可有效提高本病的早期診斷率。,病理學(xué)診斷,US、CT引導(dǎo)的細針穿刺活檢組織 活檢結(jié)果提示大約10％臨床確診病例為良

37、性病變 穿刺診斷注意事項：禁食、術(shù)后給予止血及生長抑素腹腔鏡及術(shù)中活檢組織胰液及十二指腸引流液細胞學(xué)檢查腹腔沖洗液及腹水細胞學(xué)檢查,分期,TNM分期(ＵＩＣＣ，2002),Ｔ-原發(fā)腫瘤Ｔｘ原發(fā)腫瘤無法評估Ｔ0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ｔｉｓ原位癌Ｔ1腫瘤局限于胰腺,長徑≤2ｃｍＴ2腫瘤局限于胰腺,長徑>2ｃｍＴ3腫瘤向胰腺外擴展,但尚未累及腹腔干或腸系膜上動脈Ｔ4腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動脈,,Ｎ-區(qū)域淋巴結(jié)Ｎ

38、ｘ區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估Ｎ0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ｎ1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,Ｍ-遠處轉(zhuǎn)移Ｍｘ遠處轉(zhuǎn)移無法評估Ｍ0無遠處轉(zhuǎn)移Ｍ1有遠處轉(zhuǎn)移,,Ｇ組織病理學(xué)分級Ｇｘ:分化程度無法評估Ｇ1:高分化Ｇ2:中分化Ｇ3:低分化Ｇ4:未分化,UICC胰腺癌臨床分期,Scope of the problem,,,,,,Operable 10-20%,,Locally Advanced40%,,Metastatic40%,,P

39、ancreatic Cancer,,80%recur locally or with distant metastases,,,,卵巢癌的易發(fā)人群是哪些,1、不孕不哺乳女性。女性未婚、未孕、不哺乳。研究表明，未婚、未孕時發(fā)生卵巢癌的可能性很大。且不孕年限越長，其危險性就越大。不孕年限達15年脫了衣服我是禽獸，穿上衣服我是衣冠禽獸。以上者，發(fā)生卵巢癌的危險性明顯增高。妊娠可降低卵巢癌發(fā)生的危險性，孕產(chǎn)次及累計妊娠月越多，發(fā)生卵巢癌的危險

40、性就越小。2、遺傳因素，癌家族史女性。卵巢癌具有家族聚集傾向，卵巢癌家族史是卵巢癌發(fā)生的高危因素。另外，乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及直腸癌家族史也是卵巢癌發(fā)生的危險因素之一。3、初潮早、絕經(jīng)晚女性。女性初潮早、絕經(jīng)走別人的路，讓別人走投無路!晚。研究表明，女性一生中的排卵周期越多，發(fā)生卵巢癌的危險性就越大。排卵期增加5年，其危險性增加56%.因此，初潮早、絕經(jīng)晚是卵巢癌發(fā)生的危險因素之一。4、接觸滑石粉和石棉以及苯類化學(xué)物質(zhì)的女性。實驗研

41、究表明，床前明月光，咦，是地上霜。滑石粉和石棉可經(jīng)陰道移行于腹腔，造成卵巢上皮的不典型增生，從而增加卵巢癌發(fā)生的危險性。5、高脂肪飲食女性。胰腺癌護理 胰腺癌康復(fù) 胰腺癌飲食：www.yixianaijx.com,治療目標(biāo),最終目標(biāo)： 消除腫瘤，延長生命；目前目標(biāo)： 延遲復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，最大限度地提高療效，減少痛苦、提高生活質(zhì)量,治療原則,,治 療,根治手術(shù)術(shù)式：Whipple 、Chil

42、d 切除率：胰頭癌－15％左右 胰體尾部癌：5％以下姑息手術(shù)放射治療化學(xué)治療對癥治療,新型治療,基因治療靶向治療免疫治療熱物理治療中醫(yī)中藥治療,胰、十二指腸切除術(shù),胰頭癌首選根治性切除術(shù)式也適用于壺腹周圍癌（膽總管下端癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭部癌 ）范圍：胰頭、遠端l／2胃、全段十二指腸、下段膽總管及Treitz韌帶以下約15cm空腸 手術(shù)3個步驟：探查、切除、重建,保留幽

43、門的胰、十二指腸切除術(shù),1978年Traverso和Longmire提出 不作遠端l／2胃切除，保留全部胃、幽門及十二指腸lcm 只需作十二指腸—空腸端側(cè)吻合 優(yōu)點：簡化Whipple術(shù) 減少Whipple術(shù)后并發(fā)癥缺點 ：可能發(fā)生吻合口潰瘍 是否符合腫瘤根治術(shù)原則 ？,全胰切除術(shù),優(yōu)點：徹底切除胰內(nèi)多中心病灶 清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底 完全避免胰瘺的產(chǎn)

44、生 缺點：失去胰腺外分泌及內(nèi)分泌功能 －－糖尿病生活質(zhì)量比Whipple術(shù)者差 術(shù)后5年生存率與Whipple術(shù)尚無顯著統(tǒng)計學(xué)差別,胰頭癌擴大切除術(shù),Whipple/全胰切除＋受癌腫侵犯大血管切除優(yōu)點：提高胰頭癌切除率缺點：手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高術(shù)后生存期 ？,胰體尾部癌根治性切除,胰體尾部切除及脾臟切除確診時多為晚期根治性切除者不到5％切除時已有胰外轉(zhuǎn)移術(shù)后生存期常不滿1年,姑息性手術(shù),膽管減壓引流術(shù)外

