臨床輸血的過程管理-廣西南寧中心血站

1、1,臨床輸血的過程管理,廣州血液中心臨床輸血研究所田兆嵩,2,為何要對臨床輸血過程進行管理？,由于臨床輸血涉及醫(yī)、護、技三方人員，環(huán)節(jié)較多，其中任何一個環(huán)節(jié)出現偏差或差錯都將給患者帶來危險。據報道，在“輸血錯誤”的事件中，70% 發(fā)生在臨床，主要是人為因素所致。,3,為何要對臨床輸血過程進行管理？,2004年英國輸血嚴重危害（SHOT）監(jiān)控體系分析了“輸血錯誤”報告的組成：33% 為輸入的血液不符合規(guī)范要求；20% 為患者身份識

2、別錯誤；13% 為血液的不合理輸注；12% 為輸血時操作錯誤；7% 為患者ABO血型鑒定、抗體篩選和交叉配血錯誤；其他錯誤占15%。,4,為何要對臨床輸血過程進行管理？,發(fā)生錯誤輸血的關鍵點 臨床輸血的全過程都有可能發(fā)生差錯導致錯誤輸血。差錯最常發(fā)生的地點是床邊，即采血和輸血時。1980年Honig等報告46%（17/37）的致死性急性溶血性輸血反應發(fā)生差錯的地點是床邊，而發(fā)生在實驗室錯誤占35%，血標本錯誤占19%。,5

3、,為何要對臨床輸血過程進行管理？,2000年紐約州的研究也可見類似的分布：38%的差錯發(fā)生在輸血時，29%是實驗室的技術或操作失誤，13%是采血差錯，15%是復合性差錯。采血和輸血差錯所占比例加起來超過一半?？梢姶策吺遣铄e發(fā)生的關鍵地點。我國有13億人口，數萬家醫(yī)療機構，迄今尚無“輸血錯誤”事件的分析數據報道。,6,為何要對臨床輸血過程進行管理？,臨床輸血的每個步驟都有一定的程序，有其特殊的要求，我們只有嚴格遵守這些程序及要求，才

4、能保證將正確的血液在正確的時間輸注給正確的患者。臨床輸血是一個復雜的過程，而現代管理強調對過程進行管理。,7,過程管理,“過程”是將輸入轉化為輸出的相互關聯(lián)或相互作用的一組活動。 ISO 9000族標準（簡稱ISO 9000）的理論基礎是：任何一項作業(yè)活動都是一個過程，任何活動都能被程序化。 在質量管理諸要素中，過程處于核心地位，所有活動都必須通過過程來執(zhí)行或實現，見圖。,8,圖 ： 質量管理要素,,9,過程管理,臨床輸血過程中有

5、大過程和小過程，小過程又包含若干子過程。 大過程是從采供血機構將符合國家標準的血液與醫(yī)療機構交接開始至患者輸血后療效評估等結束的整個過程。按工作崗位可以分為4個小過程（4條主線），即管理者執(zhí)行輸血的過程，醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程，輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程和護士執(zhí)行輸血的過程。,10,過程管理,每一個過程中還有若干子過程，只有加強對小過程和子過程的管理才能實現對大過程的管理。每個過程之間有接口，接口往往是關鍵控制點 。臨床輸

6、血的過程管理應把關鍵控制點作為重點來管理。關鍵控制點可用流程圖表示。,11,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,管理者執(zhí)行輸血的過程所面臨的風險及過程控制措施：風險醫(yī)療機構法定代表人為臨床用血管理笫一責任人。（新頒布的臨床用血管理辦法第七條）。該文件共四十一條，至少有十四條涉及醫(yī)院管理者，強調加強管理，增強“節(jié)流”意識。。,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,管理者資源配置不能滿足開展工作需求而導致的輸血醫(yī)療糾紛； 技術培訓、過程控制、監(jiān)督管理及法

