新生兒反應(yīng)低下的觀察和護(hù)理

1、新生兒反應(yīng)低下的觀察和護(hù)理,本文目的,希望與大家共同分享對新生兒反應(yīng)低下進(jìn)行評估的臨床工作經(jīng)驗。,主要內(nèi)容,概述反應(yīng)低下的評估反應(yīng)低下的觀察常見的病因和鑒別診斷預(yù)防對反應(yīng)低下患兒的護(hù)理,概述,反應(yīng)低下(decreased responsiveness)是新生兒嚴(yán)重疾病的一種表現(xiàn)，患兒可有意識障礙、哭聲弱、吸吮無力、拒奶、肌張力減低、肢體活動減少等一系列表現(xiàn) 。 新生兒反應(yīng)低下臨床癥狀缺乏特異性，病因復(fù)雜多樣。

2、 常用作判定各種疾病病情的輕重程度。,反應(yīng)低下的評估,這個孩子反應(yīng)好？這個孩子反應(yīng)差？ 每個護(hù)士心中都有自己的一定模式進(jìn)行評判，但是工作中我們發(fā)現(xiàn)在對同一個孩子同一時段醫(yī)護(hù)記錄中對反應(yīng)作出了大相徑庭的描述。 我們是否遵從了同樣的評估標(biāo)準(zhǔn)？,反應(yīng)低下的評估,評估新生兒反應(yīng)是否正常，是通過觀察新生兒對外界刺激的反應(yīng)來判斷。 需要注意的問題：不同孕周、不同覺醒狀態(tài)下的新生兒會對外界刺激有不同的反應(yīng)，臨床常

3、用神經(jīng)反應(yīng)及神經(jīng)反射檢查作為胎齡評估方法之一 。,反應(yīng)低下的評估流程,收集相關(guān)病史資料如孕周、日齡、體重、診斷等。喚醒新生兒，在覺醒狀態(tài)對其進(jìn)行神經(jīng)反應(yīng)檢查。對反應(yīng)低下癥狀和體征進(jìn)行觀察。判定反應(yīng)低下的程度，檢查伴隨癥狀，協(xié)助完善檢查，盡早確定原發(fā)病。,評估中的注意事項,不同孕周新生兒覺醒狀態(tài)不同；在不同覺醒狀態(tài)下，新生兒的反應(yīng)水平也不同；神經(jīng)反應(yīng)檢查最好在安靜或活動覺醒狀態(tài)下進(jìn)行；檢查時輕輕擺動嬰兒或用手指搖動胸部，喚醒嬰

4、兒使保持最合適的覺醒狀態(tài)；檢查時環(huán)境溫度應(yīng)保持在27～30℃，防止過高溫或寒冷刺激影響檢查結(jié)果。,對新生兒的喚醒,喚醒常用方法：用食指和拇指輕輕搖動嬰兒胸部，或響聲、亮光和彈足底等。檢查時新生兒應(yīng)當(dāng)在覺醒狀態(tài)：是指眼睛睜開，頭部和四肢活動，面部表現(xiàn)動作或哭叫。最能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)為大腦皮質(zhì)覺醒：包括面部表情和(或)全身性運(yùn)動，而非僅脊髓反射狀態(tài)下的覺醒。,不同孕周新生兒覺醒反應(yīng),胎齡28周以下早產(chǎn)兒無覺醒反應(yīng)，肢體幾乎無

5、張力;28～30周早產(chǎn)兒有覺醒反應(yīng)，但肢體張力很差。32周時不需刺激，眼常睜開，有睡眠與覺醒交替。37周時有覺醒哭叫，肢體活動多而有力。胎齡愈小，覺醒狀態(tài)持續(xù)時間愈短，為新生兒尤其早產(chǎn)兒檢查反應(yīng)狀態(tài)時，必須注意以上生理特點(diǎn)。,Brazelton 6種新生兒生理狀態(tài),深睡：閉眼，呼吸規(guī)律，肢體及軀干無運(yùn)動，給強(qiáng)刺激時遲遲才醒，不易轉(zhuǎn)變到另一狀態(tài)。淺睡(快速動眼相睡眠)：眼瞼閉合，眼球快速轉(zhuǎn)動，呼吸不規(guī)律，給強(qiáng)刺激易喚醒，容易轉(zhuǎn)變

