全血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理

1、全血細(xì)胞分析的質(zhì)量管理,,,分析前質(zhì)量管理,人員患者準(zhǔn)備標(biāo)本采集儲(chǔ)存運(yùn)送接收等影響因素,人員,在整個(gè)質(zhì)量保證系統(tǒng)中，最為關(guān)鍵的因素是人，包括醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員和標(biāo)本運(yùn)送人員具相應(yīng)專業(yè)學(xué)歷和相應(yīng)專業(yè)資格數(shù)量（明確崗位分工和工作量）培訓(xùn)和考核:內(nèi)容：專業(yè)理論、操作技能、信息系統(tǒng)和生物安全等形式：內(nèi)部培訓(xùn)、定期學(xué)術(shù)交流、病案分析等考核：上崗前考核，現(xiàn)場(chǎng)考核，檢驗(yàn)結(jié)果的分析和解釋，形態(tài)學(xué)工作人員的能力評(píng)估等。,患者

2、準(zhǔn)備,患者身份的確認(rèn)；住院患者非緊急狀態(tài)下，最好每天同一時(shí)間段采血；輸完脂肪乳要8小時(shí)后采血；門診患者匆忙趕到醫(yī)院后，最好休息15～30min進(jìn)行采血；掙扎哭鬧的小孩最好在安靜下來后，休息15min再進(jìn)行采血。,,責(zé)任和理念：將每一份標(biāo)本都看作是無(wú)法重新獲得、唯一的標(biāo)本，必須小心地采集、保存、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢測(cè)、報(bào)告。臨床反饋檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不滿意、不準(zhǔn)確、 不符合病情的，有70 %以上可溯源到分析前質(zhì)量問題。,標(biāo)本基本要求,用 EDTA

3、·K2抗凝劑，除少數(shù)取靜脈血有困難的患者可用末梢血外，盡可能靜脈穿刺采血。標(biāo)本的采集可參考 NCCLS H3-A5 文件 —— 診斷血標(biāo)本靜脈穿刺采集程序。取血后最好在 4小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。一般不超過8h(涂片后鏡檢除外)；如果要求檢查瘧原蟲，靜脈血標(biāo)本應(yīng)在采集后一小時(shí)內(nèi)制備血液涂片。,美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的采血順序： a)血培養(yǎng)管 b)凝血試驗(yàn)管 c

4、)血清管 d)肝素管 e)EDTA管 f)葡萄糖酵解抑制劑管。,采血順序,我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 225-2002)推薦的采血順序：a)血培養(yǎng)管b)無(wú)添加劑管c)凝血試驗(yàn)管d)有添加劑管(不同添加劑管按以下順序采血： 1) 枸櫞酸鹽管 2)肝素管 3)EDTA管 4)草酸鹽/氟化物管),

5、標(biāo)本運(yùn)輸,溫度：在運(yùn)輸?shù)綑z驗(yàn)科前，標(biāo)本必須置于室溫（18～25℃）下，低溫破壞血小板。平穩(wěn)：泡沫可使血小板激活 ，強(qiáng)烈震蕩可使細(xì)胞破壞。,標(biāo)本接收,標(biāo)識(shí)清楚：病人姓名、住院號(hào)、科室/床號(hào)、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、采集時(shí)間等。拒絕不合格標(biāo)本：量多或量少，高脂肪、溶血、凝固、污染標(biāo)本，選擇錯(cuò)誤試管等。,影響白細(xì)胞結(jié)果的因素,血小板聚集冷凝球蛋白血癥有核紅細(xì)胞難溶解紅細(xì)胞(如肝硬化病人)瘧原蟲,影響紅細(xì)胞結(jié)果的因素,冷凝集綜合征大

6、量白細(xì)胞高脂血癥高膽紅素血癥巨大血小板Heinz小體、瘧原蟲、H-J小體、熒光藥物等影響熒光染色法網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)結(jié)果,影響血小板結(jié)果的因素,小紅細(xì)胞和破碎紅細(xì)胞血小板聚集：抗凝劑EDTA等引起的血小板假性減低；采血不順引起的血小板聚集儲(chǔ)存溫度：低溫可激活血小板而聚集 稀釋液：是否新鮮、潔凈，污染可激活血小板而聚集,EDTA依賴性血小板假性減少,原因：不明，可能與血小板表面某種隱蔽性抗原有關(guān)。血小板

7、被EDTA活化后，隱蔽抗原暴露，與血漿中存在的自身抗體結(jié)合，激活細(xì)胞膜中的某些能活化血小板纖維蛋白原受體的活性物質(zhì)，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團(tuán)。腫瘤、自身免疫病、肺心病、肝病、毒血癥等發(fā)生率高，健康人也可發(fā)生。,處理方法,換用枸椽酸鈉作抗凝劑10倍量抗凝劑（10mg/ml EDTA*K2)EDTA與枸椽酸鈉按10：1比例混合偶爾有患者對(duì)所有常用的血液抗凝劑均出現(xiàn)凝集，可用5mg/ml丁胺卡那霉素抑制或解離血小板的聚集。,其它因

