充分利用信息技術(shù),促進門診安全用藥

1、1,充分利用信息技術(shù)， 促進門診安全用藥,浙江省人民醫(yī)院 呂良忠 2011年3月5日,2,藥品生命周期,研制,生產(chǎn),流通,使用,GLP,GCP,GMP,?,GSP,3,患者到醫(yī)院應(yīng)得的服務(wù),,,,,,,,患者,4,WHO’s principles of drug ratio

2、nal use(1987,Nairobi),Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their co

3、mmunity,5,合理用藥,安全,有效,經(jīng)濟,說明書臨床用藥須知,循證醫(yī)學(xué),藥物經(jīng)濟學(xué),6,藥品使用,按說明書使用（labeled use）超說明書使用（unlabeled use,Off-label use）即藥品說明書之外的用法, 是指"藥品使用的劑量、病人群體、適應(yīng)癥、和給藥途徑不在SFDA批準的說明書之內(nèi)的用法,7,按說明書使用,優(yōu)點臨床用藥經(jīng)驗豐富，安全；被醫(yī)療行為相關(guān)各方認可；法律承認。缺點知識

4、滯后性；特殊人群信息缺乏；審批不夠嚴謹。[中國],8,超說明書使用,優(yōu)點體現(xiàn)最新進展；滿足特定病人的醫(yī)療需求；為醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展做貢獻。缺點使用確證工作量大；醫(yī)療風(fēng)險高；法律風(fēng)險高。,9,Unlabeled use在美國,臨床醫(yī)生的超說明書使用普遍存在；FDA認可；合法。,10,Unlabeled use在中國,普遍存在；衛(wèi)生行政部門默認，但不提倡；SFDA不認可；法律不認可。,11,法律規(guī)定—《侵權(quán)責(zé)任法》,

5、第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。（合格藥品，不合理使用）第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（合格藥品，合理使用，ADR處理不當(dāng)） 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求

6、賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。（藥品缺陷）,12,法規(guī)要求—處方管理辦法,第十四條　醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。第三十七條　藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。,13,規(guī)章：

7、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行),第二條 處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。不合理處方：不規(guī)范處方（15）不適宜處方（9）超常處方（4）,14,現(xiàn)狀和原則,現(xiàn)狀：醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療環(huán)境惡劣；原則：必須首要考慮用藥的安全性（患者和醫(yī)務(wù)

8、人員）；說明書具有法律效力，其余供參考；超說明書用藥風(fēng)險高，謹慎采用，若必須采用，建議：有充分的用藥證據(jù)，醫(yī)院DTC備案；充分告知患者，簽署知情同意。,15,醫(yī)院的用藥錯誤,(Leape LL, et al. 1995),16,處方錯誤—原因,不熟悉藥品；手誤；被誤認。,17,處方錯誤—改進,流程優(yōu)化；管理改進；工具研究。,18,工作流程優(yōu)化,處方,,醫(yī)生,,,后臺備藥,,,,收費,,,收費員,前臺發(fā)藥,藥師,藥師,,,

9、,處方(CPOE),,收費,審方,,后臺備藥,,,前臺發(fā)藥,,醫(yī)生,,,收費員,藥師,藥師,,,,藥師,19,管理改進：專家質(zhì)詢委員會（PDCA）,20,工具研究—需求強烈,藥品品種多；藥品說明書內(nèi)容多，邏輯關(guān)系復(fù)雜；人的記憶力有限，水平差異太大。,21,對工具的要求,能勝任醫(yī)藥知識復(fù)雜邏輯的表達易于驗證邏輯的正確性易于維護良好的可擴展性高效,22,知識庫技術(shù),知識庫(Knowledge Base)是知識工程中結(jié)構(gòu)化，易操

10、作，易利用，全面有組織的知識集群，是互相聯(lián)系的知識片集合；知識庫使基于知識的系統(tǒng)具有智能性；基于知識的系統(tǒng)與一般的應(yīng)用程序的區(qū)別：一般的應(yīng)用程序是把問題求解的知識隱含地編碼在程序中；基于知識的系統(tǒng)則將應(yīng)用領(lǐng)域的問題求解知識顯式地表達，并單獨地組成一個相對獨立的程序?qū)嶓w。,23,簡單例子：頭孢拉定,成人，靜脈滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小時1次；大于20-70ml/min，每6小時0.5g；5

11、-20ml/min，每6小時0.25g；小于5ml/min，每12小時0.25g。,24,成人，靜脈滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小時1次；大于20-70ml/min，每6小時0.5g；5-20ml/min，每6小時0.25g；小于5ml/min，每12小時0.25g。,軟件工程師+藥師,一般應(yīng)用程序,25,if 病人.年齡>=16歲 thenif 處方.給藥途徑=ivgtt then c

