相關(guān)臨床科室濰坊中心血站

1、臨床輸血管理與安全輸血策略濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院張培森2016.10.21,2015年中共中央全會(huì)公報(bào)二胎政策，2016年全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子的政策，對(duì)我國(guó)保障孕產(chǎn)婦健康提出了巨大挑戰(zhàn)，其中，特殊血型孕產(chǎn)婦的安全輸血尤其需要重視。,2014年，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率下降到21.7/10萬(wàn)，較1990年的88.8/10萬(wàn)下降了約四分之三，提前一年實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)。但此數(shù)據(jù)跟發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍然高出幾倍。,

2、孕產(chǎn)婦死亡率一直是棘手的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，相關(guān)患者血液管理（PBM）平臺(tái)的建立與研究刻不容緩。,臨床輸血治療在孕產(chǎn)婦患者搶救中應(yīng)用極為普遍，其用血量非常大。臨床用血量逐年攀升、供需矛盾日益突出急需建立適合中國(guó)國(guó)情的針對(duì)特殊血型孕產(chǎn)婦血液管理系統(tǒng)（尤其是RhD）。,輸血是臨床各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療工作的一個(gè)重要組成部分，是臨床搶救和治療疾病無(wú)法替代的一個(gè)重要治療手段。輸血工作的優(yōu)劣不僅直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全，更直接關(guān)系到患

3、者生命安危。,由于臨床所用血液均來(lái)自人體（由過(guò)去的有償獻(xiàn)血→義務(wù)獻(xiàn)血→至今的無(wú)償獻(xiàn)血），其血液各種成分的生物結(jié)構(gòu)，免疫標(biāo)志，遺傳特征十分復(fù)雜，人類作為多種致病微生物的宿主及寄生方式不同是客觀存在的。,因此，輸血存在感染性疾病和導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。如何利用科學(xué)的現(xiàn)代化的手段，依法行醫(yī)，遵法采供血及輸血，加強(qiáng)對(duì)輸血工作的管理，推動(dòng)輸血工作的快速發(fā)展，確保輸血工作的質(zhì)量，真正達(dá)到科學(xué)、合理、有效輸血，是醫(yī)院各級(jí)管理者和輸血工作人員必須認(rèn)真

4、考慮和極待解決的一個(gè)問(wèn)題。,一、輸血工作的現(xiàn)實(shí)背景和存在問(wèn)題（一）輸血工作的現(xiàn)實(shí)背景,《中國(guó)獻(xiàn)血法》自1998年正式實(shí)施以來(lái)，無(wú)償獻(xiàn)血工作在全國(guó)范圍內(nèi)已初見成效，對(duì)保證血液質(zhì)量，嚴(yán)格各種疾病的監(jiān)測(cè)，實(shí)行科學(xué)、合理成分輸血等發(fā)揮了重要作用。但現(xiàn)在能完全通過(guò)無(wú)償獻(xiàn)血滿足臨床用血的城市，雖然明顯增多，全國(guó)范圍宏觀上來(lái)統(tǒng)計(jì)，大約在60%左右。,2000年國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，促使臨床輸血水平大大前進(jìn)一步，走向了科學(xué)、合理、

5、安全有效輸血水平軌道。十多年多來(lái)，臨床輸血挽救了患者的生命，但輸血的同時(shí)又給患者帶來(lái)新的痛苦。比較突出的是疾病傳播。,（二）存在問(wèn)題1、極個(gè)別地區(qū)有不合格的血液用到臨床。2、輸血觀念的錯(cuò)誤，如營(yíng)養(yǎng)血、安慰血等。3、技術(shù)條件和窗口期因素導(dǎo)致血液病毒傳播。4、輸血工作管理的模式認(rèn)識(shí)不足。,5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)輸血科的建設(shè)與發(fā)展不夠重視。6、缺乏科學(xué)的質(zhì)量管理體系。7、尚無(wú)統(tǒng)一健全質(zhì)量手冊(cè)。8、強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員的技能培訓(xùn)力度及資金投

6、入不夠。9、缺乏專業(yè)技術(shù)人員定位。,二、輸血管理體系的探討（一）行政管理,機(jī)構(gòu)與職責(zé) 國(guó)家原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明文規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)有獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)），行使負(fù)責(zé)臨床用血計(jì)劃申報(bào)，調(diào)控儲(chǔ)備血液品種和基數(shù)，對(duì)臨床用血制度檢查管理。,2. 組織與職責(zé) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，人員由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)任主任委員，醫(yī)務(wù)處主任和輸血科主任任副主任委員，相關(guān)臨床科室、麻醉科、