8、素對(duì)結(jié)果的影響,生理狀態(tài)：妊娠婦女、新生兒炎癥寒冷吸煙一天內(nèi)不同時(shí)間,試劑因素,過期試劑污染試劑:新舊試劑混合不配套的試劑：錯(cuò)用其他儀器試劑,,,分析中質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)溯源和校準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)控室間質(zhì)評(píng)在線質(zhì)控結(jié)果比對(duì)性能評(píng)價(jià),標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP),全血細(xì)胞分析SOP分析儀操作SOP血細(xì)胞分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)血涂片制備和檢查程序?qū)?biāo)本進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)及程序：超出儀器線性范圍時(shí)解決方法，樣本中存

9、在一些影響因素（如有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集、小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞有內(nèi)容物或瘧原蟲、血小板凝塊、巨型血小板等）時(shí)，對(duì)儀器檢測(cè)結(jié)果可靠性的判定和糾正措施。,溯 源,根據(jù)國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）頒布文件的要求，血細(xì)胞分析的檢測(cè)結(jié)果只有直接或間接地溯源至參考方法，才能保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可比性 衛(wèi)生部臨檢中心檢從2002年起陸續(xù)建立血細(xì)胞分析不同項(xiàng)目的參考方法，使血細(xì)胞分析的檢測(cè)結(jié)果可直接溯源至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。,校 準(zhǔn),19

10、99 年NCCLS 出臺(tái)的H38-P（建議草案）——自動(dòng)血液分析儀的校準(zhǔn)和質(zhì)量控制,血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)存在的問題,客觀原因：配套校準(zhǔn)物的效期短成本高；一些檢測(cè)系統(tǒng)無(wú)配套校準(zhǔn)物。主觀原因：對(duì)校準(zhǔn)的重要性認(rèn)識(shí)不夠；校準(zhǔn)方法未掌握。,血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)的要求,要求對(duì)每一臺(tái)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)建立校準(zhǔn)程序并寫成文件，內(nèi)容包括校準(zhǔn)物的來源、名稱，校準(zhǔn)方法和步驟，校準(zhǔn)頻次等分別對(duì)不同吸樣模式（靜脈血和末梢血）和檢測(cè)模式（開管與閉管）進(jìn)行校準(zhǔn)使用制造商提

11、供的配套校準(zhǔn)物或校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室提供的定值新鮮血進(jìn)行校準(zhǔn),血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)要求,投入使用前更換部件進(jìn)行維修后，可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性有影響時(shí)室內(nèi)質(zhì)量控制顯示系統(tǒng)的檢測(cè)結(jié)果有漂移時(shí)（排除儀器故障和試劑的影響因素后）室間質(zhì)評(píng)成績(jī)欠佳其他（如投訴、更換替代試劑、搬遷等）半年進(jìn)行一次校準(zhǔn),血細(xì)胞分析儀的校準(zhǔn)方法,儀器準(zhǔn)備（清洗管道，光路調(diào)整，更新老化配件，試劑空白，不精密度）校準(zhǔn)物的準(zhǔn)備（有效期，外觀，室溫平衡）對(duì)校準(zhǔn)物進(jìn)行檢測(cè)：連續(xù)檢

12、測(cè)11次,棄去第1次的結(jié)果，計(jì)算均值比較校準(zhǔn)物定值與測(cè)定均值的偏差 計(jì)算公式:偏差=(測(cè)定均值-定值)/定值?100%,方案1（參考方法）,新鮮血（分為三管）,第1管參考方法定值,其余二管用于待校準(zhǔn)血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)和校準(zhǔn)驗(yàn)證,RBC/WBC:單通道阻抗分析儀,PLT,CD41/CD61測(cè)PLT/RBC,RBC,Hb(HiCN法),Hct(微量離心法),定值后,,,,,,,,,,,,,,,,,—多臺(tái)血細(xì)胞分析儀,第1瓶測(cè)十一

13、次,血細(xì)胞校準(zhǔn)物（廠商提供的校準(zhǔn)物）,比較結(jié)果（百分率差異）,當(dāng)結(jié)果≤標(biāo)準(zhǔn)百分率差當(dāng)結(jié)果≥標(biāo)準(zhǔn)百分率差異,儀器調(diào)整，求校準(zhǔn)系數(shù),第2瓶校準(zhǔn)物測(cè)定（校準(zhǔn)驗(yàn)證）,,,,,,,血細(xì)胞分析儀的三種校準(zhǔn)方案方案2(廠商提供的校準(zhǔn)物)—單臺(tái)血細(xì)胞分析儀,方案3（健康人新鮮血）—多臺(tái)血細(xì)胞分析儀,新鮮全血10ml（EDTA.K2）,混勻分裝三瓶（管）,第1管以已校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)定值（測(cè)11次，棄去第1次結(jié)果）,第2/3管用于對(duì)待校準(zhǔn)血細(xì)胞

