相關(guān)臨床科室濰坊中心血站

1、臨床輸血管理與安全輸血策略濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院張培森2016.10.21,2015年中共中央全會公報二胎政策，2016年全面實施一對夫婦可生育兩個孩子的政策，對我國保障孕產(chǎn)婦健康提出了巨大挑戰(zhàn)，其中，特殊血型孕產(chǎn)婦的安全輸血尤其需要重視。,2014年，中國孕產(chǎn)婦死亡率下降到21.7/10萬，較1990年的88.8/10萬下降了約四分之三，提前一年實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標。但此數(shù)據(jù)跟發(fā)達國家相比，仍然高出幾倍。,

2、孕產(chǎn)婦死亡率一直是棘手的全球性公共衛(wèi)生問題，相關(guān)患者血液管理（PBM）平臺的建立與研究刻不容緩。,臨床輸血治療在孕產(chǎn)婦患者搶救中應用極為普遍，其用血量非常大。臨床用血量逐年攀升、供需矛盾日益突出急需建立適合中國國情的針對特殊血型孕產(chǎn)婦血液管理系統(tǒng)（尤其是RhD）。,輸血是臨床各級醫(yī)院醫(yī)療工作的一個重要組成部分，是臨床搶救和治療疾病無法替代的一個重要治療手段。輸血工作的優(yōu)劣不僅直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全，更直接關(guān)系到患

3、者生命安危。,由于臨床所用血液均來自人體（由過去的有償獻血→義務獻血→至今的無償獻血），其血液各種成分的生物結(jié)構(gòu)，免疫標志，遺傳特征十分復雜，人類作為多種致病微生物的宿主及寄生方式不同是客觀存在的。,因此，輸血存在感染性疾病和導致輸血不良反應等風險。如何利用科學的現(xiàn)代化的手段，依法行醫(yī)，遵法采供血及輸血，加強對輸血工作的管理，推動輸血工作的快速發(fā)展，確保輸血工作的質(zhì)量，真正達到科學、合理、有效輸血，是醫(yī)院各級管理者和輸血工作人員必須認真

4、考慮和極待解決的一個問題。,一、輸血工作的現(xiàn)實背景和存在問題（一）輸血工作的現(xiàn)實背景,《中國獻血法》自1998年正式實施以來，無償獻血工作在全國范圍內(nèi)已初見成效，對保證血液質(zhì)量，嚴格各種疾病的監(jiān)測，實行科學、合理成分輸血等發(fā)揮了重要作用。但現(xiàn)在能完全通過無償獻血滿足臨床用血的城市，雖然明顯增多，全國范圍宏觀上來統(tǒng)計，大約在60%左右。,2000年國家衛(wèi)生部出臺了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，促使臨床輸血水平大大前進一步，走向了科學、合理、

5、安全有效輸血水平軌道。十多年多來，臨床輸血挽救了患者的生命，但輸血的同時又給患者帶來新的痛苦。比較突出的是疾病傳播。,（二）存在問題1、極個別地區(qū)有不合格的血液用到臨床。2、輸血觀念的錯誤，如營養(yǎng)血、安慰血等。3、技術(shù)條件和窗口期因素導致血液病毒傳播。4、輸血工作管理的模式認識不足。,5、醫(yī)院領導對輸血科的建設與發(fā)展不夠重視。6、缺乏科學的質(zhì)量管理體系。7、尚無統(tǒng)一健全質(zhì)量手冊。8、強化專業(yè)技術(shù)人員的技能培訓力度及資金投

6、入不夠。9、缺乏專業(yè)技術(shù)人員定位。,二、輸血管理體系的探討（一）行政管理,機構(gòu)與職責 國家原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明文規(guī)定，二級以上醫(yī)療機構(gòu)應設有獨立的輸血科（血庫），行使負責臨床用血計劃申報，調(diào)控儲備血液品種和基數(shù)，對臨床用血制度檢查管理。,2. 組織與職責 醫(yī)療機構(gòu)應設立臨床用血管理委員會，人員由院長或分管院長任主任委員，醫(yī)務處主任和輸血科主任任副主任委員，相關(guān)臨床科室、麻醉科、