7、手術(shù)科室負(fù)責(zé)人任委員。辦公室設(shè)在輸血科。每年召開工作會(huì)議，有年度工作總結(jié)和年度工作計(jì)劃。負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展全院性科學(xué)，合理、安全輸血，有效輸血等教育培訓(xùn)工作。,3. 臨床輸血管理列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作重要的議事日程 切實(shí)制定并貫徹執(zhí)行《醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》及醫(yī)院臨床科室成分輸血考核辦法。推行合理，安全，有效成分輸血的現(xiàn)代化輸血，使成分輸血達(dá)標(biāo),三級(jí)醫(yī)院≥90%，二級(jí)醫(yī)院≥80% 。,4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將輸血工作列入

8、重要考核內(nèi)容 臨床科室動(dòng)員擇期手術(shù)患者自體輸血（儲(chǔ)存、稀釋、回收），作為評(píng)價(jià)科室和醫(yī)師個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。,5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確輸血科的業(yè)務(wù)性質(zhì) 強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益和保障任務(wù)。不列為或不核定經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)，確保輸血安全監(jiān)督和工作考核制度。,6. 宣傳到位，物價(jià)標(biāo)明 輸血科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血的宣傳力度，以標(biāo)牌的方式在醫(yī)院、輸血科適當(dāng)位置進(jìn)行輸血科譜知識(shí)宣傳。并有臨床輸血項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格的標(biāo)示，加強(qiáng)相關(guān)科室工作人員、患者和家屬的

9、溝通。,做好輸血質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，規(guī)范臨床用血，合理有效輸血成為臨床醫(yī)生的自覺行為。建全科室工作人員的各種監(jiān)督體系，讓他們既參與管理，又行使各種監(jiān)督職能。,（二）執(zhí)業(yè)基本條件與要求房屋設(shè)施輸血科要開展工作，并非中轉(zhuǎn)站，因此業(yè)務(wù)用房建筑面積能滿足其任務(wù)和功能的需要。通常應(yīng)參考綜合醫(yī)院的編輯床位而定。,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委標(biāo)準(zhǔn)文件,三甲醫(yī)院至少>180㎡，三乙醫(yī)院至少150㎡以上，二級(jí)醫(yī)院至少100㎡。其中業(yè)務(wù)用房不得鄰近有污染的科室

10、，房屋設(shè)施應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有通風(fēng)防潮、取暖，降溫設(shè)施，室內(nèi)外環(huán)境整潔，清潔區(qū)，污染區(qū)標(biāo)志清晰。,2. 輸血科分室，布局合理要求內(nèi)部設(shè)有貯血室，交叉配血室，發(fā)血室，實(shí)驗(yàn)室，治療室，標(biāo)本處置室，資料室，學(xué)習(xí)室，值班室，更衣室，物品庫(kù)房等，按工作流程分室分區(qū)布局合理，有明顯標(biāo)識(shí)牌。,3. 人員資質(zhì)及配備輸血科工作人員資質(zhì)，三甲醫(yī)院應(yīng)有副高職稱以上的1名，其他人員依據(jù)擔(dān)任業(yè)務(wù)和功能相適應(yīng)。其人員基數(shù)原則上按醫(yī)院住院病人床位數(shù)而定，每1

11、00張床位，設(shè)置1名工作人員。比如三級(jí)醫(yī)院9-13人，二級(jí)醫(yī)院7-10人。所有人員均應(yīng)具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。,4. 設(shè)備貯血專用冰箱（2-6℃），低溫冰箱（－20℃）超低溫冰箱，普通冰箱，恒溫水浴箱，不同型號(hào)離心機(jī)，含低溫離心機(jī)、酶標(biāo)儀、洗板機(jī)、加樣器、顯微鏡、電恒溫箱、培養(yǎng)箱、熱合機(jī)、消毒器（高壓滅菌器），微機(jī)、專用電話，傳真及空調(diào)機(jī)等。三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)配有血小板保存箱，血漿融化設(shè)備，生物安全柜，輸血加溫儀、血型檢測(cè)交

12、叉配血儀等。,5. 工作制度與操作規(guī)程＊醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)工作制度；＊臨床輸血崗位職責(zé)制度；＊輸血科工作制度；＊各種登記、記錄管理和保存制度；＊工作環(huán)節(jié)交接班制度；＊血液入、出庫(kù)、發(fā)放規(guī)程及制度；＊血液標(biāo)本保存留樣制度；,＊輸血不良反應(yīng)處理和回報(bào)制度；＊血液報(bào)廢審批與處理制度；＊輸血安全制度（包括質(zhì)量，感染監(jiān)控等）；＊儀器、試劑、采購(gòu)、使用、維護(hù)、檢定、報(bào)廢制度；＊輸血技術(shù)操作規(guī)程；＊儀器設(shè)備操作規(guī)程；＊其