14、分析儀校準(zhǔn)和校準(zhǔn)驗(yàn)證,,,,,,校準(zhǔn)的判別標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果判斷,偏差?第一列數(shù)值，可不調(diào)整因子偏差在第一/二列數(shù)值之間自動(dòng)校準(zhǔn)求新校準(zhǔn)系數(shù)=[原校準(zhǔn)系數(shù)?(定值/測(cè)定均值)]偏差?第二列數(shù)值，請(qǐng)廠商檢查原因并排除后,再校準(zhǔn),參考方法,血紅蛋白測(cè)定ICSH（1995）：人類血紅蛋白測(cè)量參考方法和國(guó)際氰化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)； NCCLS H15-A3（2000），血液血紅蛋白定量測(cè)定參考方法和程序選擇血細(xì)胞比容測(cè)定ICSH（2001）

15、：血細(xì)胞比容測(cè)定參考方法ICSH（2003）：血細(xì)胞比容測(cè)定替代參考方法NCCLS H7-A3（2000）：微量法血細(xì)胞比容測(cè)定參考方法,紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù) ICSH （1994）： 紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考方法白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) NCCLS H20-A2（2007）：白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（比例）參考方法和儀器計(jì)數(shù)方法評(píng)價(jià)血小板計(jì)數(shù) ICSH/ISLH（2001）：血小板計(jì)數(shù)參考方法—紅細(xì)胞/血小板比率測(cè)定法（CD41/61）網(wǎng)織紅細(xì)

16、胞計(jì)數(shù) ICSH/NCCLS H44-A2（2004）： 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法（血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、流式細(xì)胞術(shù)和活體染色法）,白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)校準(zhǔn),白細(xì)胞分類參照標(biāo)準(zhǔn)和儀器方法評(píng)價(jià)：批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) (CLSI H20-A2：2007)主要內(nèi)容：描述自動(dòng)血液分析儀，依據(jù)目視白細(xì)胞分類，建立參考方法，用于自動(dòng)血細(xì)胞分析儀或手工白細(xì)胞分類的比較。,WBC分類新的參考方法（流式細(xì)胞法）,網(wǎng)織紅細(xì)胞校準(zhǔn),網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)方法(自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀，流式細(xì)胞儀，活體

17、染色) H44-A2，2004,網(wǎng)織紅細(xì)胞流式細(xì)胞法,使用特定的堿性熒光染料（哌若寧-Y、吖啶橙、塞唑橙等）：與網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)的RNA結(jié)合后，通過流式細(xì)胞技術(shù)測(cè)定網(wǎng)織紅細(xì)胞的熒光強(qiáng)度，熒光強(qiáng)度的多少反映了網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)RNA含量的多少，熒光強(qiáng)度越強(qiáng)，說明RNA含量越多，網(wǎng)織紅細(xì)胞也就越不成熟，反之亦然。,校準(zhǔn)驗(yàn)證,校準(zhǔn)完成后應(yīng)進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證校準(zhǔn)驗(yàn)證最好應(yīng)采用不同批號(hào)校準(zhǔn)品，或同批采集的已定值的另一管新鮮血標(biāo)本。與性能已驗(yàn)證的儀器進(jìn)行比對(duì)試

18、驗(yàn)（不同濃度5個(gè)標(biāo)本）如果沒有不同批號(hào)校準(zhǔn)品，只好用同批號(hào)未用的第二瓶校準(zhǔn)品不能用質(zhì)控品來進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證,血細(xì)胞分析儀室內(nèi)質(zhì)控,商品質(zhì)控物檢測(cè)患者結(jié)果差值控制(Delta Check) 保留患者標(biāo)本的質(zhì)控法(Brittin法)浮動(dòng)均值法(Moving average, Xb)即刻質(zhì)控法,1.商品質(zhì)控物檢測(cè),質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品的濃度水平質(zhì)控頻度靶值和標(biāo)準(zhǔn)差的確定失控規(guī)則的確定Levey-Jennings 質(zhì)控圖Z值圖

19、(Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法)室內(nèi)質(zhì)控的管理,質(zhì)控品的選擇,推薦使用配套質(zhì)控品，若用非配套質(zhì)控品，要求與配套質(zhì)控品進(jìn)行1個(gè)月的平行檢測(cè)，以評(píng)價(jià)非配套質(zhì)控品的質(zhì)量和適用性。,質(zhì)控品的濃度水平,要求至少使用2個(gè)濃度水平（含正常和異常水平）的質(zhì)控品。通常有高中低三個(gè)不同濃度水平的質(zhì)控物。CAP提出：在全血分析質(zhì)控中，10%的偏差在中高值質(zhì)控結(jié)果的數(shù)值上表現(xiàn)較為明顯，而低值不明顯。當(dāng)?shù)椭蒂|(zhì)控結(jié)果提示需進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，而中高值質(zhì)控結(jié)果未顯