7、規(guī)等執(zhí)行不力導致的輸血醫(yī)療糾紛。,13,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,風險控制措施： 管理者應按照《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（2012年8月1日施行，簡稱辦法）和《臨床輸血技術規(guī)范》等法規(guī)要求，編制完善的臨床輸血管理的相關文件并持續(xù)改進；,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當加強臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質量管理的重要內容，完善組織建設，建立建全崗位責任制，制定并落實相關規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。（辦法第三條）

8、醫(yī)療機構應當加強組織管理，明確崗位責職，健全管理制度。（辦法第七條）,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,二級以上醫(yī)院和婦幼保健院應當設立臨床用血管理委員會，負責本機構臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管院長擔任，成員由醫(yī)務部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術室等部門負責人組成。醫(yī)務、輸血部門共同負責臨床合理用血日常管理工作。（辦法第八條）,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,其他醫(yī)療機構應當設立臨床用血管理工作小組，

9、并指定專（兼）職人員負責日常管理工作。管委會或小組職責（辦法第九條）是：（共6條）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范和標準，制定本機構臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程；,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；承擔醫(yī)

10、療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。,醫(yī)療機構應當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應當開展自體輸血技術，建立并完善管理制度和技術規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質量和安全。醫(yī)療機構應當動員符合條件的患者接受自體輸血技術，提高輸血治療效果和安全性。（辦法第二十二條）,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質量和安全。（第二十三條）醫(yī)療機構應當加

11、強無償獻血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻血工作。（第二十四條）醫(yī)療機構應當根據國家有關法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。（辦法第二十五條）,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。（辦法第二十八條）醫(yī)療機構應當建立培訓制度，加強對醫(yī)務人員臨床用血和無償獻血知識的培訓，將

12、臨床用血相關知識培訓納入繼續(xù)教育內容。新上崗醫(yī)務人員應當接受崗前臨床用血相關知識培訓及考核。（辦法第二十九條）,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。禁止將用血量和經濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標。（辦法笫三十條）,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當根據規(guī)定和臨床用血需求設置輸血科或者血庫，并根據自身功能、任務、規(guī)模，配備與輸血工作相適

13、應的專業(yè)技術人員、設施、設備。不具備條件設置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構，應當安排專（兼）職人員負責臨床用血工作。（辦法第十條）,23,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,編制完善的臨床輸血質量管理文件輸血過程的管理必須在以分管院長為首的臨床輸血管理委員會領導下，質量主管部門、業(yè)務主管部門、醫(yī)療、護理和輸血科（血庫）人員共同參與，編制完善的臨床輸血質量管理文件，定期進行評審，確保質量管理的相關文件切實可行。,24,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,人力資

14、源管理 輸血全過程實施的具體執(zhí)行者是醫(yī)療、護理和輸血科（血庫）技術人員；管理者應配備滿足工作需求并經過培訓的人力資源。一般受血者輸血前評估必須由已經取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》資格的臨床醫(yī)師執(zhí)行；,25,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,采血標本人員應具有護理職業(yè)資格，須接受過血標本的采集與運送技能的培訓；輸血科（血庫）技術人員應具備相應專業(yè)技術執(zhí)業(yè)資格，經過輸血科（血庫）技術及相關法律法規(guī)的培訓。,26,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,配備相應的設備

15、設施 輸血相關科室的建筑、設施應能滿足業(yè)務工作開展的需要，輸血科（血庫）應有專用儲血冰箱、取血箱、血型血清學專用離心機、血漿解凍儀、血小板專用保存箱等專用設備；輸血相關科室的工作環(huán)境應配備有消毒設施，保證工作環(huán)境符合衛(wèi)生學要求。,27,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,輸血科（血庫）實驗室的溫度和濕度要進行監(jiān)測，要配備實驗室安全設施，有空氣及物體表面消毒設施。輸血過程中產生的醫(yī)療廢物由專人交醫(yī)療機構相關部門處理。輸血科（血庫）應具有安全