13、他相關(guān)制度（科研、信息統(tǒng)計(jì)、AIDS登記和報(bào)告、污物、庫(kù)房管理）等,（三）業(yè)務(wù)功能與質(zhì)量管理受血者輸血前常規(guī)檢驗(yàn)及報(bào)告必檢項(xiàng)目有：常規(guī)血型測(cè)定：ABO（正、反定）Rh(D) 抗體篩檢、交叉配血、HIV、HCV HBV、RPR（ usR）特殊項(xiàng)目：血小板抗體 HLA配型 CMV,2. 獻(xiàn)血員（血源）檢測(cè)必檢項(xiàng)目：血型；ABO+Rh、HIV、HCV、HBV、RPR必要展望：C

14、MV、HGV、HDV、HTLV、NAT3. 充分利用現(xiàn)代技術(shù)學(xué)血型檢測(cè)可用凝膠微柱等方法交叉配血從鹽水，酶法、低鈣離子，卡式（凝膠微柱，玻璃珠法）。特點(diǎn)：消除手工和加樣誤差，機(jī)器判讀，結(jié)果可靠。4、預(yù)警;提前做好相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)，提高安全系數(shù),妊娠期相應(yīng)檢查產(chǎn)婦+配偶ABO血型、RhD血型鑒定產(chǎn)婦RhD血型血清學(xué)確認(rèn)試驗(yàn)抗體篩查+抗體鑒定抗D抗體效價(jià)測(cè)定產(chǎn)婦+配偶Rh表型檢測(cè)（C、c、E、e）其他紅細(xì)胞血型鑒定（M

15、N、Duffy等）產(chǎn)婦+配偶RhD血型分子生物學(xué)檢測(cè)分析胎兒(新生兒)RhD血型,4. 輸血檢驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)及報(bào)告單送到必須按規(guī)定核對(duì)登記簽收，報(bào)告發(fā)送時(shí)間，擇期輸血的發(fā)報(bào)告<24小時(shí)，急診輸血報(bào)告<半小時(shí)，HIV抗體陽(yáng)性的有送檢確認(rèn)記錄。5. 受理臨床輸血申請(qǐng)及受血者血樣試管，雙方共同逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤并登記簽字后備血。,6. 備血、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)數(shù)字化血液入、出庫(kù)必須做到手續(xù)齊全，項(xiàng)目清楚，時(shí)間明確，并雙方確認(rèn)無(wú)誤登記

16、簽名。發(fā)血時(shí)雙方簽字。儲(chǔ)血設(shè)施完好，貯血冰箱溫度有24小時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)記錄，儲(chǔ)血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，冰箱內(nèi)不能混放別的物品，貯血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，并達(dá)到合格標(biāo)。,7. 留樣備查血液發(fā)出后，將受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便輸血不良反應(yīng)或醫(yī)療糾分爭(zhēng)議等追查原因備用。8. 回收?qǐng)?bào)單及血袋對(duì)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，用過(guò)的血袋均回收于輸血科，并保存1天以上。,（四）臨床輸血安全管理1. 嚴(yán)格掌握

17、輸血適應(yīng)癥及患者知情同意（1）凡患者血紅蛋白低于100 g/L和紅細(xì)胞壓積低于30%的屬于輸血適應(yīng)癥（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法）。由主治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫《醫(yī)院輸血申請(qǐng)單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)送輸血科（血庫(kù)）。開展自體輸血技術(shù)：三級(jí)醫(yī)院自體輸血率（與手術(shù)科用成分血量相比）≥25%，二級(jí)醫(yī)院自體輸血率≥10%。,（2）實(shí)使輸血治療前，由經(jīng)治醫(yī)師履行向患者或其家屬知情談話，經(jīng)得同意并記錄。同時(shí)醫(yī)患雙方共同簽署《醫(yī)院輸血治療同意書》，

18、記錄時(shí)間要求具體到分鐘。,（四）臨床輸血安全管理懸浮濾白紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2．血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。3．血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。4、監(jiān)控：輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程記錄、輸血后評(píng)價(jià),（四）臨床輸血安全管理血小板用于患

