眩暈疾病診斷流程

1、,,,,,,,,眩暈疾病的診斷流程邢巍巍,,2,概念,眩暈是眾多復(fù)雜的眩暈性疾病所共有的一種臨床癥狀。發(fā)病率高，占門診患者常見癥狀的第二位。普通人群：中重度的頭暈30%，其中眩暈25%。前庭性眩暈：終身患病率 7.8%，年患病率5.2%，年發(fā)病率1.5%。就診科室：神經(jīng)內(nèi)科20%，耳鼻咽喉科15%，內(nèi)科5%, 骨科10-20%。,3,眩暈：空間定位障礙，無外界刺激所致的周圍環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺。平衡障礙是眩暈的基礎(chǔ)，常表現(xiàn)為突

2、發(fā)性或間歇性的外物或（和）自身按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾，也可表現(xiàn)為漂浮、升降感，多于頭位、體位變動(dòng)和睜眼時(shí)加重。,4,頭暈/頭昏：以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主要表現(xiàn)，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。失衡感（走路不穩(wěn)）：以間歇性或持續(xù)性失去平衡和搖晃不穩(wěn)感為主要表現(xiàn)。多于行走、坐起時(shí)或用眼時(shí)加重。暈厥（前期）：以突發(fā)一過性意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，在起病之初可為眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等

3、不適。,5,分類,方法很多，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多用的分類方法：非前庭性眩暈和前庭性眩暈，后者包括前庭中樞性眩暈和前庭外周性眩暈前庭外周性眩暈：發(fā)病率最高，約占2/3。常見疾病依次為：良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），梅尼埃病（MD），前庭神經(jīng)元炎，迷路炎，突聾伴眩暈，Hunt綜合癥，聽神經(jīng)瘤等等。前庭中樞性眩暈：偏頭痛性眩暈，腦血管?。≒CI），多發(fā)性硬化，癲癇，腫瘤性病變（原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、副腫瘤性），遺傳性共濟(jì)失調(diào)，神經(jīng)系統(tǒng)退行性

4、疾?。ㄅ两鹕?，正壓性腦積水）。,6,非前庭系統(tǒng)性眩暈： 1、眼源性眩暈（頭暈）：眼疾麻痹，青光眼，屈光不正，虹膜炎，視網(wǎng)膜炎等 2、本體感覺系統(tǒng)疾病（平衡障礙）：脊髓癆，慢性酒精中毒，惡性貧血 3、頸源性眩暈：各類頸部疾病 4、全身系統(tǒng)性疾?。貉翰『脱芟到y(tǒng)疾病；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。杭卓?甲減 5、精神性眩暈：慢性主觀性頭暈,7,眩暈患者的診斷流程,,一、眩暈問診（病史）,8,9,時(shí)間：第一次發(fā)病時(shí)間，最后一次發(fā)作時(shí)

5、間，發(fā)作的頻次，每次持續(xù)的時(shí)間 持續(xù)數(shù)秒：BPPV，迷路瘺管 持續(xù)數(shù)分：PCI,頸性眩暈 持續(xù)數(shù)分-24小時(shí)內(nèi)：MD，遲發(fā)性膜迷路積水，前庭性癲癇 持續(xù)>24小時(shí)，<72小時(shí)：前庭性偏頭痛 數(shù)天-3、4周：常見于迷路或前庭徑路的破壞性病變，如前庭神經(jīng)元炎，細(xì)菌和病毒性迷路炎，頭外傷，迷路震蕩，窗膜破裂，顱底骨折，耳毒性藥物中毒頻次：單次發(fā)作：前庭神經(jīng)元炎，病毒性迷路炎，突聾

6、，耳頭外傷，窗膜破裂，耳毒性藥物中毒 反復(fù)發(fā)作：MD，BPPV,前庭性偏頭痛，PCI,時(shí)間,10,眩暈特征：,眩暈：旋轉(zhuǎn)性眩暈：常為前庭末梢急性疾患所致，多為半規(guī)管疾患。直線性或移動(dòng)性眩暈：多為耳石器損害（疾患）所致，也可因前庭一側(cè)急性損害或雙側(cè)損害所致。,11,平衡失調(diào)或平衡障礙： 多由于急性單側(cè)性前庭周圍性疾患所致，也可由于平衡維持器官病變所致，雙側(cè)前庭周圍性疾患，常有長時(shí)間的失平衡感。發(fā)