16、有效的應急供電設施。,28,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,加強設備、物料的控制 輸血科（血庫）的貯血設備、實驗儀器、實驗試劑、基本耗材等及護理部門的采血器材、輸血器、臨床緊急搶救物品、器材均應進行規(guī)范化管理，確保輸血過程中所使用的設備、物料符合各項質量要求及應急需要。,29,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,對關鍵儀器設備在新進或大修后進行確認，確保關鍵儀器符合使用要求。輸血相關科室應制定關鍵設備的標準操作規(guī)程，登記日常使用情況，制定儀器設備的

17、維修、保養(yǎng)和校驗制度。,30,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,輸血過程方法控制 過程方法是質量管理活動中的基本方法，明確過程之間的相互關系，找出關鍵控制點，并把關鍵控制點作為重點來管理。輸血過程所采用的程序、規(guī)程、方法、技術標準等必須符合法律法規(guī)要求；,31,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,各相關科室必須嚴格按照質量管理相關文件要求進行輸血活動，對血液的預定、入庫、儲存、發(fā)放、檢測、報告、輸注、監(jiān)護、不良反應處理及療效評估等全過程進行監(jiān)控管理。

18、過程控制主要體現在過程活動控制，具體為誰負責、做什么、為什么做、何時做、何地做和怎么做。這些均需要有文件作出規(guī)定，并嚴格遵守這些規(guī)定。,32,管理者執(zhí)行輸血的過程管理,積極支持開展輸血新技術 輸血新技術是臨床輸血實踐與現代科學技術有機結合的產物，可以明顯地提高輸血技術水平，保證輸血質量。管理者應當積極支持開展輸血新技術的應用和研究，這些輸血新技術應用于輸血過程中，成為提高各個過程管理的有效組成部分。,33,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,

19、醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程所面臨的風險及過程控制措施風險：選擇的血液不適用于患者；因無ABO和RhD同型血液輸注而延誤治療導致患者死亡；選擇輸血可能導致患者發(fā)生輸血不良反應和感染經血傳播疾病，嚴重輸血不良反應處理不當可引起患者死亡。,34,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,風險控制措施：通過培訓使各級臨床醫(yī)師熟悉《臨床輸血技術規(guī)范》附件一“成分輸血指南”各項內容，尤其要熟悉各種血液成分的特點、作用及適應證；制定并執(zhí)行《緊急非同型血液輸注管理規(guī)

20、程》、《RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規(guī)程》和《特殊血液品種輸注管理規(guī)程》；制定并執(zhí)行《輸血不良反應及經血傳播疾病管理程序》。,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,風險控制措施：醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制訂輸血治療方案。（辦法第十九條）,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度（辦法第二十條）同一患者一天申請備血量少于8

21、00毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。以上第二款、第三款和笫四款

22、規(guī)定不適用于急救用血。,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署《臨床輸血治療知情同意書》因掄救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。（辦法第二十一條）,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,國外的情況西方許多國家的法律法規(guī)明確規(guī)定，患者在接受任何治療的過程中享有知情權，輸血患者也同樣享有知情權，而且患者有權

23、拒絕輸血。因此，在決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其親屬履行告知義務，說明輸血的理由、輸血的風險和益處、輸血的替代療法以及患者享有拒絕輸血的權利。,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,國外的情況無論患者是否知道他（她）疾病的預后，患者都有權拒絕輸血。國外因宗教信仰的緣故，如耶和華見證者視血為神圣，不獻血也不接受異體輸血。拒絕輸血的患者必須簽下書面字據，憑字據醫(yī)師將不負法律責任，但是醫(yī)師有義務在患者拒絕輸血后向患者說明不輸血可能存在的嚴重后

24、果。,41,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,輸血前對患者的評估 申請輸血的醫(yī)師對患者仔細評估，決定是否需要輸血及選擇何種血液成分最適合患者。評估的原則是：在替代方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者生命或影響預后方可采取輸血治療。,42,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,目前認為，輸血目的不外乎兩點：一是提高血液的攜氧能力；二是糾正凝血功能障礙。除了這兩個目的以外的輸血均為不合理輸血。,43,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,輸血申請 常