19、者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。 2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。3．血小板計(jì)數(shù)在50~100×109//L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。5、療效評(píng)價(jià)：有無(wú)血小板輸注無(wú)效,2. 確定輸血治療必要的準(zhǔn)備工作（1）受血者輸血前相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型

20、、RH血型，ALT、HBV、HCV、HIV 1/2，梅毒的檢驗(yàn)報(bào)告單。（2）受血者血樣的采集及送檢。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣（貼好標(biāo)簽或有條形碼）試管，連同醫(yī)院臨床輸血申請(qǐng)單，于輸血前1天（急診除外）送交輸血科（血庫(kù)）。,3. 嚴(yán)格領(lǐng)取血液配血合格后，輸血科（血庫(kù)）及時(shí)通知用血臨床科室派醫(yī)護(hù)人員持取血單和專用保溫箱來(lái)領(lǐng)取血液；取血和發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)受血者，供血者及血液的相關(guān)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后可發(fā)出。

21、取回的血液應(yīng)盡快輸用，室溫30分鐘以內(nèi)，輸血4小時(shí)內(nèi)完成，不得自行貯血，不得退回。,4. 正確應(yīng)用輸血技術(shù)操作（1）臨床科室輸血前后查對(duì)工作（略）。（2）對(duì)輸血不良反應(yīng)的患者，及時(shí)通知輸血科，并將血袋送回輸血科進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，輸血科認(rèn)真核對(duì)處理，并向用血科室提供輸血不良反應(yīng)反饋單。,三、確保輸血安全與輸血全過(guò)程監(jiān)控（一）合法用血,1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的血站供給；成分血品種由

22、批準(zhǔn)的血站負(fù)責(zé)制備和供給，禁止私自采供血?？蒲杏醚墒屑?jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院輸血科）不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研外，不得使用臍帶血。,（二）嚴(yán)格臨床輸血審批制度1. 臨床輸血一次用血，備血量超過(guò)1600ml時(shí)，需由用血科室主任審核并經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診后，報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批備案（急診搶救用血除外）。2. 臨床使用全血時(shí)，規(guī)定必須報(bào)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)或由醫(yī)院授權(quán)主管部門審批，并與血站預(yù)約。,對(duì)于大量輸血，

23、國(guó)外經(jīng)驗(yàn)為每輸入4U壓積紅細(xì)胞，輸入2U新鮮冰凍血漿(FFP)每輸入8U壓積紅細(xì)胞，輸入一個(gè)單采血小板輸入第16U壓積紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性輸入10U冷沉淀當(dāng)血中鈣離子濃度低于1.0mmol/L時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鈣，優(yōu)先選擇氯化鈣，因?yàn)槠溆行р}離子濃度是葡萄糖酸鈣的3倍,（三）執(zhí)行合理，科學(xué)輸血的原則 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（輸血科、血庫(kù)）確實(shí)保護(hù)血液資源，合理、科學(xué)應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的人情血，安慰血、保險(xiǎn)血等，控制可輸可不輸?shù)牟惠敚?/p>

24、可少輸?shù)牟欢噍?，可輸成分血的不輸全血的病例，擇期手術(shù)提倡開展自體血輸注。,2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理委員會(huì)，每年至少開會(huì)1-2次，研究開展全院合理，科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。3. 輸血科（血庫(kù)）主動(dòng)參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療、會(huì)診（如孕婦瘢痕子宮、胎盤植入等），指導(dǎo)臨床科室用血，并參與輸血科研課題或新項(xiàng)目研究。對(duì)本院臨床用血制度執(zhí)行情況醫(yī)務(wù)處（科）至少一季度通報(bào)一次。,（四）輸血不良反應(yīng)處理與科研創(chuàng)新1. 輸血不良反應(yīng)認(rèn)真核查，及時(shí)

25、反饋，按時(shí)上報(bào)。2. 分析輸血不良反應(yīng)的原因及處理效果，提出進(jìn)一步預(yù)防與控制措施。,3. 加強(qiáng)臨床輸血的各種信息與監(jiān)督管理，按有關(guān)規(guī)定保全證據(jù)，輸血科原始登記有關(guān)資料保存10年。4. 三級(jí)醫(yī)院輸血科至少每三年有一項(xiàng)以上獨(dú)立或臨床科室合作的輸血醫(yī)學(xué)相關(guān)研究課題或成果獎(jiǎng)。每年要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在刊物上發(fā)表或?qū)W術(shù)會(huì)議交流論文。這樣才能推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，不斷提高業(yè)務(wù)水平。,（五）人員資質(zhì)及培訓(xùn)1. 輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人任職資格要求，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)具備