6、到另一狀態(tài)。瞌睡：眼睛睜開或閉合，肢體及軀干動作少且短暫。安靜覺醒：眼睛睜開，眼球?qū)ν饨绱碳び蟹磻?yīng)，肢體活動少?；顒佑X醒：眼睛睜開，肢體活動多而有力?？蓿嚎蘼曈辛?，不易使哭聲停止。,反應(yīng)低下的觀察,意識障礙肌張力減退原始反射體格檢查,意識障礙,通過對新生兒給予刺激，包括觸覺、痛覺刺激，觀察有無反應(yīng)及反應(yīng)程度。方法：輕輕搖動或觸摸身體、彈足底等，如無反應(yīng)，可用針刺作痛覺刺激。,意識障礙的4種狀態(tài)（Fenichel）,(1)

7、嗜睡：很容易喚醒，但不易保持覺醒狀態(tài)。彈足底3次，哭1～2聲又睡。(2)遲鈍：用非痛性刺激可以喚醒，但醒來很遲，且不完全清醒，不能保持覺醒狀態(tài)。彈足底5次，才稍有弱哭聲。(3)淺昏迷(昏睡)：只有疼痛刺激才能喚醒。彈足底10次不哭，只有疼痛刺激才能喚醒。(4)昏迷：疼痛刺激也不能喚醒。,肌張力減退,通過對新生兒安靜時姿勢觀察和被動運(yùn)動來進(jìn)行評估。 如何評估安靜時姿勢 如何對被動肌張力進(jìn)行評估新生兒肌張力減退既是神經(jīng)系統(tǒng)或

8、肌肉病變的一個癥狀，也是許多全身疾病嚴(yán)重時中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的一種表現(xiàn)。常伴隨哭聲微弱，吸吮無力，吞咽困難，自主運(yùn)動明顯減少。,不同孕周新生兒安靜時體位,應(yīng)在輕度嗜睡狀態(tài)下進(jìn)行觀察。正常足月新生兒肢體以屈肌張力占優(yōu)勢，仰臥位時頭位分娩者呈現(xiàn)上下肢內(nèi)收、屈曲，上肢呈“W”狀，下肢呈“M”狀，臀部分娩者呈外展、外旋。俯臥位時，髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲位于腹下方，臀部抬起。兩手手指握拳，只有在睡眠時稍放松。28周胎齡兒的四肢僅輕度彎曲。

9、32周下肢膝髖顯著屈曲。36周屈肌張力增高，下肢蟈角呈90度，肘部呈屈曲狀。,異常姿勢,①肢體平置在場面，上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及下肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均能同時接觸床面，似青蛙狀姿勢；②角弓反張，頭后仰，下肢伸直；③頭持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)；④四肢極度屈曲，兩手緊握在最前方；⑤肢體極度不對稱，一側(cè)上肢和（或）下肢內(nèi)旋或外旋。觀察小兒軀體姿勢時，要特別注意左右是否不對稱。,被動肌張力檢查項目,強(qiáng)調(diào)：均為覺醒狀態(tài)下。①圍巾征：

10、牽拉新生兒的上肢像圍圍巾一樣拉向?qū)?cè)肩部時的肌肉張力。②前臂彈回：當(dāng)新生兒上肢呈屈姿式時拉直其雙上肢然后松開，檢查其彈回的速度。③下肢彈回：檢查髖關(guān)節(jié)呈屈曲位時下肢彈回能力。④胭窩角：新生兒平臥下肢屈曲時，舉其小腿測量胭窩的角度。,各部位肌張力檢查,◆頸部肌張力檢查方法：使新生兒位于仰臥位，及扶新生兒從仰臥位至坐位正常：正常足月新生兒頸部與床面接觸其間無空隙；扶起時頭幾乎在軀干的同一直線上或略向后傾，可維持3～5s。低下時：

