全血細(xì)胞低下的護(hù)理

1、全血細(xì)胞低下的護(hù)理及新進(jìn)展 Nursing and coming for Pancytopenia disease,全細(xì)胞減少癥（Pancytopenia,PCP)指外周血象中三種有形成分同時(shí)減少，常見病因?yàn)樵偕系K性貧血、急性白血病、脾亢、巨幼細(xì)胞性貧血等。,一、再生障礙性貧血（一）概述 再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡(jiǎn)稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減

2、少和貧血、出血、感染為特征。,致病因素：①病毒感染 ②化學(xué)因素 ③物理因素 發(fā)病機(jī)制：①造血干祖細(xì)胞缺陷 ②造血微環(huán)境異常 ③免疫異常,（二）臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性貧血、出血、反復(fù)感染。,1．血象：全血細(xì)胞減少，四少一多，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均減

3、少，白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。2、骨髓象：急性型增生低下或極度低下。粒系、紅系、巨核系三系細(xì)胞增生受抑，甚至無巨核細(xì)胞。慢性型骨髓增生減低或有灶性增生，但巨核細(xì)胞明顯減少。,（三）輔助檢查,（四）治療要點(diǎn)1． 去除病因：囑患者不再接觸有害物。2．支持及對(duì)癥治療：適當(dāng)休息，輸血、止血，預(yù)防和控制感染。3．促進(jìn)骨髓造血 ①雄激素是治療慢性再障的首選藥；②造血細(xì)胞因子主要用于重型再障；③造血干細(xì)胞移植

4、是治療重型再障最有希望的治療措施之一。4. 免疫治療,（四）治療要點(diǎn) 目前在臨床上運(yùn)用多，研究多的是免疫治療（包括免疫抑制治療和免疫支持治療） 免疫抑制治療（IS）： 抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）/抗淋巴細(xì)胞球蛋 白（ALG） 環(huán)孢菌素A（CSA) 大劑量甲基潑尼松龍(HDMP) 大劑量丙種球蛋白（HDIG）,預(yù)防再生障礙性貧血患者感染的護(hù)理要點(diǎn)?（1）呼吸

5、道感染的預(yù)防：保持室內(nèi)空氣清新、物品清潔，定期消毒；限制探視人數(shù)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5*109/L者，應(yīng)予保護(hù)性隔離。（2）口腔感染的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，督查患者進(jìn)餐前后、睡前、晨起用生理鹽水、氯己定等漱口液交替漱口。,預(yù)防再生障礙性貧血患者感染的護(hù) 理要點(diǎn)?,（3）皮膚感染的預(yù)防：保持皮膚清潔、干燥，勤沐浴、更衣、更換床上用品；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈內(nèi)等穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒；女患者注意會(huì)陰

6、部的衛(wèi)生。（4）肛周感染的預(yù)防：睡前、便后用1:5000高錳酸鉀坐??；保持大便通暢，防止誘發(fā)肛裂。,二、巨幼細(xì)胞性貧血,（一）概述 　巨幼細(xì)胞性貧血是指葉酸、維生素B12缺乏或其它原因引起DNA合成障礙所致的一類貧血。其特點(diǎn)是大細(xì)胞性貧血。,病因：1.葉酸缺乏 2.維生素B12缺乏發(fā)病機(jī)制：葉酸和維生素B12是合成DNA的重要輔酶。,（二）臨床表現(xiàn) 主要有貧血、消化道癥狀、全身浮腫、口角炎、

7、“鏡面舌”、“牛肉舌”、精神神經(jīng)癥狀。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血象、骨髓象提示貧血，血清葉酸、維生素B12濃度降低。懷疑惡性貧血者可進(jìn)行內(nèi)因子抗體測(cè)定。,（四）治療要點(diǎn) 1. 去除病因 2. 補(bǔ)充葉酸和（或）維生素B12 3. 健康指導(dǎo),請(qǐng)根據(jù)病因、治療、護(hù)理措施制定健康指導(dǎo)內(nèi)容。,三、急性白血病,1,概述、病因及發(fā)病機(jī)制,2,臨床表現(xiàn),3,護(hù)理診斷、措施及效果評(píng)價(jià),4,生活指導(dǎo),急性

8、白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。,分類,M0:急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1:急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2 :急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3 :急性早幼粒細(xì)胞白血病M4 :急性粒—單核細(xì)胞白血病M5 :急性單核細(xì)胞白血病M6 :急性紅白血病M7 :急性巨核細(xì)胞白血病,M1血象,M3血象,M5血象,1).病毒因素:成