20、示同樣的要求時(shí)，無(wú)法處理，因此不要求做低值水平質(zhì)控。,質(zhì)控頻率,根據(jù)其不精密度、標(biāo)本的數(shù)量定期實(shí)施，要求檢測(cè)當(dāng)天至少1次。美國(guó)CLIA要求不長(zhǎng)于8小時(shí)做一次。,靶值和標(biāo)準(zhǔn)差的確定,方法1：新批號(hào)的質(zhì)控品，應(yīng)在舊批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前新舊批號(hào)一起測(cè)定，在至少3至4天內(nèi)的不同時(shí)段，分析每水平控制品3至4批，每批重復(fù)2至3次，至少20個(gè)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)，剔除超過3S的數(shù)據(jù)，計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)。以此均數(shù)作為質(zhì)控圖的均值，采用以前接

21、近該均值質(zhì)控物的變異系數(shù)（CV%）來估計(jì)新的標(biāo)準(zhǔn)差。20個(gè)工作日后采用累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差。,靶值和標(biāo)準(zhǔn)差的確定,方法2：每次買同一批號(hào)兩套質(zhì)控物，1套質(zhì)控物與上一批質(zhì)控物同時(shí)檢測(cè)至少20個(gè)工作日，計(jì)算累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差，另一套質(zhì)控物使用該累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差作實(shí)時(shí)質(zhì)控。 制造商規(guī)定的“標(biāo)準(zhǔn)值”只能作為參考，通常實(shí)驗(yàn)室確定的靶值應(yīng)在配套定值質(zhì)控物的允許范圍內(nèi)。,失控規(guī)則的確定,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有程序規(guī)定使用的規(guī)則，至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)量控制規(guī)則的

22、使用可以提高誤差檢出概率。,Levey-Jennings 質(zhì)控圖,與濃度水平對(duì)應(yīng)的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差（用±2s和± 3s畫出控制限的范圍）儀器質(zhì)控品的名稱、濃度水平、批號(hào)和有效期試劑名稱和批號(hào)每個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)的日期操作人員的記錄,Westgard判斷規(guī)則,12S規(guī)則：1個(gè)質(zhì)控點(diǎn)超出±2SD，提示警告；13S規(guī)則：1個(gè)質(zhì)控點(diǎn)超出±3SD，提示存在隨機(jī)誤差；22S規(guī)則：2個(gè)連續(xù)的質(zhì)控點(diǎn)超出+2SD或

23、-2SD，提示存在系統(tǒng)誤差R4S規(guī)則：2個(gè)連續(xù)的質(zhì)控點(diǎn)，1個(gè)超過+2SD，另一個(gè)超過-2SD，提示存在隨機(jī)誤差；10X規(guī)則：10個(gè)連續(xù)質(zhì)控點(diǎn)在均值同一側(cè)，提示存在系統(tǒng)誤差。 41S規(guī)則：4個(gè)連續(xù)質(zhì)控點(diǎn)超出+SD或-SD，提示存在系統(tǒng)誤差；,質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量控制。質(zhì)控方法：至少使用L-J質(zhì)控圖方法。利用均值和標(biāo)準(zhǔn)差作Levey-Jennings曲線。計(jì)算Z值，作Z值質(zhì)控圖，根據(jù)Westgard多規(guī)則判斷是否存

24、在誤差及可能的誤差類型。失控報(bào)告：要求描述失控情況、核查方法、原因分析、糾正措施及糾正效果等內(nèi)容。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次，至少保存二年。記錄的檢查：相關(guān)負(fù)責(zé)人至少每月應(yīng)對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制的記錄進(jìn)行檢查并簽字。,室內(nèi)質(zhì)控的管理,2. 即刻性質(zhì)控方法,對(duì)于某些不是每天開展的項(xiàng)目或試劑盒有效期較短的項(xiàng)目可采用即刻性質(zhì)控方法，只連續(xù)測(cè)定3次，即對(duì)第三次以后的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行控制。,即刻性質(zhì)控方法,計(jì)算出至少3次測(cè)定結(jié)果的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差

25、；計(jì)算出SI上限值和SI下限值： SI上限=（x最大值-x ）/ s SI下限=（x-x最小值）/ s 查SI值表，將SI上限和SI下限與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。當(dāng)檢測(cè)的數(shù)據(jù)超過20個(gè)以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。,即刻性質(zhì)控法SI值表,即刻性質(zhì)控法評(píng)價(jià),適用性：正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，檢測(cè)頻次低的定量檢驗(yàn)項(xiàng)目或定性試驗(yàn)缺陷：結(jié)果易受前3個(gè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的影響，在統(tǒng)計(jì)學(xué)中