25、規(guī)輸血：一旦做出了輸血決定，經治醫(yī)師須逐項填寫《臨床輸血申請單》（簡稱申請單），申請單由主治醫(yī)師核準并簽名，連同受血者血標本于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。,44,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,輸血申請?zhí)峁┗颊咭郧暗挠涗浕蚩煽康牟∈焚Y料對輸血科（血庫）十分有用：患者的血型（如果已知）、存在的抗體、既往輸血史、既往輸血不良反應史、女性患者既往妊娠次數和發(fā)生母嬰血型不合的次數、其他相關病史或情況。在輸血申請單上寫明這些情況以及輸血

26、的原因具有重要的意義，輸血科（血庫）可以據此選擇最合適的血液進行交叉配血。,45,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,常規(guī)輸血：凡申請少量血（50ml或100ml）、大量血（超過1600ml）、保存期短（7d內）的血和特殊血液品種（如RhD陰性血、冰凍紅細胞、輻照血等），至少于輸血前2~3d送交申請單，以便向采供血機構預約（急診例外）。申請單填寫應完整，清晰。凡資料不全，特別是缺乏輸血史、已婚女患者缺乏妊娠史或無主治醫(yī)師以上簽名的申請單應退回臨

27、床科室補充，不得遷就。,46,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,擇期手術患者的用血申請：一些較大的擇期手術需要備血，但備的血未必都需要輸注，沒有必要為全部備的血進行交叉配血。這樣做既節(jié)約時間，又節(jié)約血標本，因為采供血機構提供的獻血者的血標本量是有限的。,47,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,擇期手術患者的用血申請國外對常規(guī)開展外科手術的醫(yī)療機構要求制定擇期手術患者的備血方案：該方案可以通過回顧性地分析過去至少6個月的血液申請情況，編制一覽表；內

28、容包括手術類型、備血單位數、施行交叉配血的單位數，實際輸注的單位數、用血百分比等。根據用血百分比確定交叉配血單位數。用血百分比小于30%的手術只做血型鑒定和紅細胞不規(guī)則抗體篩選，不做交叉配血試驗。,48,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體檢查，結果貼病歷中。發(fā)熱患者需要輸血時應將體溫降至38℃以下方能輸血，原因是防止發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應引起過高熱，導致中樞神經系統(tǒng)損

29、害。,49,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,急診輸血：急診輸血是指為搶救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血。急診輸血應盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標本。,50,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,有多名醫(yī)務人員處理一批創(chuàng)傷患者時應指定1名醫(yī)師負責血液申請并與輸血科（血庫）聯(lián)絡，每位患者的血標本及申請單應有唯一性編號（如01號、02號……），防止忙碌中出現差錯。在短時間內發(fā)出了另外1份針對同1名患者的申請單，應使

30、用與第一份申請單和血標本上相同的標識編號。,51,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,急診輸血時應盡快將申請單及血標本送輸血科（血庫），并在申請單右上方標明“火急”或“緊急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血。創(chuàng)傷引起的急診輸血患者應在輸血前留取血標本做經血傳播疾病指標的檢測，準確記錄采集血標本的日期及時間，申請單上注明“結果待報”，檢驗結果報告后入病歷。,52,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,急性失血患者應首先用液體復蘇，補液擴容后收縮壓如能維持在10.66Kp

31、a （80mmHg）左右可暫時不輸血。對于那些低血壓需手術的患者應盡快送手術室，由手術室申請輸血，因為手術室才是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所。,53,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,如ABO和RhD同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，根據《緊急非同型血液輸注管理規(guī)程》制定的原則進行相容性輸血。在相容性輸血的同時，要求輸血科（血庫）及時與采供血機構聯(lián)系，應盡快供應與患者同型相合的血液，以保證繼續(xù)輸血的需要。,54,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,我國《

