薛麻醉科醫(yī)生在外科術(shù)后康復(fù)中的作用麻醉版

1、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)— 麻醉科醫(yī)師能做些什么？,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,關(guān)于創(chuàng)新的聯(lián)想,其實(shí)我們并不需要時時刻刻的創(chuàng)新，比創(chuàng)新更重要的是“改變陳腐的觀念”過度強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新是“浮躁”的一種表現(xiàn)沒有思想解放和自由，創(chuàng)新只是一種奢望“獨(dú)立之精神，自由之思想”,我們沒有創(chuàng)新，但是改變悄悄發(fā)生……,我們和護(hù)理部進(jìn)行了有效的溝通很多事情悄發(fā)生了變化中山醫(yī)院很早就取消了術(shù)前常規(guī)普魯卡因皮試最早取消了外科病人常規(guī)術(shù)后去枕平臥

2、最早取消了外科病人術(shù)前肌肉注射魯米那和阿托品很多病房允許病人在外科手術(shù)前2小時飲水……,外科手術(shù)的最終目的是什么？,切除病變組織治愈疾病外科手術(shù)的根本目的改善生活質(zhì)量延長（有生活質(zhì)量）生命因此改善短期康復(fù)效果：通過努力可以做到改善病人的長期預(yù)后（如控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移）：目前還很難控制,,今天，有幸能和大家一起交流,臨床麻醉的發(fā)展ERAS：麻醉科醫(yī)生能做些什么？,臨床麻醉的不斷發(fā)展,第一階段：探索有效的麻醉方法吸入

3、全身麻醉（1842）局部麻醉（1884）靜脈全身麻醉（1934）肌肉松弛藥臨床應(yīng)用（1942）… …隨著每一次新方法的臨床應(yīng)用，總伴隨有對麻醉安全性的挑戰(zhàn),Innovation: Harm and Opportunity,,,,,,,,,MORTALITY,,,,,,,,Choroform Ether,Local Anesthetics,Barbiturates,Curare,Opiate anesthesia,,,,臨床

4、麻醉的不斷發(fā)展,第二階段：努力提高臨床麻醉的安全性經(jīng)過上百年的努力，麻醉死亡率顯著降低美國及西方發(fā)達(dá)國家：1/20萬中國先進(jìn)地區(qū)：< 1/10萬我們有理由為自己取得的成績感到自豪但仍然應(yīng)該把降低1/1000的總體死亡率視為己任,外科 1/1,000 vs 麻醉 1/200,000,Alex Evers & Miller RD 的觀點(diǎn),,,,,,,我國臨床麻醉的今后發(fā)展,第三階段：促進(jìn)外科病人術(shù)后康復(fù)臨

5、床麻醉工作的努力方向臨床麻醉基礎(chǔ)研究的主攻方向麻醉安全性問題基本解決后的主要問題符合外科學(xué)的發(fā)展方向,為什么？可能嗎？,為什么？外科發(fā)展的要求：減少圍術(shù)期死亡率改善病人的預(yù)后也是臨床麻醉的終極目標(biāo)可能嗎？“舒適醫(yī)療”已經(jīng)為加快康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)病人康復(fù)始終是臨床研究和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)麻醉處理有助于病人的術(shù)后康復(fù)依然有很多未知的問題等待解決,促進(jìn)病人外科手術(shù)后康復(fù),外科：加速康復(fù)外科（多模式康復(fù)方案）麻醉科：促進(jìn)病人術(shù)

6、后康復(fù),關(guān) 鍵①牢固樹立“康復(fù)觀念”；②深入了解“康復(fù)知識”；③熟練掌握“康復(fù)要素”遵循“實(shí)踐 – 研究 – 再實(shí)踐”的基本原則（B2B原則）,多模式康復(fù)方案,Preoperative strategiesIntra-operative strategiesPostoperative strategies,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)：麻醉大有可為！,圍術(shù)期病人優(yōu)化和內(nèi)科合并癥的處理優(yōu)化病人的健康狀況貧血：原因，是否可以糾正，手術(shù)的關(guān)

7、系低蛋白血癥：查明原因、改善營養(yǎng)狀況腎功能減退，血肌酐水平增高內(nèi)科合并癥的處理心血管：冠心病、高血壓、心律失常等呼吸系統(tǒng)：COPD，肺心病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)……,,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)：麻醉大有可為！,進(jìn)一步提高臨床麻醉質(zhì)量麻醉的誘導(dǎo)、維持和蘇醒的策略及其優(yōu)化液體治療：以病人需求為導(dǎo)向的策略機(jī)械通氣策略術(shù)中保溫、抗血栓預(yù)防術(shù)中知曉外科術(shù)后的疼痛治療… …,,,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)：麻醉大有可為！,麻醉處理對術(shù)后康復(fù)的長期