7、手術(shù)科室負責人任委員。辦公室設在輸血科。每年召開工作會議，有年度工作總結(jié)和年度工作計劃。負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，開展全院性科學，合理、安全輸血，有效輸血等教育培訓工作。,3. 臨床輸血管理列入醫(yī)療機構(gòu)工作重要的議事日程 切實制定并貫徹執(zhí)行《醫(yī)院臨床輸血管理實施細則》及醫(yī)院臨床科室成分輸血考核辦法。推行合理，安全，有效成分輸血的現(xiàn)代化輸血，使成分輸血達標,三級醫(yī)院≥90%，二級醫(yī)院≥80% 。,4. 醫(yī)療機構(gòu)將輸血工作列入

8、重要考核內(nèi)容 臨床科室動員擇期手術(shù)患者自體輸血（儲存、稀釋、回收），作為評價科室和醫(yī)師個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。,5. 醫(yī)療機構(gòu)明確輸血科的業(yè)務性質(zhì) 強調(diào)社會效益和保障任務。不列為或不核定經(jīng)濟創(chuàng)收指標，確保輸血安全監(jiān)督和工作考核制度。,6. 宣傳到位，物價標明 輸血科應當加強無償獻血的宣傳力度，以標牌的方式在醫(yī)院、輸血科適當位置進行輸血科譜知識宣傳。并有臨床輸血項目的收費價格的標示，加強相關(guān)科室工作人員、患者和家屬的

9、溝通。,做好輸血質(zhì)控和室間質(zhì)評，規(guī)范臨床用血，合理有效輸血成為臨床醫(yī)生的自覺行為。建全科室工作人員的各種監(jiān)督體系，讓他們既參與管理，又行使各種監(jiān)督職能。,（二）執(zhí)業(yè)基本條件與要求房屋設施輸血科要開展工作，并非中轉(zhuǎn)站，因此業(yè)務用房建筑面積能滿足其任務和功能的需要。通常應參考綜合醫(yī)院的編輯床位而定。,根據(jù)國家衛(wèi)計委標準文件,三甲醫(yī)院至少>180㎡，三乙醫(yī)院至少150㎡以上，二級醫(yī)院至少100㎡。其中業(yè)務用房不得鄰近有污染的科室

10、，房屋設施應達到衛(wèi)生學標準，有通風防潮、取暖，降溫設施，室內(nèi)外環(huán)境整潔，清潔區(qū)，污染區(qū)標志清晰。,2. 輸血科分室，布局合理要求內(nèi)部設有貯血室，交叉配血室，發(fā)血室，實驗室，治療室，標本處置室，資料室，學習室，值班室，更衣室，物品庫房等，按工作流程分室分區(qū)布局合理，有明顯標識牌。,3. 人員資質(zhì)及配備輸血科工作人員資質(zhì)，三甲醫(yī)院應有副高職稱以上的1名，其他人員依據(jù)擔任業(yè)務和功能相適應。其人員基數(shù)原則上按醫(yī)院住院病人床位數(shù)而定，每1

11、00張床位，設置1名工作人員。比如三級醫(yī)院9-13人，二級醫(yī)院7-10人。所有人員均應具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。,4. 設備貯血專用冰箱（2-6℃），低溫冰箱（－20℃）超低溫冰箱，普通冰箱，恒溫水浴箱，不同型號離心機，含低溫離心機、酶標儀、洗板機、加樣器、顯微鏡、電恒溫箱、培養(yǎng)箱、熱合機、消毒器（高壓滅菌器），微機、專用電話，傳真及空調(diào)機等。三級、二級醫(yī)院應配有血小板保存箱，血漿融化設備，生物安全柜，輸血加溫儀、血型檢測交

12、叉配血儀等。,5. 工作制度與操作規(guī)程＊醫(yī)院臨床輸血管理委員會工作制度；＊臨床輸血崗位職責制度；＊輸血科工作制度；＊各種登記、記錄管理和保存制度；＊工作環(huán)節(jié)交接班制度；＊血液入、出庫、發(fā)放規(guī)程及制度；＊血液標本保存留樣制度；,＊輸血不良反應處理和回報制度；＊血液報廢審批與處理制度；＊輸血安全制度（包括質(zhì)量，感染監(jiān)控等）；＊儀器、試劑、采購、使用、維護、檢定、報廢制度；＊輸血技術(shù)操作規(guī)程；＊儀器設備操作規(guī)程；＊其