32、臨床輸血技術規(guī)范》第十條規(guī)定：對于RhD陰性和其他稀有血型患者，應采用自體輸血、同型輸血或配合性輸血。第十五條規(guī)定：急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可除外。所謂配合性輸血是指供、受者交叉配血相合，而不是血型完全相同。只要相合就說明受者體內沒有針對供者紅細胞的血型抗體，這種情況不會發(fā)生溶血性輸血反應，但受者有可能被致敏。,55,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,患者為RhD陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育需求的女

33、患者可輸RhD陽性血（包括血小板），但應向患者親屬說明并征得同意?；颊邽镽hD陰性，又是有生育能力的婦女（包括女童），但一時找不到RhD陰性血，不立即輸血會危及患者生命，此時應本著搶救生命第一的原則，施行配合性輸血，即先輸RhD陽性血搶救。RhD陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時，RhD血型可以忽略。,56,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,輸血過程的監(jiān)護 輸血過程由護士監(jiān)護。一旦出現輸血不良反應，護士應立即減慢輸血速度或停止輸血，用靜脈注射生

34、理鹽水維持靜脈通路，報告經治醫(yī)師或值班醫(yī)師。,57,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)師應及時治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為非溶血性發(fā)熱反應應停止輸血，輕度過敏反應應減慢輸血速度，給予解熱鎮(zhèn)痛劑或抗組胺藥物治療，必要時靜脈注射腎上腺皮質激素治療；疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，及時報告上級醫(yī)師。,58,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；核對受血者及

35、獻血者ABO血型、RhD血型、用保存于冰箱中受血者與獻血者血標本、新采集的受血者血標本、血袋中剩余血的血標本，重做ABO血型、RhD血型、紅細胞不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水介質法和非鹽水介質法試驗）；,59,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,如懷疑細菌污染性反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應發(fā)生后5~7h檢測血清膽紅素含量。,60,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,輸血后有效性評估 輸血

36、后由經治醫(yī)師及時評估輸血治療效果，及時調整輸血方案。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細胞后缺氧狀態(tài)是否改善，血紅蛋白是否達到預期的水平；凝血功能障礙的患者輸注新鮮冰凍血漿和/或冷沉淀后，出血狀況是否停止或凝血指標是否改善等。,61,醫(yī)師執(zhí)行輸血的過程管理,對于未達到輸血治療效果的患者要查找原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。對于某個科室、某個時間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可以對輸血治療的效果進行整體評估，總結經驗，不斷提高臨床輸血水平

37、。,62,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,技術人員執(zhí)行輸血的過程所面臨的風險及過程控制措施 風險：臨床輸血相關科室送來的血標本不符合要求；發(fā)錯血、錯定ABO和RhD血型；漏檢ABO以外的不規(guī)則抗體；緊急情況下ABO和RhD同型血不能滿足臨床需求，不輸血又會危及患者生命；緊急非同型血液輸注（相容性輸血）得不到患者親屬的認同。,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,輸血科及血庫的主要職責（共九條）是：（辦法第十一

38、條）建立臨床用血質量管理體系，推動臨床合理用血；負責制訂臨床用血儲備計劃，根據血站供血的預警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調臨床用血；,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,負責血液的預訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；負責輸血相關免疫血液學檢測；參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術；參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,參與臨床用血不良事件的調查；根據臨床治療需要，參與開

39、展血液治療相關技術；承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。,66,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,風險控制措施：制定并執(zhí)行《血標本管理程序》；制定并執(zhí)行《血液的驗收、儲存和發(fā)放管理程序》；制定并執(zhí)行《緊急非同型血液輸注管理規(guī)程》；制定并執(zhí)行《ABO和RhD血型鑒定標準操作規(guī)程》、《交叉配血試驗標準操作規(guī)程》和《紅細胞不規(guī)則抗體篩選及鑒定標準操作規(guī)程》；制定并執(zhí)行《突發(fā)事件應急用血預案》。,輸血科（血庫）技術人員

40、執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。醫(yī)療機構科研用血由所在地省級衛(wèi)生行政部門負責核準。醫(yī)療機構應當配合血站建立血液庫存動態(tài)預警機制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。（辦法第十三條）,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當科學制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血評價制度，提高臨床合理用血水平。（辦法第十四條）醫(yī)療機構應當對血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預警等進行管理，保證血液儲存