8、影響麻醉對免疫功能的保護(hù)調(diào)控組織氧供對器官功能和組織愈合的影響調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)對氮平衡的影響 疼痛治療對術(shù)后早期和長期康復(fù)的影響與麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥的研究和防治術(shù)后譫妄、躁動術(shù)后認(rèn)知功能障礙圍術(shù)期預(yù)防腎功能不全,外科術(shù)前貧血,,外科病人手術(shù)前“貧血”,WHO血色素標(biāo)準(zhǔn)男性 130 g/L女性 120 g/L美國和歐洲的資料：術(shù)前貧血病人的比例美國：30.4%歐洲：28.7%結(jié)直腸手術(shù)病人貧血高達(dá) 3

9、9% ~ 75%,Baron DM, British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 416–23 Musallam KM, Lancet 2011; 378: 1396– 407,術(shù)前嚴(yán)重貧血：最常見的做法輸 血正確嗎？,有關(guān)貧血的概念,貧血是有害的貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險因素輸血也是有害的貧血的病人不恰當(dāng)?shù)妮斞佑泻Γ?,術(shù)前血色素和30天死亡率,,,,,,術(shù)前血色素（Hb

10、）和預(yù)期死亡率,,術(shù)前Hb及其他混雜因素與術(shù)后死亡率,,,,術(shù)前貧血的原因,慢性貧血鐵、葉酸或（和）Vit B12缺乏（營養(yǎng)不良）腎功能衰竭（比較少見且術(shù)前診斷明確）外科疾病慢性失血慢性疾病貧血（Anaemia of Chronic Disease, ACD）缺鐵性貧血，鐵吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)和分布紊亂（功能性缺鐵）血液疾?。ê币姡?功能性缺鐵Functional iron deficiencyHepdin（鐵調(diào)素）Ferro

11、portin（膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，跨膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)器）Transferrin（鐵傳遞蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白）Ferritin（鐵蛋白）啟動因素為炎癥：感染、自身免疫、腫瘤,功能性缺鐵：小結(jié),炎癥是主要的啟動因素感染，自身免疫，惡性細(xì)胞鐵調(diào)素（hepdin）是關(guān)鍵因素抑制十二指腸攝取鐵：口服鐵劑療效差！促進(jìn)二價鐵 ? 巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì)刺激肝臟合成和釋放鐵調(diào)素增加巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)鐵蛋白受體活性?巨噬細(xì)胞膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性?抑制腎臟生成促紅細(xì)胞

12、生成素,術(shù)前處理流程,血色素測定，確定存在貧血血液科會診，確定貧血的類型排除腎功能衰竭，血紅蛋白病和其他血液病外科、血液科和麻醉科討論治療方案外科出血：手術(shù)治療功能性缺鐵討論外科手術(shù)的緊迫性及EPO治療的利弊靜脈補(bǔ)充鐵劑靜脈給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）,Current preparations of intravenous iron in the UK,,補(bǔ)充鐵（mg）的計算公式 BW體重（kg），Hb血色素 g/L,矯

13、形外科病人術(shù)前貧血的處理流程,SF：血清鐵蛋白TSAT：鐵傳遞蛋白飽和度,液體治療和術(shù)后康復(fù),,,傳統(tǒng)的術(shù)中“標(biāo)準(zhǔn)”液體治療方案,生理需要量：晶體液術(shù)前液體喪失量：晶體液液體再分布：晶體液麻醉后血管擴(kuò)張：晶體液或（和）膠體液術(shù)中失血：晶體液、膠體液和血制品,Important perioperative aim: Avoidance of edema,Example: Abdominal hypertension,然而，術(shù)中

14、輸液過多可以導(dǎo)致組織水腫,多項(xiàng)研究證明“限制性液體”治療的優(yōu)點(diǎn),避免大量的液體進(jìn)入組織間隙降低心肺并發(fā)癥及傷口感染發(fā)生率加速胃腸道功能的恢復(fù)縮短住院時間降低并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率,Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648,

15、由此引起了巨大的“誤解”ERAS = 限制術(shù)中補(bǔ)液,,應(yīng)當(dāng)避免走“極端”！,過度限制,完全開放,有關(guān)液體治療的“關(guān)鍵詞”,術(shù)中液體治療目的：通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注血容量必須和心血管功能相匹配避免血管外容量過負(fù)荷容量不足和容量過負(fù)荷均是有害的液體治療應(yīng)采取個體化的原則,,Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions,