26、樣本量少時(shí)容易出現(xiàn)抽樣誤差，Grubbs檢驗(yàn)法要求樣本數(shù)據(jù)不可少于6個(gè)。,3. 患者結(jié)果差值控制,方法計(jì)算同一患者前一次與本次結(jié)果的比較的差異標(biāo)本間差異(δ值)=（本次結(jié)果-前次結(jié)果）/前次結(jié)果規(guī)定時(shí)間范圍，質(zhì)控限,臨床應(yīng)用,當(dāng)出現(xiàn)失控時(shí)，可提示三種情況：患者標(biāo)本張冠李戴；患者在輸液中抽血；患者病情發(fā)生變化。,4. 保留患者標(biāo)本的質(zhì)控法,方法：選5個(gè)患者標(biāo)本 WBC、RBC、Hb、Hct、MCV、MCH、MCHC 7項(xiàng)指標(biāo)

27、均在正常范圍內(nèi)，置冰箱過夜，次日晨進(jìn)行檢測(cè)。理論基礎(chǔ)：新鮮血的上述參數(shù)在冰箱冷藏24小時(shí)內(nèi)基本保持穩(wěn)定,計(jì)算,δ平均差的變化率： δ2=∑(Y2i-Y1i)2/n(其中Y1i：第一天的單個(gè)質(zhì)控標(biāo)本值；Y2i：第二天的單個(gè)質(zhì)控標(biāo)本值； ?。耗稠?xiàng)參數(shù)第一天的均值； 　 ：該參數(shù)第二天的均值；n：標(biāo)本個(gè)數(shù)),,判斷,采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)當(dāng)n=5，tn>2.57，p<0.05，表示前后兩組結(jié)果的差別具有統(tǒng)計(jì)

28、學(xué)意義。意義：當(dāng)檢測(cè)結(jié)果有傾向性變化時(shí)，出現(xiàn)失控，提示有系統(tǒng)誤差出現(xiàn)。,5. 浮動(dòng)均值法,方法：根據(jù)MCV，MCH和MCHC三項(xiàng)參數(shù)處于相對(duì)穩(wěn)定，以病人標(biāo)本平均結(jié)果為判斷指標(biāo)。每批20個(gè)標(biāo)本，計(jì)算MCV，MCH和MCHC的浮動(dòng)均值(Xb,i)，建立質(zhì)控范圍(X?2s)或(X?3%)。要求：腫瘤、貧血、腎病患者不超過三分之一，每天的標(biāo)本數(shù)大于60。,,浮動(dòng)均值的計(jì)算方法,,其中XBi：第i批的浮動(dòng)均值，XBi-1：上一批的浮動(dòng)均值，

29、n：該批的標(biāo)本數(shù)，d：本批樣本結(jié)果同前一批浮動(dòng)均值的差值，sign：括號(hào)里面d的原來的算術(shù)符號(hào)。,浮動(dòng)均值法的判斷方法,推薦靶值 MCV 89.5±1.5fl MCH 30.5±0.5pg MCHC 340±5g/L判斷標(biāo)準(zhǔn) 1 3%：一批XB值超出均值± 3%為失控 3 2%：三批連續(xù) XB超過均值± 2%為失控,五種室內(nèi)質(zhì)量控制

30、方法的評(píng)價(jià),使用儀器配套商品質(zhì)控品的Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法是基本方法，一般要求首選；其他四種方法可以作為商品質(zhì)控物質(zhì)控方法的補(bǔ)充；條件許可時(shí)，最好有兩種或兩種以上的質(zhì)控方法；各種質(zhì)控方法需要LIS的支持。,室內(nèi)質(zhì)量控制存在的問題,CBC進(jìn)口質(zhì)控物的成本高、效期短。國(guó)產(chǎn)質(zhì)控物的技術(shù)問題未得到完全解決質(zhì)控物的穩(wěn)定性與敏感度室內(nèi)質(zhì)控方法的選擇要根據(jù)實(shí)際情況,室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的要求,EQA樣本的檢驗(yàn)：應(yīng)與患者樣本相同的處理方法

31、和檢測(cè)方法當(dāng)沒有正式的實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)計(jì)劃時(shí)，實(shí)驗(yàn)室管理層應(yīng)制定對(duì)該項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)和確認(rèn)的方法，例如與其他實(shí)驗(yàn)室交換樣本和/或用已知結(jié)果樣本的盲樣檢驗(yàn)EQA評(píng)價(jià)報(bào)告由實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審核并簽字,新鮮血用于 CBC 室間質(zhì)評(píng),優(yōu)點(diǎn)：可用于不同類型儀器的測(cè)定，不用分組。適合局部地區(qū)開展室間質(zhì)評(píng)。缺點(diǎn)：需冷藏保存，快速運(yùn)輸，8小時(shí)內(nèi)完成檢測(cè)。成本高（賦值成本+物流成本）。,在線質(zhì)控,定義：利用因特網(wǎng)和儀器廠家提供的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將局部地區(qū)，