41、、運送符合國家有關標準和要求。（辦法第十五條）,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,按計劃預約血 輸血科（血庫）應根據往年用血資料進行統(tǒng)計分析，制定全年用血計劃，然后向采供血機構預定每月、每周用血量。建議血型比例按A:B:O:AB大約2.5:2.5:4:1貯存（基本庫存量）。要設定基本庫存量警戒線，遇到突發(fā)事件用血量短時間激增時，要啟動《突發(fā)事件應急用血預案》。,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構接收血站發(fā)

42、送的血液后，應當對血袋標簽進行核對。符合國家有關標準和要求的血液入庫，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲藏設施內。（辦法笫十六條）血袋標簽核對的主要內容（略）禁止將血袋標簽不合格的血液入庫。,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,醫(yī)療機構應當在血液發(fā)放和輸血時進行核對，并指定醫(yī)務人員負責血液的收領、發(fā)放工作。（辦法第十七條）醫(yī)療機構的儲血設施應當保證運行有效，全血、紅細胞的儲藏溫度應當控制

43、在2～6℃，血小板控制在20 ～24 ℃。儲血保管人員應當做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應當符合衛(wèi)生標準和要求。（辦法第十八條）,72,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,血液庫存管理 血液入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括運輸條件、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全等。核對驗收完畢后雙方簽名確認。入庫的血液按A、B、O、AB血型分別儲存于血庫專用冰箱不同層或不同專用冰箱內，并有明顯標

44、識。儲血冰箱內嚴禁存放其他物品，冰箱要定期消毒，并實施溫度監(jiān)控管理。,73,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。發(fā)血時雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病房、床號、血型、擬發(fā)出血液的血袋標識碼（唯一性）和血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后將血液發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回。,74,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,輸血前檢

45、驗 血標本管理由醫(yī)護人員或經過培訓并授權的專門人員將受血者血標本與申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對并簽收。當發(fā)現血標本不符合接收條件時，必須重新采集血標本。血標本符合要求后，輸血科（血庫）工作人員與送檢人員逐項核對申請單和血標本標簽，雙方簽名確認。,75,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,血標本管理受血者的血標本必須是輸血前3d之內的，或者能夠代表患者當前的免疫學狀態(tài)。如果患者最近的紅細胞輸注發(fā)生在24

46、h之前，現在又要輸注紅細胞，最好重新采集1份血標本進行交叉配血試驗。重新采集血標本的原因是患者接受獻血者紅細胞后受到免疫刺激，可迅速產生針對獻血者紅細胞的抗體。,76,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,血標本管理為確保患者始終接受配合的血液，采集新鮮的血標本非常必要?；颊咝枰磸洼斞槐孛刻觳杉獦吮?，但應每隔3d進行一次紅細胞不規(guī)則抗體篩選，隨時了解是否有新的紅細胞不規(guī)則抗體產生。,77,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的

47、過程管理,血標本管理英國血液學會輸血專委會建議：以前輸過血（含紅細胞的血液成分）的患者，本次輸血前血標本的采集時限分別為：前3～14天曾輸血，應在本次輸血前24小時內采集血標本；前15～28天曾輸血，應在72小時內采集血標本；前29天～3個月曾輸血，應在7天內采集血標本。,78,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,血標本管理獻血者的血標本由輸血科（血庫）技術人員從與血袋相連的血液留樣管中獲得，必須保持血標本試管標識與血

48、袋標識的一致性，防止取樣時發(fā)生差錯。,79,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,血標本管理輸血科（血庫）技術人員要按照不同檢驗項目對血標本分別進行離心處理。輸血科（血庫）技術人員對不能及時檢測的血標本和已完成檢測的血標本按要求進行保存，對檢測完成且保存期滿的血標本要正確地進行銷毀處理。,80,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,相容性試驗：要堅持對受血者和獻血者進行正反定型（反定型對ABO亞型的發(fā)現特別有幫助），并常規(guī)