16、Many hemodynamic assessment tools,Palpate pulse,NBP,ECG,Arterial line,CVP,SV/SPV, PPV or SVV,PA Cath.,,Less invasive,More invasive,Doppler, TEE,,Dynamic, More Powerful,,,術(shù)中“標(biāo)準(zhǔn)”液體治療方案,生理需要量：晶體液術(shù)前液體喪失量：晶體液液體再分布：晶體液麻醉后血管

17、擴(kuò)張：晶體液或（和）膠體液術(shù)中失血：晶體液、膠體液和血制品,,術(shù)中“限制性”液體治療方案,生理需要量：晶體液術(shù)前液體喪失量：晶體液液體再分布：晶體液麻醉后血管擴(kuò)張：晶體液或（和）膠體液術(shù)中失血：晶體液、膠體液和血制品,,,,術(shù)中“目標(biāo)導(dǎo)向”液體治療方案,術(shù)前評估，明確病人需要“目標(biāo)導(dǎo)向液體管理”開通兩道靜脈通路，建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測建立血流動力學(xué)監(jiān)測（SV, CO, SPV, PPV和SVV等）以 0.5 ~ 1.0 ml

18、/kg/hr 平衡晶體鹽液給予基礎(chǔ)補(bǔ)液當(dāng)SV下降時，給予 200 ~250 ml膠體液或平衡晶體鹽液（fluid challenge，補(bǔ)液試驗(yàn)）觀察SV變化，如SV增加超過10% ~ 15%，則繼續(xù)補(bǔ)充200 ml液體進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)如SV增加少于10%，則停止補(bǔ)液試驗(yàn)，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液，繼續(xù)觀察,外科手術(shù)中液體治療策略,“標(biāo)準(zhǔn)（常規(guī)）”液體治療“限制性”液體治療“目標(biāo)導(dǎo)向”液體治療我們應(yīng)當(dāng)如何選擇？,推薦意見,大手術(shù) ? 精準(zhǔn)

19、的補(bǔ)液策略，避免組織水腫外科創(chuàng)傷大，術(shù)中液體丟失量和出血量大完善監(jiān)測，實(shí)施“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”中、小手術(shù) ? 鼓勵積極的補(bǔ)液，避免PONV指外科創(chuàng)傷小，術(shù)中液體轉(zhuǎn)移和出血風(fēng)險小基礎(chǔ)量1 ~ 2 ml/kg/hr，按需給予1~ 2 L的補(bǔ)充劑量監(jiān)測Bp、HR和SpO2，據(jù)此評估病人的容量狀況和麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度,預(yù)防性和多模式鎮(zhèn)痛,,,外科術(shù)后疼痛治療的時代變遷,盡管PCIA取得較好的療效，但阿片類藥物的

20、副作用仍然是個問題！急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的病人也不在少數(shù),,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）? 戰(zhàn)略采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新概念，目的是預(yù)防中樞和外周“敏化”多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal Analgesia）? 戰(zhàn)術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新技術(shù)，目的是減少阿片類藥物的用量和副作用阿片類藥和區(qū)域麻醉的聯(lián)合

21、應(yīng)用阿片類藥物和NSAIDs類藥物的聯(lián)合應(yīng)用,,術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1. 轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動,2. 傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3. 調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4. 感知 感覺到疼痛,,手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病,術(shù)后慢性疼痛的原因和預(yù)防性鎮(zhèn)痛,中樞和外周的痛覺敏化是慢性疼痛

22、的生理機(jī)制,Preventive Analgesia,預(yù)防中樞敏化NMDA受體拮抗劑：氯胺酮和右美沙芬Gabapentin（加巴噴?。┤斫o藥硬膜外注射局部麻醉藥或新斯的明靜脈注射利多卡因靜脈注射 NSAIDs 和醋氨酚,多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)是“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”,開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)……,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛

23、的基石是“區(qū)域阻滯技術(shù)”多種藥物聯(lián)合使用：原則① 藥物作用機(jī)制不同；② 協(xié)同或相加作用；③ 各個藥物的劑量和副作用減少；④ 最大效應(yīng)/副作用比常用藥物組合（合并使用局部麻醉藥Loc）對乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯，即凱紛等）阿片類藥物,多模式鎮(zhèn)痛要素之一：區(qū)域麻醉技術(shù),軀干硬膜外置管（胸部和上腹部手術(shù)）椎旁阻滯和置管（胸部手術(shù)）腹橫肌平面阻滯（下腹部手術(shù)）四肢上肢：臂叢神經(jīng)阻滯和置管下肢：腰叢、股神經(jīng)和坐