12、ase ccr of >=70: Begin If (處方.劑量ccr70劑量.Max) then ShowMessage(“劑量不合適,(4),本藥腎功能正常的病人用量為每次0.5-1.0g”)； If 處方.頻率 ccr70頻率 then ShowMessage(“頻率不合適”,(4),本藥腎功能正常的病人應(yīng)每6小時給藥1次”); En

13、d; >=20 and ccr20-70劑量 then ShowMessage(“劑量不合適,(4),肌酐清除率為20-70ml/min的病人用量為每次0.5g”)； If 處方.頻率 ccr20-70頻率 then ShowMessage(“頻率不合適”,(4), 肌酐清除率為20-70ml/min的本藥腎功能正常的病人應(yīng)每6小時給藥1次”); End; …

14、…,軟件工程師,藥師確認結(jié)果,26,知識庫技術(shù)：軟件工程師,實現(xiàn)軟件框架；知識庫解析。,27,知識庫技術(shù)：藥師完成,成人，靜脈滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小時1次；大于20-70ml/min，每6小時0.5g；5-20ml/min，每6小時0.25g；小于5ml/min，每12小時0.25g。,28,,頭孢西丁鈉判斷邏輯圖,29,系統(tǒng)特點,軟件采用智能推理機技術(shù)，運行過程完全模擬人的判斷思維過程。

15、自然化語言簡單易用。IT人員與藥品專業(yè)人員各司其職。實現(xiàn)IT技術(shù)人員和藥學(xué)專業(yè)人員無障礙溝通知識由專業(yè)藥學(xué)人員構(gòu)建。保證產(chǎn)品的專業(yè)性。規(guī)則可視所見即所得。保證知識庫的正確性，合理性及完整性。,30,滿足工具要求,能勝任醫(yī)藥知識復(fù)雜邏輯的表達（√）易于驗證邏輯的正確性：邏輯關(guān)系可視（√）易于維護：藥師自行維護知識庫（√）良好的可擴展性：實現(xiàn)繼承和重載（√）高效：每秒80-100張?zhí)幏降奶幚砟芰Γā蹋?31,系統(tǒng)應(yīng)用,臨

16、床醫(yī)生：即時提示，防止因不熟悉藥品或手誤而導(dǎo)致的錯誤；審方藥師：輔助審查處方，客觀公正，盡可能降低藥師的工作量及對藥師個體的依賴；處方評價：為質(zhì)詢專家會議提供資料，清理錯誤用法還是超說明書使用，分別進行處理。,32,調(diào)劑錯誤—原因,藥品混淆：包裝相似、名稱相似、名稱相同劑型不同、名稱相同規(guī)格不同數(shù)量錯誤：多發(fā)、漏發(fā)、少發(fā)交待錯誤：用法用量、注意事項等張冠李戴等等,33,調(diào)劑錯誤—改進,設(shè)備引進；流程改進；管理提高。,34,

17、自動化發(fā)藥系統(tǒng)設(shè)備,快速出藥系統(tǒng)——盒裝藥品的儲藥、出藥,智能存取系統(tǒng),——任何包裝形式的藥品的上藥、儲藥和出藥,批量上藥系統(tǒng) ——實現(xiàn)單品種、單批次、大批量上藥,電子藥柜,——迅速定位病人藥品,35,流程優(yōu)化,,,后臺備藥,快速出藥系統(tǒng),智能存取系統(tǒng),,二次分揀,,,,收費信息,,收費員,,前臺發(fā)藥,,少量貨架,藥師,藥師,,,,36,創(chuàng)新優(yōu)勢：,各個環(huán)節(jié)全方位核對（機器+人工）全面降低藥房差錯率，保證病人安全用藥：◆上藥：

18、批號輸入——藥品批號跟蹤 有效期自動查詢和報警 三維校驗——保證藥品準確性◆發(fā)藥：條形碼配合電子藥柜——準確對應(yīng)病人， 避免錯拿藥品；工作效率提高，減少病人候藥時間；自動盤存系統(tǒng)：高速、準確；藥品管理水平全面提高，整體形象提升；病人滿意度明顯提高；,37,管理提高：基于角色的管理質(zhì)控體系,建

19、立完整、嚴密、高效的質(zhì)量管理體系；科室工作規(guī)范有序；職責(zé)明確、流程優(yōu)化、質(zhì)量可控；基于角色管理的SOP，PDCA循環(huán)操作；保證病患用藥安全有效及獲得優(yōu)質(zhì)藥事服務(wù)；,38,質(zhì)控基本構(gòu)架,藥劑科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：藥劑科主任 組員：各部門組長藥劑科質(zhì)量監(jiān)控小組 組長：質(zhì)控組長 組員：12人（來自各個部門）,39,基于角色管理的SOP：,崗位職責(zé),角色目錄,40,考核點,流程圖,,41,方法：PDCA循環(huán)模式監(jiān)督、