做個麻醉醫(yī)生2015

1、2024/3/6,1,做個麻醉醫(yī)生（華西科主任培訓班）,南京醫(yī)科大學一附院麻醉科丁正年,2024/3/6,2,醫(yī) 生,長生不老---？生老病死---痛苦活得更長，活得更幸福修理人（體）的工程師---醫(yī)生,2024/3/6,3,人—出生,2024/3/6,4,2024/3/6,5,2024/3/6,6,危重疑難病人,出生、成長、發(fā)育、成熟、老化…。,2024/3/6,7,2024/3/6,8,人---醫(yī)生,人---地球上最珍貴的

2、儀器人---目前所知地球上最復雜的儀器醫(yī)生---修理人醫(yī)生的基本要求,2024/3/6,9,麻醉醫(yī)生,無痛、無意識、肌松、記憶缺失困難度---非常容易我們的核心技術是什么？….監(jiān)測和調(diào)節(jié)生命體征，保護重要臟器功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。,2024/3/6,10,監(jiān)測、調(diào)節(jié)、保護、防止,監(jiān)測---容易。調(diào)節(jié)---做容易，達到目標難。保護---難防止---難醫(yī)療安全是永恒的主題。,2024/3/6,11,器官功能儲備,呼吸系

3、統(tǒng) 雙肺、50%～55% off。循環(huán)系統(tǒng)：CO劇烈運動時可達基礎值的5～6倍，冠脈血流量增加4～5倍。 泌尿系統(tǒng)：GFR125ml/min，降至30%的正常值，出現(xiàn)腎功能不全。….。,2024/3/6,12,生命之火的基礎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)……相互支持,生命之火,2024/3/6,13,2024/3/6,14,2024/3/6,15,2024/3/6,16,結論：人固有…,

4、2024/3/6,17,看事實（1）,中國江蘇>>新聞>>社會新聞>>正文 省人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛：醫(yī)生透露病情“嚇”死患者？ 家屬：醫(yī)生嚇死了病人。,2024/3/6,18,看事實（2）,蘇北某三甲醫(yī)院，病人在手術室等候過程中猝死。,2024/3/6,19,看事實（3）,病人入室后SpO2偏低，83%-90%之間，要求暫停手術檢查。次日，被告之病人廣泛肺栓塞。,2024/3/6,20,看事實

5、（4）,車禍，多發(fā)性骨折病人，入室后發(fā)現(xiàn)SpO2偏低，原因不明，要求徹查。次日被告之，病人當夜猝死。,2024/3/6,21,看事實（5）,擬定膽囊手術病人，手術醫(yī)師因工作安排，延期至次日手術，次日晨，麻醉醫(yī)師插管搶救。公交車上、學校運動場上，睡夢中…,2024/3/6,22,事實說明,結論1：人固有**結論2：人固有**，但你不知道他（她）什么時候*。但是，如果正好……。,2024/3/6,23,2024/3/6,24,2024

6、/3/6,25,如何監(jiān)測….防止,病史體檢LabTo know your patients----先把病人情況摸清楚。,2024/3/6,26,現(xiàn)病史,….，，，，，，，，，，，，，，，，，，;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;。。。。。。。。。。。。。。。。。。,2024/3/6,27,過去史,…..,2024/3/6,28,中樞神經(jīng)

7、系統(tǒng),中風（栓塞、出血？）TIA發(fā)作(頸動脈，例）精神疾病神經(jīng)系統(tǒng),2024/3/6,29,循環(huán)系統(tǒng),高血壓：測血壓、(臨時)降壓,(例）。冠心病：癥狀，診斷，處理。活動能力?？鼓帲盒g前，術中，術后….心律失常：…。ECG、二維超聲..。,2024/3/6,30,呼吸系統(tǒng),吸煙、咳嗽、咳痰。慢阻肺、哮喘。感冒。OSAS。,2024/3/6,31,代謝內(nèi)分泌系統(tǒng),糖尿病甲狀腺腎上腺…..,2024/3/6,3