32、甚至全球同型號(hào)、同批號(hào)全血質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析，反饋給用戶后，對(duì)儀器的不精密度和系統(tǒng)偏差進(jìn)行監(jiān)控。Beckman COULTER、SYSMEX、CELL-DYN、 Siemens四大品牌均有在線質(zhì)控。 Beckman COULTER、SYSMEX的在線質(zhì)控可做到實(shí)時(shí)（10分鐘左右可完成上傳、統(tǒng)計(jì)分析、反饋）。第三方室內(nèi)質(zhì)控室間比對(duì)平臺(tái)：伯樂質(zhì)控平臺(tái)在線質(zhì)控的最大特點(diǎn)是利用室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，就可完成室間比對(duì)，不需增加成本

33、。,SDI和PI,正確性：計(jì)算每個(gè)參數(shù)的組均值和組SD值，然后判斷每個(gè)儀器每個(gè)參數(shù)偏離組均值多少個(gè)組SD，即SDI，以SDI來評(píng)價(jià)儀器的準(zhǔn)確性。精密性：計(jì)算組內(nèi)所有儀器SD的平均SD值，然后判斷每個(gè)儀器的SD與平均SD的比值，即PI，以PI來反映各儀器的精密度。,SDI和PI,Get out Average,,,,,,,,,,,Hosp.A,Total,Hosp.B,Hosp.C,Hosp.D,Get out Variation,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,Average in Total,SD of Average =「 Inter SD 」「Index of Accuracy」ＳＤI ＝（ result at own device）－（Average at same peer group ）Inter SD,Average of SD = 「 Intra SD 」「Index of Precision」PI ＝SD at own de

35、viceIntra SD,SNCS優(yōu)缺點(diǎn),參數(shù)多：CBC+DIFF相關(guān)的36個(gè)參數(shù)和RET有關(guān)的9個(gè)參數(shù)。數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸，10分鐘左右即可瀏覽最新結(jié)果。作室內(nèi)質(zhì)控同時(shí)正確度進(jìn)行評(píng)價(jià)在用戶允許的情況下，工程師可對(duì)儀器進(jìn)行遠(yuǎn)程測(cè)試和修改某些設(shè)置，提高服務(wù)效率。每天儀器日志發(fā)送到SNCS系統(tǒng)，通過對(duì)日志分析，監(jiān)測(cè)儀器潛在異常情況，減少儀器故障的發(fā)生。不足之處：上傳數(shù)據(jù)較少時(shí)，會(huì)出現(xiàn)假失控現(xiàn)象；,結(jié)果比對(duì),實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部不同系統(tǒng)間的比對(duì)

36、實(shí)驗(yàn)室之間的比對(duì)：EQA/與其他實(shí)驗(yàn)室的比對(duì)。在線質(zhì)控(室內(nèi)質(zhì)控室間比對(duì)),實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部結(jié)果比對(duì),使用臨床標(biāo)本，濃度涵蓋線性范圍且均勻分布標(biāo)本的數(shù)量： EP9-A2(n>40)； EP15-A3(n>20)； 小樣本的比對(duì)試驗(yàn)（n=5,n=3, n=2）比對(duì)頻率:至少6個(gè)月進(jìn)行1次比對(duì)試驗(yàn)，每月進(jìn)行1次比對(duì)更好。,血細(xì)胞分析儀性能評(píng)估,安裝和培訓(xùn)（輻射、磁場(chǎng)、電信干擾

37、）性能驗(yàn)證：精密度、準(zhǔn)確性、線性范圍、攜帶污染率、可比性、抗干擾能力、參考區(qū)間等,評(píng)估準(zhǔn)備,與廠商安排，保證必須、足量的單一批號(hào)和多批號(hào)（用于批間評(píng)估不精密度）的試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，接受過培訓(xùn)的工程師。科室內(nèi)部：具備完成驗(yàn)證工作的工作人員，包括涉及儀器操作、特殊標(biāo)本收集、額外標(biāo)本處理、細(xì)節(jié)記錄、統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)估報(bào)告撰寫等,精密度,ICSH：批內(nèi)、批間和總精密度（新鮮血標(biāo)本）：隨機(jī)選取 10 例臨床新鮮抗凝靜脈血樣本，每份樣本在儀器上