13、他相關(guān)制度（科研、信息統(tǒng)計、AIDS登記和報告、污物、庫房管理）等,（三）業(yè)務功能與質(zhì)量管理受血者輸血前常規(guī)檢驗及報告必檢項目有：常規(guī)血型測定：ABO（正、反定）Rh(D) 抗體篩檢、交叉配血、HIV、HCV HBV、RPR（ usR）特殊項目：血小板抗體 HLA配型 CMV,2. 獻血員（血源）檢測必檢項目：血型；ABO+Rh、HIV、HCV、HBV、RPR必要展望：C

14、MV、HGV、HDV、HTLV、NAT3. 充分利用現(xiàn)代技術(shù)學血型檢測可用凝膠微柱等方法交叉配血從鹽水，酶法、低鈣離子，卡式（凝膠微柱，玻璃珠法）。特點：消除手工和加樣誤差，機器判讀，結(jié)果可靠。4、預警;提前做好相關(guān)項目檢測，提高安全系數(shù),妊娠期相應檢查產(chǎn)婦+配偶ABO血型、RhD血型鑒定產(chǎn)婦RhD血型血清學確認試驗抗體篩查+抗體鑒定抗D抗體效價測定產(chǎn)婦+配偶Rh表型檢測（C、c、E、e）其他紅細胞血型鑒定（M

15、N、Duffy等）產(chǎn)婦+配偶RhD血型分子生物學檢測分析胎兒(新生兒)RhD血型,4. 輸血檢驗報告檢測及報告單送到必須按規(guī)定核對登記簽收，報告發(fā)送時間，擇期輸血的發(fā)報告<24小時，急診輸血報告<半小時，HIV抗體陽性的有送檢確認記錄。5. 受理臨床輸血申請及受血者血樣試管，雙方共同逐項核對無誤并登記簽字后備血。,6. 備血、入庫、貯存、出庫數(shù)字化血液入、出庫必須做到手續(xù)齊全，項目清楚，時間明確，并雙方確認無誤登記

16、簽名。發(fā)血時雙方簽字。儲血設施完好，貯血冰箱溫度有24小時定時監(jiān)測記錄，儲血環(huán)境符合衛(wèi)生學標準，冰箱內(nèi)不能混放別的物品，貯血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，并達到合格標。,7. 留樣備查血液發(fā)出后，將受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便輸血不良反應或醫(yī)療糾分爭議等追查原因備用。8. 回收報單及血袋對輸血不良反應回報單，用過的血袋均回收于輸血科，并保存1天以上。,（四）臨床輸血安全管理1. 嚴格掌握

17、輸血適應癥及患者知情同意（1）凡患者血紅蛋白低于100 g/L和紅細胞壓積低于30%的屬于輸血適應癥（醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法）。由主治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫《醫(yī)院輸血申請單》，經(jīng)上級醫(yī)師核準簽字后報送輸血科（血庫）。開展自體輸血技術(shù)：三級醫(yī)院自體輸血率（與手術(shù)科用成分血量相比）≥25%，二級醫(yī)院自體輸血率≥10%。,（2）實使輸血治療前，由經(jīng)治醫(yī)師履行向患者或其家屬知情談話，經(jīng)得同意并記錄。同時醫(yī)患雙方共同簽署《醫(yī)院輸血治療同意書》，

18、記錄時間要求具體到分鐘。,（四）臨床輸血安全管理懸浮濾白紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2．血紅蛋白＜70g/L,應考慮輸。3．血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。4、監(jiān)控：輸血前評估、輸血過程記錄、輸血后評價,（四）臨床輸血安全管理血小板用于患

19、者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1．血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸。 2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸。3．血小板計數(shù)在50~100×109//L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。5、療效評價：有無血小板輸注無效,2. 確定輸血治療必要的準備工作（1）受血者輸血前相關(guān)檢驗項目：血型