49、檢測受血者RhD血型。血型鑒定無誤后方可進行交叉配血試驗。交叉配血試驗完全相合應在血袋上貼上相容性標簽，內容包括受血者姓名、床號、病案號、血型、交叉配血試驗結果。其目的是防止輸錯血，尤其是前一袋血輸完換后一袋血時將血拿錯。,81,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,相容性試驗國外認為紅細胞不規(guī)則抗體篩選是檢測紅細胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法。不做紅細胞不規(guī)則抗體篩選，只做交叉配血試驗是不允許的。國外認為用受血者血清與獻

50、血者紅細胞進行嚴格的交叉配血試驗（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測出不相合的血液，強調紅細胞不規(guī)則抗體篩選比交叉配血試驗更為重要，國內對此重視不夠。,82,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,相容性試驗血型鑒定和交叉配血試驗從頭到尾應該由一個人操作。血型鑒定和交叉配血試驗要求有復核制度。實驗中由兩人互相核對，一人當班時，操作完畢后自己復核（如配血時用凝聚胺法，復核時用鹽水介質法再做一遍）。最好在報告單上蓋上“已復核”印章，簽

51、名方可將報告發(fā)出。,83,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,發(fā)血核對：醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血，不得由患者親屬取血。發(fā)血者與取血者必須嚴格進行核對并雙方簽名確認，最為關鍵的是確認受血者血型與配血報告單上的血型是否相符。,84,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,緊急非ABO同型血液輸注：緊急非同型血液輸注要堅持輸注經交叉配血試驗主側配合的紅細胞，不宜輸全血，并向患者親屬說明相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的

52、科學依據。,輸血科（血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,病情“火急”且又不知患者血型情況下，要求輸血科（血庫）在10~15min內發(fā)出第1袋未經交叉配血的O型懸浮紅細胞（O型紅細胞必須正反定型相符），并要求在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。此后，應盡快鑒定供、受者血型并根據臨床需要發(fā)出經交叉配血完全相合的血液；如病情“緊急”，要求輸血科（血庫）在30min內發(fā)出經血型鑒定及凝聚胺法主側交叉配血試驗相合的懸浮紅細胞。,86,輸血科（

53、血庫）技術人員執(zhí)行輸血的過程管理,緊急非ABO同型血液輸注：緊急情況下，O型紅細胞、AB型血漿及冷沉淀可以輸給任何受血者。緊急情況下，AB型患者可以輸給A型、B型及O型紅細胞。緊急情況下，血小板可以不考慮ABO同型輸注，尤其是急性失血病人。但是，O型血小板輸給非O型患兒需要慎重，尤其是新生兒不宜應用。,87,護士執(zhí)行輸血的過程管理,護士執(zhí)行輸血的過程所面臨的風險及過程控制措施 風險：未認真核對受血者身份（找錯人）；拿錯血（同

54、一病區(qū)在同一時間段有2名以上患者需要輸血時）；出現嚴重輸血不良反應；血液在室溫下放置太久，導致細菌污染或血液某些成分喪失活性；血液輸注方法不當，使其療效大為減低。,88,護士執(zhí)行輸血的過程管理,風險控制措施：制定并執(zhí)行《血標本管理程序》和《血液輸注與護理管理程序》；制定并執(zhí)行《成分輸血護理標準操作規(guī)程》；制定并執(zhí)行《輸血不良反應及經血傳播疾病管理程序》。,89,護士執(zhí)行輸血的過程管理,患者識別的重要性英國1996年至200

55、2年間SHOT 監(jiān)控體系累積的數據顯示，輸血錯誤在所有醫(yī)療事故中占的比例高達69.9%；經過詳細分析后發(fā)現，最常見的錯誤發(fā)生在床邊核查這一步，患者識別錯誤較常見。,90,護士執(zhí)行輸血的過程管理,引起患者識別錯誤的原因未要求清醒的患者回答其身份信息；僅使用諸如床號、診療卡等信息確認患者身份；沒有使用確認患者身份的腕帶；腕帶上患者的詳細資料難以辨認；在患者初次入院時，沒有及時使用唯一的身份識別號。,91,護士執(zhí)行輸血的過程管理,