7、作性遷延性,12,,發(fā)作性 a持續(xù)數(shù)秒鐘者，可因前庭或中樞信息處理系統(tǒng)生理性超載所致。①正常人快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，過量的信息傳入。②視覺器官異常的信息傳入：如登高性眩暈、視動(dòng)性眩暈。③平衡三系的輕微功能障礙，使中樞信息處理不能與傳如的信號(hào)同步。年輕患者：腦震蕩的恢復(fù)期及BPPV。老年人：從蹲位迅速站起或快速轉(zhuǎn)身時(shí)。b持續(xù)數(shù)小時(shí)致數(shù)天：可能因前庭的中樞聯(lián)系功能暫時(shí)性障礙或前庭系的代償失調(diào)所致。如安定藥或抗驚厥藥服用過量或飲酒；外淋巴瘺在急性

8、發(fā)作之后會(huì)有數(shù)周致數(shù)月的不穩(wěn)感。,13,遷延性：發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)周致數(shù)月常因前庭功能不全所致。常見老年人。長期應(yīng)用抗驚厥藥或前庭毒性藥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害產(chǎn)生慢性前庭功能障礙。精神性眩暈。,注意,伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，多為前庭中樞性疾患。小腦疾患，不因遮眼或于黑暗行走耳加劇—與前庭周圍疾患的主要區(qū)別由于周圍神經(jīng)及脊髓疾患致本體感覺傳入障礙所致之失平衡感，無眩暈癥狀,15,頭暈、頭昏：前庭中樞疾患（缺血性腦血管病變）、前庭病變處于

9、前庭代償階段，非前庭性眩暈（精神性眩暈） 暈厥前期：由多種原因?qū)е露虝盒匀X缺血所致，如血管反射性暈厥，心源性暈厥。,16,3、伴隨癥狀,在發(fā)作前后或同時(shí)出現(xiàn)耳蝸癥狀，大多為前庭周圍性疾患。如伴有NS癥狀，應(yīng)考慮為中樞NS疾病。如伴有頸項(xiàng)疼痛、肩痛、上下肢麻木無力、黑蒙、復(fù)視等，應(yīng)考慮為頸性眩暈或PCI。,17,4、誘因,有無上呼吸道感染史有無過勞、情緒變化、飲酒體位：BPPV、頸性眩暈或PCI。,18,5、既往疾病史：

10、 中耳炎史、眼病史、心腦血管病史、應(yīng)用藥物史、傳染病史、頭頸部外傷史、變態(tài)反應(yīng)病史（及與眩暈發(fā)作的關(guān)系）、焦慮病史及精神類型。6、家族史 家族眩暈史。,二 、查 體,20,生命體征及重要系統(tǒng)檢查 ?生命體征、一般狀態(tài) ?心血管系統(tǒng)檢查：雙側(cè)血壓， 直立位和臥位時(shí)脈搏、血壓的變化（即時(shí)和3分鐘之后測試） ?神經(jīng)系統(tǒng)查體 ? 頸部查體,21,查體,耳科檢查(耳鼻咽喉科查體)

11、 音叉試驗(yàn)眼部檢查 視覺功能檢查 眼球靜態(tài)：自發(fā)性眼震、眼傾斜反應(yīng)

12、

13、 眼球運(yùn)動(dòng)：視跟蹤,22,查體,頭部檢查：搖頭試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)步態(tài)檢查：Romberg及加強(qiáng)法、行走

14、

15、 試驗(yàn)變位檢查：Dix-hallpike test、Roll test,23,輔助檢查,,24,病例1,黃某某，女，48歲。發(fā)作性眩暈6個(gè)月?，F(xiàn)病史：6個(gè)月前，于體位改變時(shí)突發(fā)眩暈，為視物旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)約30-40秒，此后反復(fù)發(fā)作。無耳部癥狀。無黑朦、復(fù)視、面部及肢體麻木和感覺障礙、構(gòu)語障礙、意識(shí)不清。既往史：（-）查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良。自發(fā)性眼震（-）。心肺檢查未見異常。耳部檢查未見異常。輔助檢查：純音側(cè)聽和聲阻抗

16、正常。變位試驗(yàn)：Dix-hallpike test:右后懸頭位出現(xiàn)向上并向地扭轉(zhuǎn)的眼震；Roll test:(-)。,25,診斷：右后半規(guī)管BPPV。良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作；2、變位性眼震試驗(yàn)陽性，主要由 Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)進(jìn)行誘發(fā)。3、眼震有潛伏期和疲勞性。,26,病例2,女，45歲。發(fā)作性眩暈3