38、連續(xù)測(cè)定3次。該批樣本室溫放置2小時(shí)后再重復(fù)以上操作，計(jì)算批內(nèi)和批間不精密度。隨機(jī)選取新鮮抗凝血 20份，在儀器上0，2，4小時(shí)各測(cè)定1次，計(jì)算總不精密度。NCCL/CLSI：EP-15評(píng)價(jià)批內(nèi)和批間不精密度，采用高中低三個(gè)不同濃度水平的質(zhì)控品,線性驗(yàn)證,高值標(biāo)本以等滲鹽水稀釋為 100％、90％、80％、 70％、 60％、 50％、 40％、 30％、 20％ 和10％，分別測(cè)定各稀釋標(biāo)本2次，取其均值作為測(cè)定值，并與計(jì)算所得各稀

39、釋度相應(yīng)的預(yù)期值進(jìn)行比較。,攜帶污染率,先取一份高值樣本連續(xù)測(cè)定3 次(H1、H2、H3)，隨后立即取一份低值樣本連續(xù)測(cè)定3次（L1、L2、L3）。用下列公式進(jìn)行計(jì)算： 要求：WBC、RBC、Hb、Hct、PLT均<1%,,準(zhǔn)確性,定義：一種測(cè)值與真值之間一致性的量。真值必須用肯定/參考方法才能獲得 （1991年ICSH定義） 新鮮全血標(biāo)本用ICSH/CLSI推薦的參考方法進(jìn)行定值，來驗(yàn)證儀器檢測(cè)的準(zhǔn)確性。單通道阻抗計(jì)數(shù)

40、儀Coulter Z2（WBC/RBC）、[HiCN法(Hb測(cè)定) 、微量離心法(Hct測(cè)定)、FCM法 (PLT計(jì)數(shù))以及NCCLS推薦的手工法（相差顯微鏡法）。,抗干擾能力,評(píng)價(jià)嚴(yán)重脂血、黃疸對(duì)WBC、RBC、PLT、Hb檢測(cè)的干擾?？赏ㄟ^添加干擾物的方法，評(píng)價(jià)添加與未添加TG和BIL標(biāo)本結(jié)果的差異；或根據(jù)CLSI EP-7文件進(jìn)行設(shè)計(jì)。,參考區(qū)間的驗(yàn)證,檢測(cè)20份健康人標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)證CLSI C28-A3《臨床實(shí)驗(yàn)室如何規(guī)定和確定

41、參考區(qū)間》的建議。衛(wèi)生部首次實(shí)施中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)承擔(dān) 的《中國(guó)人群重要常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的建立》 計(jì)劃，包括血液分析。,分析后質(zhì)量管理,各項(xiàng)結(jié)果的分析各種圖形的分析異常警告提示的分析顯微鏡復(fù)檢結(jié)果報(bào)告不同類型樣本保存的要求廢棄物處置方法的最低要求,存在的問題,血細(xì)胞自動(dòng)分析的精密度高，檢測(cè)速度快，儀器的篩檢功能更加完善血細(xì)胞形態(tài)的多樣性和復(fù)雜性決定了使用顯微鏡對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行復(fù)檢是必不可少的手段復(fù)檢可直觀地評(píng)估和驗(yàn)

42、證自動(dòng)化分析結(jié)果的可靠性，彌補(bǔ)儀器形態(tài)學(xué)鑒別能力的不足，為臨床提供一份全面的血液分析報(bào)告,存在的問題,復(fù)檢比率偏低甚至不鏡檢據(jù)報(bào)道國(guó)外鏡檢率5% ～ 95%,國(guó)內(nèi)鏡檢率為0～15%，大部分<5%或不鏡檢。未正確發(fā)揮自動(dòng)化分析的篩檢功能 一些臨床醫(yī)生對(duì)自動(dòng)化結(jié)果不信任，過多地申請(qǐng)白細(xì)胞手工分類和血細(xì)胞顯微鏡形態(tài)檢查，加大了檢驗(yàn)工作負(fù)擔(dān)各實(shí)驗(yàn)室制定的復(fù)檢規(guī)則差異較大，實(shí)施過程中存在一些具體問題,原因分析,各級(jí)人員對(duì)復(fù)檢的重要性

43、認(rèn)識(shí)不足復(fù)雜程度高，對(duì)人員的要求高樣本量大，工作煩瑣費(fèi)時(shí)，人員數(shù)量與工作量不匹配缺乏復(fù)檢的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容、方法和程序經(jīng)濟(jì)效益差培訓(xùn)工作有待加強(qiáng),血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查引發(fā)的醫(yī)療糾紛,案例1 患者女，40歲，因干咳而住某院，血常規(guī)檢查WBC 11×109/L，“三分群”血液分析儀MCR 0.19，異常提示F2，未查血片。后患者轉(zhuǎn)北京住院，多次查血常規(guī)，嗜酸粒細(xì)胞高，確診為支氣管哮喘。先后支付醫(yī)療費(fèi)用較多，認(rèn)為甲院延誤了診