56、血標本采集 防止血標本張冠李戴的最有效方法是給每位患者佩戴腕帶（環(huán)），腕帶上有患者重要信息。采集血標本之前需仔細核對申請單與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾，不得采集血標本。采集血標本時呼喚患者姓名，核對床號和床頭卡不足為據。,92,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血標本采集 國外強調核對患者出生日期（申請單上有出生日期這一項，而不是年齡）。采血后必須在離開患者床邊之前在試管上貼上標簽。如果采血前就在試管上貼上標簽，則有可能將血標

57、本注入到錯誤的試管中（1名護士同時采集2名以上患者血標本時最易發(fā)生）。,93,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血標本采集 國際輸血協(xié)會生物醫(yī)學輸血安全局對10個國家約700 000個血標本進行研究，發(fā)現血標本錯誤和標簽貼錯的平均發(fā)生率分別為1:2000和1:165。因此，交叉配血血標本的采集對于保證輸血安全，避免輸血錯誤至關重要。在我國，護士是采集交叉配血血標本的執(zhí)行者。在血標本采集過程中，護士要嚴格遵守標準操作規(guī)程，認真做好查對工作，

58、防止差錯事故發(fā)生。,94,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血標本采集 血標本量不少于3mL。疑難交叉配血的血標本要求送檢2管，1管抗凝（推薦EDTA·K2抗凝），另一管不抗凝，血量均不少于3mL。新生兒溶血病檢測必須有新生兒及其父母親的血標本，至少有母親和新生兒血標本各3mL。,95,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血標本采集錯誤第1類錯誤：是指血標本的ABO/Rh血型在缺乏生物學解釋的情況（如骨髓移植引起的血型變異）與患者既往的病歷記

59、錄的血型結果不符，或是經過對輸血反應的調查判定為血標本采集錯誤，也被稱為血標本錯誤。血標本錯誤導致的風險很大，因為采血試管內的血標本根本不是從試管標簽上所注姓名的患者身上采集獲得，這可導致ABO血型不合輸血。,96,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血標本采集錯誤 第2類錯誤：是指血標本的標簽不符合當地輸血科（血庫）驗收的標準，分為小錯誤和大錯誤兩類。小錯誤包括：姓名或住院號書寫錯誤、信息缺乏如無采血日期、無簽名等。大錯誤包括：血標本無標

60、簽、血標本上的信息與《臨床輸血申請單》的信息不符等。,97,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血標本采集錯誤 第3類錯誤：為血標本采集技術不佳。血標本的標簽正確，但是采血試管內的血標本不符合輸血科（血庫）的驗收標準，如血標本量不足或血標本發(fā)生溶血。,98,護士執(zhí)行輸血的過程管理,下卜輸血前由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋及血液顏色，準確無誤后方可輸血。輸血時，由2名醫(yī)護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與《交叉配

61、血報告單》相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器進行輸血。,99,護士執(zhí)行輸血的過程管理,血液輸注：取回的血液應盡快輸注，不得自行儲存。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時輸注，應將血液貯存在正確的保存條件下。血液離開輸血科（血庫）超過30min，有任何跡象表明血袋已被打開過或有任何溶血現象應當報廢。,100,護士執(zhí)行輸血的過程管理,輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)進行血液輸注時，同一輸血器連續(xù)使用超過5h應更換；輸血速度應

62、先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。如出現異常，執(zhí)行《輸血不良反應及經血傳播疾病管理程序》。,101,護士執(zhí)行輸血的過程管理,輸血的時間限制：全血或紅細胞應該在離開冰箱后30min內開始輸注，一袋血要在4h內輸注完畢（室內溫度過高要適當縮短時間）；血小板收到后盡快輸注，1個治療量的單采血小板要在20min內輸完；新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注，一般200m