8、2,免疫系統(tǒng),免疫缺陷預防接種過敏傳染性疾病……。,2024/3/6,33,手術史,頸椎（脊柱）心肺腹部…。,2024/3/6,34,服藥史,抗高血壓藥抗凝藥激素降糖藥利尿藥…..。,2024/3/6,35,糖尿病,病程血糖控制情況降糖藥…術后蘇醒延遲例（中山、靖江）…,2024/3/6,36,出凝血功能,血小板計數(shù)與血板功能PT、APTT、INR..?？鼓幣c抗血小板藥中藥、保健品（活血化瘀與頸椎

9、手術例）….。,2024/3/6,37,內(nèi)環(huán)境,普通病人， 血鉀服用洋地黃病人，血鉀動脈與靜脈血鉀（0.4-0.9mEq/L)。水、電解質、酸-堿平衡…。,2024/3/6,38,原發(fā)性醛固酮增多癥,**大學附屬*大醫(yī)院原發(fā)性醛固酮增多癥病理生理…術前準備補鉀、保鉀利尿劑、ACEI降壓術中….結局…,2024/3/6,39,重要臟器功能,心功能肺功能腎功能肝功能….,2024/3/6,40,知道了，做不做（調(diào)整

10、好…),Hb、PltGlucose總蛋白/白蛋白血壓咳嗽、咳痰服藥…。,2024/3/6,41,2024/3/6,42,2024/3/6,43,闌尾炎， 需要手術。,,,2024/3/6,44,To know your patient,高血壓糖尿病冠心病….,2024/3/6,45,急腹癥例,3天病史急診室手術室低SpO2?….,2024/3/6,46,意外、并發(fā)癥,意外，為什么意外？并發(fā)癥，能不能降

11、低發(fā)生率？ 可以預見（難、不）可以防范？ 難以預見（難、不）可以防范？ 不可預見（難、不） 可以防范？ 你不能預見，別人也不能預見？轉換？托詞：過敏、羊水栓塞….,2024/3/6,47,意外、并發(fā)癥,通過學習可以將意外，變成意內(nèi)可以將不可預見，變成或以預見將不可防范，變成可以防范（剖宮產(chǎn)失明例）有沒有應急預案？是否熟悉應急預案？,2024/3/6,48,所有醫(yī)師,這是您的病人嗎？您知道您的

12、病人嗎？（病史、體檢、實驗室）您的病人準備好了嗎？您充分知情同意了嗎？重癥病人有后顧之憂嗎？---ICU,2024/3/6,49,**科醫(yī)師,特殊病人，您做好（困難氣管插管、發(fā)生問題的處理、輸液、術后入ICU）的準備嗎？一切準備工作做好了嗎（有應急預案）？,2024/3/6,50,麻醉醫(yī)師,您了解本例本例病人手術（后）的大概步驟嗎？手術預期出血多嗎？有沒有什么相應的預案？您術中密切觀察監(jiān)測和調(diào)控病人生命體征嗎？手術醫(yī)師&a

13、mp;麻醉醫(yī)師相互間溝通嗎？,2024/3/6,51,體外循環(huán)病人…,術前診斷—90分；麻醉管理--90分；手術操作—90分；體外循環(huán)—90分；重癥監(jiān)護—90分；0.9*0.9*0.9*0.9*0.9=0.59049,2024/3/6,52,普遍存在的問題,病史采集…術中監(jiān)測 ---體溫 ---尿量其它 ---差不多…。,2024/3/6,53,麻醉恢復期管理,病人有異常嗎？病人拔管的條件？病人什么條

14、件下能送回普通病房？病人送回ICU？分層管理我們主診的麻醉醫(yī)師具備了處理重癥病人的能力嗎？能對人命負責嗎？---培訓問題。,2024/3/6,54,后續(xù)接力--ICU醫(yī)師,…。什么時候（條件下）將病人送回ICU---三明事件,2024/3/6,55,麻醉醫(yī)師,知道病人存在的問題嗎？手術對病人產(chǎn)生什么影響嗎？怎么治療對病人最有利？,2024/3/6,56,怎么治療對病人最有利,,,2024/3/6,57,護理人員,2024/3/