45、引流術(shù)(膽總管T管引流、膽囊造瘺)內(nèi)引流術(shù)(膽囊或膽總管—空腸吻合) 胃—空腸吻合術(shù) 不能延長病人生存期,止痛治療,胰體尾部癌侵犯腹腔神經(jīng)叢 腹腔神經(jīng)叢阻滯 (6％石炭酸/無水酒精) 腹腔動脈二側(cè)分別注射無水酒精5ml雙側(cè)內(nèi)臟大神經(jīng)切斷術(shù) 左側(cè)內(nèi)臟大神經(jīng)切斷術(shù),化學(xué)治療,途徑：全身化療經(jīng)動脈介入化療局部注射藥物化療 藥物：吉西他濱（Gemcitabine GEM）為主 以吉西他濱為主的各種聯(lián)合化療是目前被醫(yī)

46、療界唯一推薦的一線方案,胰腺癌化療方案,,放射治療,術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后放射治療 三維適形放射治療 粒子植入組織間隙放射治療 －術(shù)中,分子靶向性藥物治療,Tarceva聯(lián)合健擇治療中位生存期較單藥健擇組明顯延長（6.37個月vs5.91個月，P=0.034） 目前FDA已批準(zhǔn)Tarceva聯(lián)合GEM作為晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療 Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al: Erloti

47、nib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). J Clin Oncol 23:1s, 2005 (abs

48、tr 1),,此外對一些新穎的藥物的研究如細胞毒素類藥物S-1，針對EGFR，IGFR通路的潘尼單抗和MK0646和ganitumab以及hedgehog通路的抑制劑IPI一926的應(yīng)用提高胰腺癌患者生活質(zhì)量和延長生存時間。,基因治療,miRs基因：胰腺組織的特點是存在miR一216和miR一217，缺乏miR一133a，并且發(fā)現(xiàn)有26種miRs在胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中異常表達。這些研究結(jié)果顯示，miRs作為靶點的靶向治療可開辟

49、新的治療胰腺癌分子生物學(xué)途徑。,信號傳導(dǎo)蛋白和轉(zhuǎn)錄激活物(STAT3,STAT3屬于STAT蛋白轉(zhuǎn)錄因子家族成員，在調(diào)節(jié)各種細胞程序(如細胞的生長、凋亡和分化)方面起重要作用。在胰腺癌方面，STAT3的活化會促進腫瘤細胞的生長侵犯和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。有研究顯示，STAT3的失活能抑制體外胰腺癌SW1990細胞的侵犯，同時顯著減少VEGF和MMP一2的表達 j。在胰腺癌裸鼠中，STAT3失活細胞的生長率，腫瘤對血管和肌肉的侵犯比

50、對照組有明顯減少和抑制；另外STAT3失活腫瘤細胞的MMP一7的表達也比對照組減少 。可以說明STA 失活對胰腺癌的生長及侵犯等有重要的抑制作用，同時也能減少MMP一7的表達。,,．SMAD．合成三萜類化合物(CDDO—Me．EGF受體(EGFR）．胰島素樣生長因子一1受體(IGF一1R）．MUC．VEG,免疫治療,抗腫瘤免疫療法旨在誘導(dǎo)細胞毒性T淋巴細胞對胰腺癌細胞有效的反應(yīng)。胰腺癌細胞表達TAAs如Wilms腫瘤基因一1(

51、WT1)、黏蛋白1(MUC1)、人端粒末端轉(zhuǎn)移酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)、突變的K—ras、存活素、CEA或p53等，這些都可以作為免疫治療的靶點。免疫治療的目的在于激活T細胞識別TAAs特異抗原，尤其是胰腺癌細胞自身通過產(chǎn)生免疫抑制細胞因子(例如TGF—B、IL—l0及IL一6)積極地促進免疫抑制，并且通過表達細胞表面分子調(diào)節(jié)免疫抑制如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、Fas配體(Fas—L)、程序死亡配體一1(PD—L1)、吲哚胺一2、

52、環(huán)氧化酶一3。另外，胰腺癌的環(huán)境不僅由胰腺癌細胞組成，而且包含免疫抑制細胞，如癌相關(guān)成纖維細胞(CAFs)、髓樣抑制細胞(MDSCs)、癌相關(guān)的免疫抑制巨噬細胞(TAMs)¨ 。免疫抑制細胞通過各種機制抗腫瘤免疫，包括脫精氨酸、釋放活性氧和一氧化氮；最后，被胰腺癌誘導(dǎo)的免疫抑制微環(huán)境通過分泌IL—l0和TGF—B抑制CD8 CTL的功能 19]。胰腺癌中這些免疫抑制細胞的積累可能與疾病的分期和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。,肽疫苗,在分子

53、水平對抗原識別的理解已經(jīng)導(dǎo)致肽疫苗的發(fā)展。對胰腺癌的肽疫苗已經(jīng)歷了臨床I、Ⅱ期試驗,樹突細胞(DC)源的疫苗,DCs通過發(fā)揮MHCI和lI，CD80和CD86，黏附分子而發(fā)揮效力，這些表達為激活幼稚的CD4 和CD8 的T細胞提供了繼發(fā)信號。編碼MUC1基因的人類腫瘤抗原黏蛋白是一種高分子量的糖蛋白，這種糖蛋白在胰腺癌和血液腫瘤的腺癌中過度表達，并且能被CTLs和單克隆抗體所識別_2 。,,總之，隨著胰腺癌分子生物學(xué)研究的深入，