17、個(gè)月。開始時(shí)每年發(fā)作1-2次，最近一年發(fā)作頻繁，每半個(gè)月-一個(gè)月發(fā)作一次。為自發(fā)發(fā)作，旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)約2-4個(gè)小時(shí)，伴右耳低調(diào)耳鳴、聽力下降及耳悶脹感；近一年發(fā)作間期仍有耳鳴，但較發(fā)作時(shí)輕。純音側(cè)聽：右耳感音神經(jīng)性聾（平均聽閾60dB）溫度試驗(yàn)：右水平半規(guī)管功能低下（兩側(cè)不對稱比為59%）,27,診斷：梅尼埃病MD的診斷要點(diǎn)：AAO-HNS1995年診斷標(biāo)準(zhǔn)1、按臨床癥狀典型程度分級(jí)：明確的、確定的、高度懷疑的和懷疑的MD2、

18、將3000Hz聽閾引入平均聽閾3、明確引入能力分級(jí)4、聽力分期,28,確定的MD1、2次以上典型發(fā)作史持續(xù)眩暈20分鐘以上。2、至少一次眩暈發(fā)作時(shí)純音側(cè)聽證實(shí)為感音神經(jīng)性聾。3、耳鳴或耳悶。4、排除其他疾病。,29,能力分級(jí)1、我的頭暈一點(diǎn)也不影響我的日?；顒?dòng)2、頭暈發(fā)作時(shí)我需要停下我所做的，但是一會(huì)就過去了，我可以繼續(xù)我的任何活動(dòng)，自由工作、駕駛、運(yùn)動(dòng)耳沒有任何限制。我不需要因?yàn)轭^暈改變我的任何計(jì)劃或活動(dòng)。3、頭暈發(fā)

19、作時(shí)我需要停下我所做的，但是它會(huì)過去，我可以繼續(xù)我的任何活動(dòng)而沒有任何限制，但我可能因?yàn)轭^暈改變我的一些計(jì)劃或活動(dòng)。,30,MD的分期 分期 純音平均聽閾（dB） 言語識(shí)別率(%) 一期 ≦25 ≧70 二期 26-40

20、 ≧50 三期 41-70 ≧50 四期 ≥70 ≤50 純音聽閾是采用0.25、0.5、1、2、3kHz五個(gè)頻率的聽閾均值。,31,病例3,曲某，男，34歲。2周前，“感冒”后，突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心。走路時(shí)向右側(cè)偏斜。逐漸緩解。無耳鳴、聽力下

21、降及耳悶脹感。無視力障礙、口角歪斜、肢體麻木、意識(shí)障礙。查：一般狀態(tài)良。自發(fā)性眼震陽性，水平向右；純音側(cè)聽、聲導(dǎo)抗未見明顯異常；雙溫試驗(yàn)提示左水平半規(guī)管功能減弱；變位試驗(yàn)陰性。,32,診斷：（左）前庭神經(jīng)元炎診斷要點(diǎn)：1、突然發(fā)作強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈。2、自發(fā)性眼震快相向鍵側(cè)。3、冷熱試驗(yàn)前庭功能明顯減退或喪失。4、無耳蝸功能障礙。5、無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常征象。,思考題,案例：張女士，58歲，3天前從外地旅行歸來，于晨起時(shí)突發(fā)視

22、物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，不敢動(dòng)頭，無頭痛，無意識(shí)不清。120車送至急診科，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后收入病房，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、經(jīng)頸多普勒、頸椎MRI,頭顱MRI等檢查，診斷：“后循環(huán)缺血”，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)。故請耳鼻喉科會(huì)診。耳鼻喉科醫(yī)師追問病史，該患者既往有反復(fù)發(fā)作性眩暈病史20年，每次眩暈發(fā)作均有視物旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)約30min-4小時(shí)不等，每年發(fā)病1-2次，發(fā)病前幾年，僅于眩暈發(fā)作前和發(fā)作過程中有右耳鳴及聽力下降。未曾系統(tǒng)診治。,張女士自

23、訴此次發(fā)病與以往不同，發(fā)作時(shí)間長（3天不見好轉(zhuǎn)）一直不感動(dòng)頭，特別是向右動(dòng)頭時(shí)和起床時(shí)，眩暈癥狀非常明顯，以至于不敢大小便，（于神經(jīng)內(nèi)科行留置導(dǎo)尿）。仔細(xì)查看相關(guān)檢查結(jié)果，頸椎和頭顱MRI均未見明顯異常，經(jīng)顱多普勒基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈亦無明顯血流變化，血糖正常，甘油三酯輕度升高，心電圖正常。3年前發(fā)作眩暈時(shí)曾做過一次純音測聽檢查示右耳感音神經(jīng)性耳聾，以低頻下降為主（0.25-3KHZ）平均聽閾為45dB。會(huì)診時(shí)因患者眩暈癥狀重