15、6,58,所有醫(yī)護人員,您自認為能獨立處（護）理病人嗎？您對病人盡責了嗎？您知道相關（用藥）的適應證、禁忌癥嗎？您合理用血、用藥？,2024/3/6,59,醫(yī)師,該做的您都做了嗎？不該做的您有沒有做？病人過敏、心跳停止會搶救嗎？如果病人去世了….,2024/3/6,60,人固有一死…,閻王叫他三更死…---自然規(guī)律。德術并舉，起死回生---改造自然。人固有一死，但不(知）要…。不要死在您的手里。,2024/3/6,61

16、,人—病人,人病人中國的基層保健中國的病人危重疑難病人,全世界最龐大、復雜的病人,2024/3/6,62,醫(yī)生—醫(yī)學生,中國的學生中國的教育與中國的醫(yī)學教育醫(yī)師資格中國的醫(yī)師中國的優(yōu)秀醫(yī)師,2024/3/6,63,中國醫(yī)療的職稱制度,職稱≠稱職,全世界最參差不齊的醫(yī)生,2024/3/6,64,中國的病人 遇 到 中國的醫(yī)生,全世界最龐大、復雜的病人,全世界最參差不齊的醫(yī)生,部分

17、病人醫(yī)生杯具了,=,2024/3/6,65,問 題1,我們的醫(yī)生從業(yè)人員素質不滿意。 改造人？解決：---我們要努力招合格的醫(yī)學生入院。,2024/3/6,66,問 題2,合格的醫(yī)學生≠合格的醫(yī)生 社會環(huán)境 醫(yī)院環(huán)境 文化與傳統(tǒng)將合格的學生培訓成合格的醫(yī)生。,2024/3/6,67,---責任醫(yī)師

18、制度,學習培訓考核合格的醫(yī)師合格的責任醫(yī)師,鼓勵 vs 懲罰,2024/3/6,68,---責任麻醉醫(yī)師制度,麻醉一般知識（監(jiān)測、內(nèi)環(huán)境、麻醉藥理、生理、解剖、相關操作…)專科麻醉特殊病人的麻醉麻醉意外與并發(fā)癥和防治緊急情況的處理,2024/3/6,69,優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師,先天條件后天努力（勤奮、認真、踏實…）機會與平臺外語為病人服務的意愿,2024/3/6,70,10000小時法則,1985年，芝加哥大學Benj

19、amin 教授: 如何在青少年中發(fā)現(xiàn)未來的天才？世界上沒有生而知之的天才，都是后天訓練的，所以世上人人都可以成為天才,但10000個小時是最低限度。,2024/3/6,71,學而時習之,不要拘泥于寶術中，而是要真正的理解其真義，演化出寶術的各種變化，真正吃透。事實上，很多人雖然掌握有強大的“寶術”，并不了解它的奧秘，只是照搬施展出來而已。,2024/3/6,72,學而時習之,要成為強者，必須從最原始處入手，了解“寶術”的每一點細微處，

20、真正通曉全部變化，摸清“寶術”的開辟過程，理解“寶術”所有秘密，這才算真正的參悟，唯有如此，才能將寶術真正弄清楚，甚至能演化與開創(chuàng)類似的符文了。,2024/3/6,73,會與不會,你會做*****嗎？會，我已經(jīng)做了***例了，很熟練了?！?.真的會了嗎？只是會模仿而已。,2024/3/6,74,輪回與學習,（分享）成功的經(jīng)驗。（研討）失敗的教訓。直接與間接。不良事件：前人與后人，自己與同事。,2024/3/6,75,閻王殿

21、,2024/3/6,76,XXX，還我命來?。。?2024/3/6,77,莫以善小而不為， 莫以惡小而為之。,2024/3/6,78,“救人一命，勝造七級浮屠 ”,,,,2024/3/6,79,小 結,充分了解你的病人；充分準備好你的病人；充分知情同意；解除后顧之憂；及時、認真、細心管理好你的病人；對得起你的病人。,2024/3/6,80,小 結,堅持學習→用 --- 學而優(yōu)則用，學而優(yōu)則創(chuàng)！ --- 活