11、頭部后傾顯著。注意：但早產(chǎn)兒由于后頸部較突出，也有一較大空隙，不要誤以為頸肌緊張。,◆上肢肌張力檢查方法：使頭位于正中，作上肢彈回反射檢查及圍巾征檢查正常：正常足月新生兒肘部迅速彈回至原來的屈曲位，圍巾征檢查正常新生兒有較大的阻力，肘部不能越過中線。低下時：雙上肢外展，彈回緩慢或不能彈回。圍巾征檢查肘部過中線。,◆下肢肌張力檢查方法：仰臥位，作下肢彈回反射，測量腘窩角正常：正常足月新生兒雙小腿迅速彈回，腘角為80°

12、-90°。低下時：雙下肢過度外展，彈回緩慢或不能彈回，腘角＞90°。,原始反射減弱或消退,擁抱反射減弱或消失握持反射減弱或消失吸吮反射減弱或消失,體格檢查,T、P、R和BP代表維持生命的能力應(yīng)作為重點(diǎn)。同時檢查各系統(tǒng)的伴隨表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)：頭圍、囟門壓力、有無驚厥、肌張力、 原始反射、瞳孔大小及對光反應(yīng)。 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、缺氧青紫等 循環(huán)系統(tǒng)：心率、心音強(qiáng)度、心臟雜音及末

13、稍循 環(huán)狀態(tài) 其他：皮膚顏色，有無皮疹或水腫，肝脾大小等。,新生兒反應(yīng)低下常見病因,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病敗血癥低體溫低血糖甲狀腺功能低下藥物其他,,,,缺血缺氧性腦病顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,缺血缺氧性腦病,是新生兒早期表現(xiàn)反應(yīng)低下最常見的原因。多為足月兒，有宮內(nèi)窘迫和重度窒息史。生后不久即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)意識障礙。一般先興奮后抑制，表現(xiàn)反應(yīng)低下，如嗜睡或昏迷，肌張力減低，原始反射減弱或

14、消失。常伴有驚厥和顱內(nèi)壓增高。輔助檢查：腦電圖有異常改變，頭顱CT和B超可見腦水腫，重者有顱內(nèi)出血。,顱內(nèi)出血,病因：缺氧性 產(chǎn)傷性根據(jù)出血類型和出血程度臨床表現(xiàn)有所不同。 輕癥： 重癥：,,蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血腦室周圍-腦室內(nèi)出血小腦-丘腦基底節(jié)出血,,硬腦膜下出血腦實(shí)質(zhì)出血,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,新生兒期以化膿性腦膜炎最常見。足月新生兒在化膿

15、性腦膜炎早期常表現(xiàn)激惹，對刺激過敏，病變進(jìn)展至一定程度，可出現(xiàn)反應(yīng)低下，提示病情增重。早產(chǎn)兒化腦可無激惹，僅表現(xiàn)反應(yīng)低下，常伴有驚厥、前囟緊張和其他感染癥狀，腰穿可確診。,敗血癥,新生兒敗血癥無特異表現(xiàn)。首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為反應(yīng)低下，面色欠佳， 反復(fù)呼吸暫停，拒乳，有時黃疸為唯一表現(xiàn)。體溫可升高或正常，嚴(yán)重時體溫不升，早產(chǎn)兒更為常見。常伴有黃疸、皮疹、腹脹及肝脾增大，可出現(xiàn)皮色蒼白、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長及心音低鈍等休克表