44、斷，要求賠償。,血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查引發(fā)的醫(yī)療糾紛,案例2 患者男,36歲,腎結(jié)石手術(shù)前查血常規(guī)，連續(xù)兩天PLT分別為24和33×109/L，未鏡檢。泌外科醫(yī)生不給做手術(shù)，轉(zhuǎn)血液內(nèi)科進(jìn)一步檢查。骨髓像正常，外周血片上PLT不少，多成堆分布，再將EDTA·K2抗凝血涂片鏡檢，也發(fā)現(xiàn)PLT存在明顯聚集，手工計(jì)數(shù) PLT214×109/L，又轉(zhuǎn)去手術(shù)，術(shù)中無(wú)異常?；颊呒覍僬J(rèn)為延誤了治療過程，應(yīng)處理當(dāng)事人。,血

45、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查引發(fā)的醫(yī)療糾紛,案例3 患者女，4歲，因貧血、脾大住院治療，全血分析RBC 3.1×1012/L、Hb 72g/L、WBC 8.5×109/L、PLT 214×109/L、RDW13.6%，未查血象。后患者黃染逐漸明顯，查血片：球形紅細(xì)胞 35%。診為遺傳性球形細(xì)胞貧血。,41條規(guī)則的出臺(tái),2002年由Houwen博士邀請(qǐng)了20位專家組成了國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組制定了自動(dòng)化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（C

46、BC）和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（DC）復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，提出了83條規(guī)則。提出的規(guī)則經(jīng)15個(gè)實(shí)驗(yàn)室試用后，通過所得數(shù)據(jù)的分析，將其整理合并為41條規(guī)則,參與的實(shí)驗(yàn)室,6個(gè)國(guó)家的15個(gè)實(shí)驗(yàn)室，包括了腫瘤醫(yī)院，兒童醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院以及其他類型醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室儀器類型 Abbott CellDyn 4000 Bayer ADVLA 120 Beckman Coulter GenS and LH750 Sysmex SE-9000 and

47、 XE-2100,41條復(fù)檢規(guī)則（CBC）,41條復(fù)檢規(guī)則（CBC）,41條復(fù)檢規(guī)則（CBC）,41條復(fù)檢規(guī)則（CBC）,41條復(fù)檢規(guī)則（DC）,41條復(fù)檢規(guī)則（DC）,41條復(fù)檢規(guī)則（RET）,41條復(fù)檢規(guī)則（可疑提示 ）,41條復(fù)檢規(guī)則（可疑提示 ）,41條復(fù)檢規(guī)則（可疑提示 ）,41條復(fù)檢規(guī)則（可疑提示 ）,41條復(fù)檢規(guī)則（可疑提示 ）,41條復(fù)檢規(guī)則（可疑提示 ）,規(guī)則的類型,15條規(guī)則——關(guān)于血細(xì)胞計(jì)數(shù) 7條規(guī)則——關(guān)于白細(xì)

48、胞分類計(jì)數(shù) 1條規(guī)則——關(guān)于網(wǎng)織紅細(xì)胞18條規(guī)則——可疑報(bào)警,41條試用結(jié)果的評(píng)價(jià),復(fù)檢規(guī)則的制訂,每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)儀器特點(diǎn)制訂適合自己實(shí)驗(yàn)室的復(fù)檢規(guī)則配備的人員數(shù)量可滿足復(fù)檢的要求應(yīng)用軟件/信息系統(tǒng)的支持控制假陰性率（文獻(xiàn)：2.9% ～3.8%）假陽(yáng)性率不能太高，否則影響工作效率（文獻(xiàn)：18.6%）,結(jié)果的報(bào)告,報(bào)告內(nèi)容要求：完整可識(shí)別報(bào)告格式規(guī)范：相對(duì)統(tǒng)一檢驗(yàn)周期：滿足臨床需要，保證檢測(cè)質(zhì)量危急值的報(bào)告：程序記錄

49、對(duì)報(bào)告結(jié)果測(cè)量單位的要求報(bào)告審核的要求,溶血標(biāo)本重新采集，否則報(bào)告中應(yīng)注明標(biāo)本溶血 當(dāng)由于某些原因造成檢驗(yàn)延期或檢驗(yàn)報(bào)告的發(fā)放時(shí)間延遲時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定相關(guān)程序，及時(shí)通知申請(qǐng)者并做好記錄實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放制定相關(guān)程序，包括結(jié)果發(fā)放人員和結(jié)果接收人員（例如，只給申請(qǐng)者）保護(hù)隱私,結(jié)果的報(bào)告,危急值的報(bào)告,危急值通常用于血液患者的首次檢驗(yàn)結(jié)果患者檢驗(yàn)結(jié)果的危急值應(yīng)立即通知臨床主管醫(yī)生并請(qǐng)其復(fù)述報(bào)告結(jié)果實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好相應(yīng)記錄，內(nèi)