20、、RH血型，ALT、HBV、HCV、HIV 1/2，梅毒的檢驗報告單。（2）受血者血樣的采集及送檢。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣（貼好標簽或有條形碼）試管，連同醫(yī)院臨床輸血申請單，于輸血前1天（急診除外）送交輸血科（血庫）。,3. 嚴格領取血液配血合格后，輸血科（血庫）及時通知用血臨床科室派醫(yī)護人員持取血單和專用保溫箱來領取血液；取血和發(fā)血的雙方必須共同查對受血者，供血者及血液的相關(guān)項目內(nèi)容，準確無誤時，雙方共同簽字后可發(fā)出。

21、取回的血液應盡快輸用，室溫30分鐘以內(nèi)，輸血4小時內(nèi)完成，不得自行貯血，不得退回。,4. 正確應用輸血技術(shù)操作（1）臨床科室輸血前后查對工作（略）。（2）對輸血不良反應的患者，及時通知輸血科，并將血袋送回輸血科進行相關(guān)檢測，填寫輸血不良反應回報單，輸血科認真核對處理，并向用血科室提供輸血不良反應反饋單。,三、確保輸血安全與輸血全過程監(jiān)控（一）合法用血,1. 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣級以上衛(wèi)生行政部門指定的血站供給；成分血品種由

22、批準的血站負責制備和供給，禁止私自采供血?？蒲杏醚墒屑壭l(wèi)生行政部門負責審批。2. 醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)院輸血科）不得使用原料血漿，除批準的科研外，不得使用臍帶血。,（二）嚴格臨床輸血審批制度1. 臨床輸血一次用血，備血量超過1600ml時，需由用血科室主任審核并經(jīng)輸血科醫(yī)師會診后，報醫(yī)務處（科）審批備案（急診搶救用血除外）。2. 臨床使用全血時，規(guī)定必須報醫(yī)院臨床輸血管理委員會或由醫(yī)院授權(quán)主管部門審批，并與血站預約。,對于大量輸血，

23、國外經(jīng)驗為每輸入4U壓積紅細胞，輸入2U新鮮冰凍血漿(FFP)每輸入8U壓積紅細胞，輸入一個單采血小板輸入第16U壓積紅細胞時，應經(jīng)驗性輸入10U冷沉淀當血中鈣離子濃度低于1.0mmol/L時應注意補鈣，優(yōu)先選擇氯化鈣，因為其有效鈣離子濃度是葡萄糖酸鈣的3倍,（三）執(zhí)行合理，科學輸血的原則 1. 醫(yī)療機構(gòu)（輸血科、血庫）確實保護血液資源，合理、科學應用，避免浪費，杜絕不必要的人情血，安慰血、保險血等，控制可輸可不輸?shù)牟惠敚?/p>

24、可少輸?shù)牟欢噍?，可輸成分血的不輸全血的病例，擇期手術(shù)提倡開展自體血輸注。,2. 醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理委員會，每年至少開會1-2次，研究開展全院合理，科學用血的教育和培訓。3. 輸血科（血庫）主動參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療、會診（如孕婦瘢痕子宮、胎盤植入等），指導臨床科室用血，并參與輸血科研課題或新項目研究。對本院臨床用血制度執(zhí)行情況醫(yī)務處（科）至少一季度通報一次。,（四）輸血不良反應處理與科研創(chuàng)新1. 輸血不良反應認真核查，及時

25、反饋，按時上報。2. 分析輸血不良反應的原因及處理效果，提出進一步預防與控制措施。,3. 加強臨床輸血的各種信息與監(jiān)督管理，按有關(guān)規(guī)定保全證據(jù)，輸血科原始登記有關(guān)資料保存10年。4. 三級醫(yī)院輸血科至少每三年有一項以上獨立或臨床科室合作的輸血醫(yī)學相關(guān)研究課題或成果獎。每年要總結(jié)經(jīng)驗，在刊物上發(fā)表或?qū)W術(shù)會議交流論文。這樣才能推動學科發(fā)展，不斷提高業(yè)務水平。,（五）人員資質(zhì)及培訓1. 輸血科（血庫）負責人任職資格要求，三級醫(yī)院應具備