9、人T淋巴細(xì)胞病毒 2).放射因素:X-射線、γ-射線、電離輻射3).化學(xué)因素:苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥 如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。4).遺傳因素:染色體異常，家族性、先天性疾病5).其它血液病:如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、 多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā) 展為白血病。,1)、發(fā)熱:可低熱亦可高熱，伴

10、畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥 . 常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等.,疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥物有關(guān).感染的原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低.免疫功能缺陷:亦可引起病毒感染.腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān).,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2)、出血：40%病人的早期表

11、現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、 口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過 多、子宮出血、眼底出血、顱 內(nèi)出血。M3易并發(fā)DIC。出血死亡率為62.24%。主要原因：血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)對(duì)血管的損傷。,3)、貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成減少，無效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等因素有關(guān),臨床表現(xiàn),4)、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn) ①肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見。 ②骨骼和關(guān)節(jié)疼

12、痛：胸骨下端壓痛對(duì)白血病有診 斷意義。 ③皮膚和粘膜浸潤(rùn)：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等， 急非淋(M4和M5)多見。 ④中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：急淋常見，頭痛、頭暈、 嘔吐、視物模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷。 ⑤其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸。,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,1)、外周血象：WBC計(jì)數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100

13、15;109/L約50%的病人血小板＜60×109/L2)、骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，有診斷意義。,3)、細(xì)胞化學(xué) 過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測(cè)定。4)、免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測(cè)。5)、染色體和基因檢測(cè)6)、其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷要點(diǎn),

14、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓增生活躍原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上,治療要點(diǎn),1)、對(duì)癥支持治療⑴ 高白細(xì)胞血癥的緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）⑵ 防治感染：查明感染部位及病原菌⑶ 改善貧血：維持HB＞80g/L⑷ 防治出血：保持血小板＞20×109/L⑸ 防止尿酸性腎病：多飲水、堿化尿液⑹ 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),治療要點(diǎn),2)

15、、化學(xué)藥物治療⑴ 誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時(shí)間內(nèi)獲得CR。⑵ 緩解后治療：鞏固與強(qiáng)化治療，防止病情復(fù)發(fā)。３)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治４)、造血干細(xì)胞移植５)、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子。６)、老年急性白血病的防治,常用化療藥物,★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿★抗

16、生素類：柔紅霉素★酶類：門冬酰胺酶★激素類：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸,常用聯(lián)合化療方案,1)、ALL聯(lián)合化療方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHD Ara-C方案HD MTX方案鞘內(nèi)化療：MTX+Ara-C+DX2)、AML化療方案ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋ Ara-CＭ３誘導(dǎo)緩解：ＡＴＲＡ與亞申酸聯(lián)和，直至 緩解,1)

17、、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清 淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過 硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水， 多吃蔬菜水果，保持排便通暢。2)、休息與活動(dòng)：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛 煉，如散步，打拳等提高機(jī)體免疫力。,3)、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水 溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進(jìn)血管擴(kuò) 張，加重皮下出血。4)、口腔護(hù)理：多

18、漱口，保持口腔清潔，防止感 染，勿剔牙，刷牙用軟毛刷，經(jīng)常觀察口腔 有無出血癥狀。,用藥指導(dǎo),遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物定期化療并注意有無副作用的出現(xiàn)對(duì)癥治療（出血、感染、氣促等）堿化尿液,四、脾亢,脾功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱脾亢，指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過度消耗的臨床綜合癥。 脾功能亢進(jìn)是一種綜合癥，并不是一種獨(dú)立疾病的診斷名稱?！　?血細(xì)胞、血小板等在過度腫大的脾臟濾過時(shí)被毀損，從而造成相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，

19、如貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少及骨髓造血活躍。,脾亢進(jìn)的類型,,原發(fā)性脾功能亢進(jìn),繼發(fā)性脾功能亢進(jìn),病因,（一）感染性疾?。ǘ┟庖咝约膊。ㄈ┯傺约膊。ㄋ模┢⒌募膊。ㄎ澹┭合到y(tǒng)疾病,脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn),,血細(xì)胞減少可出現(xiàn)貧血，感染和出血傾向。,,脾大通常無癥狀，往往在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。,,巨脾者可感腹部不適，胃納減小或向一側(cè)睡時(shí)感到不舒服。如有左季肋部與呼吸相關(guān)的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。,脾功能亢進(jìn)的診斷,,脾大，