16、現(xiàn)。輔助檢查：WBC ↑或↓，CRP↑↑，血培養(yǎng)（+）可確診。,低體溫,T＜35℃，反應(yīng)遲鈍，≤33℃呈半昏迷狀態(tài)。因寒冷刺激、保溫不夠使體溫下降致反應(yīng)遲鈍者，復(fù)溫后隨著體溫上升反應(yīng)轉(zhuǎn)佳。因原發(fā)疾病加重、攝食和產(chǎn)熱減少而使體溫下降，引起反應(yīng)遲鈍者，常有其他原發(fā)疾病的表現(xiàn)特點(diǎn)，如新生兒肺炎、新生兒敗血癥等等。若低體溫伴有反應(yīng)低下、面色青灰、皮膚發(fā)花、呼吸困難或有硬腫癥，常提示存在嚴(yán)重合并癥。,低血糖,常以反應(yīng)低下、呼吸暫停、陣發(fā)性

17、青紫為首發(fā)癥狀，有時反應(yīng)低下為唯一癥狀。低血糖高危新生兒包括：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、糖尿病母親的病兒、有窒息史病兒、生后早期有進(jìn)食不足者，如有反應(yīng)低下應(yīng)盡早考慮低血糖。,甲狀腺功能低下,主要表現(xiàn)為出生后少動，反應(yīng)低下，不笑，少哭，喂養(yǎng)困難，基礎(chǔ)體溫偏低，同時有排便延遲或便秘，腹脹，黃疸消退延遲等可考慮。可進(jìn)行甲狀腺功能測定以明確診斷。,藥物,母親分娩前用過降壓藥或麻醉藥，如硫酸鎂、派替啶等，使新生兒易發(fā)生初生窒息，并且生后表現(xiàn)反應(yīng)低下

18、，肌張力減退和呼吸淺弱，甚至呼吸受抑制。,其他,新生兒脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂休克心力衰竭呼吸衰竭21-三體綜合征急性腎功能衰竭,新生兒反應(yīng)低下治療方案,主要是原發(fā)病的治療加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥加強(qiáng)支持治療,新生兒反應(yīng)低下預(yù)后,反應(yīng)低下并非特異性，只是提示各種疾病病情已達(dá)嚴(yán)重程度的一個表現(xiàn)。若同時伴有心率、呼吸減慢或體溫下降，則病情已危重，需緊急處理。,新生兒反應(yīng)低下預(yù)防,做好孕期和圍生期保健 盡量避免早產(chǎn)、產(chǎn)傷、窒息嚴(yán)

19、格執(zhí)行消毒隔離制度 五個clean加強(qiáng)新生兒基礎(chǔ)護(hù)理，冬季注意保暖。合理喂養(yǎng) 其他 有羊膜早破及出生時羊水混濁者，應(yīng)立即給予抗生素預(yù)防感染。有窒息、缺氧者，給予吸氧，積極預(yù)防和治療新生兒感染和各種疾病。,護(hù)理,認(rèn)真觀察并記錄反應(yīng)低下的癥狀和體征，及時與醫(yī)生溝通，以期早期發(fā)現(xiàn)病情改變并及時處理。積極配合醫(yī)生作相關(guān)檢查尋找反應(yīng)低下的原發(fā)病因并進(jìn)行治療。對危重病兒作好各項搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，作好口腔、臍

20、部、臀部及皮膚的護(hù)理。環(huán)境溫、濕度適宜。對加溫設(shè)備如暖箱光療箱濕化儀定期巡檢，避免超溫和失溫。,對護(hù)理記錄中相關(guān)反應(yīng)描述的建議,目前沒有對反應(yīng)低下評分實(shí)施的具體量表，所以反應(yīng)好，一般，差有一定的主觀因素在內(nèi)。每位工作人員工作經(jīng)驗、素質(zhì)、學(xué)歷有差異，加之新生兒病情變化快。建議各位護(hù)士老師在記錄患兒反應(yīng)時盡量避免抽象的“反應(yīng)好、一般、差”這幾個字，而更多對患兒目前的意識、哭聲、面色及生命體征作客觀性描述，同時與醫(yī)生保持高度一致，有爭議