20、肋下未觸及脾者，脾區(qū)B型超聲顯像檢查供臨床參考,,紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單一或同時(shí)減少，增生性骨髓象,脾功能亢進(jìn)的診斷,,詢問有無肝炎、血吸蟲 病慢性寄生蟲感染等病史 是否患有血液系統(tǒng)疾病,,脾切后可使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常,治療方案,對(duì)繼發(fā)性脾亢患者，首先應(yīng)該治療原發(fā)疾病，有時(shí)候使脾縮小，脾功能亢進(jìn)減輕，甚至消失。若不能收效而原發(fā)病允許，可以考慮切脾。,手術(shù)切除脾指針有以下各點(diǎn)：1、脾腫大顯著，造成明顯壓迫癥狀。2、貧

21、血嚴(yán)重，尤其是有溶血性貧血時(shí)。3、相當(dāng)程度的血小板減少及出血癥狀。若 血小板正?；蜉p度減少，切脾后可發(fā)生 血小板增多癥，甚至有血栓形成，不宜 切脾。4、粒細(xì)胞極度減少并有反復(fù)感染史，僅限 于少數(shù)病人。,治療方案,護(hù)理問題,1.焦慮與恐懼 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量3.活動(dòng)耐力降低4.潛在并發(fā)癥5.知識(shí)缺乏,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前護(hù)理,1、脾功能亢進(jìn)者，避免碰傷、跌傷、減 少活動(dòng)，鼻出血時(shí)用冷或冰毛巾敷

22、于額 部，必要時(shí)用止血紗布填塞后鼻腔。 2、術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。 3、手術(shù)日晨置胃管。,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理 1．嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察切口滲 出情況，防止術(shù)后腹腔內(nèi)出血及切口出 血。 2．引流管管的護(hù)理 (1)保持通暢，防止引流管扭曲、受壓、 堵塞及脫落。 (2)觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)異 常及時(shí)報(bào)告。,護(hù)理要點(diǎn),(3)更換引流袋：每日1次，傾倒引流液等 注

23、意無菌操作。(4)拔管：置管 3～4d，如腹腔弓I流液顏 色較淡，24h量少于20ml，腹部無陽性 體征者可予拔管。,護(hù)理要點(diǎn),3、觀察體溫變化，高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。4、觀察血小板的變化，術(shù)后3d每日查血常 規(guī)，以后隔日查1次，一般術(shù)后7d血小板 達(dá)最高峰，注意觀察患者有無頭痛、腹 痛、肢體腫脹，防止血栓形成引起栓塞。5、胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)后可進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸 進(jìn)半流質(zhì)、普食。,術(shù)后并發(fā)癥,1、腹部并

24、發(fā)癥　 (1)出血： 術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的病人。對(duì)于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。,術(shù)后并發(fā)癥,(2)膈下感染或膿腫： 多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。,術(shù)后并發(fā)癥,(3)術(shù)后急性胰腺炎： 雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測(cè)定胰淀粉

25、酶，以明確診斷，及時(shí)處理。,術(shù)后并發(fā)癥,2、肺部并發(fā)癥　 肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，并進(jìn)一步診治。,術(shù)后并發(fā)癥,3、其他并發(fā)癥　(1)脾靜脈炎： 術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病

26、人免疫力下降易遭致感染的可能。,術(shù)后并發(fā)癥,(2)術(shù)后黃疸和肝昏迷： 多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治。,健康指導(dǎo),1.注意休息 2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 3.加強(qiáng)鍛煉 4.定期隨訪血小板計(jì)數(shù) 5.讓患者了解血管栓塞的癥狀 及門診隨訪指征,飲食指導(dǎo),脾和胃在生理、病理上是相互影響的。平時(shí)飲食上可注意預(yù)防，以下幾種湯可以有效的調(diào)理脾臟。1、健脾胃湯清補(bǔ)涼瘦肉湯 2、健脾胃湯綠豆銀耳湯3、人參竹蓀湯4、

27、健脾胃湯參麥骨湯,脾亢進(jìn)的預(yù)防,積極預(yù)防各種不同病因引起的肝硬化 (尤以血吸蟲病性肝硬化)。慢性感染如瘧疾、結(jié)核病。惡性腫瘤如淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血 病、骨髓纖維化以及慢性溶血性貧血 和少見的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病。,全血細(xì)胞減少是臨床上較常見的一種血液學(xué)表現(xiàn)，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它是一組高度異質(zhì)性疾病在某一側(cè)面的共同表現(xiàn)，全血細(xì)胞減少是指外周血三系WBC< 4.0×109/L, Hb男<120g/L、