容量控制性復(fù)蘇

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的損傷控制性復(fù)蘇,起源：損傷控制性外科,損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）,,初步形成于20世紀(jì)80年代阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)深化理念,把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式,核心,歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則,三個(gè)階段,

2、快速控制出血、污染，快速關(guān)閉胸腹腔對(duì)死亡三聯(lián)征進(jìn)一步糾正有計(jì)劃的再次手術(shù),起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間,短時(shí)間產(chǎn)生大批的傷員，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序,雛形,當(dāng)時(shí)Pringle、Halsted、Schroeder等分別報(bào)道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技

3、術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用,此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治,尤其上世紀(jì)50～70年代,,隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高,使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí),主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷,多數(shù)學(xué)者,10多年過(guò)去后，人們?cè)诳?/p>

4、結(jié)上述治療的結(jié)果時(shí),技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒(méi)有明顯降低?；蛘哒f(shuō) 那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒(méi)有取得良好的療效 相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴(yán)重 并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果,不必迷信新技術(shù),1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血

5、障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者,提出“損傷控制外科”理念,美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道,1993年,,,,1. 低 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不能

6、存活，是因?yàn)?死亡三聯(lián)征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,DCS的理論基礎(chǔ),大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ),即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。,正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。,三者互為因果,,,,,,,,低溫,代謝性酸中毒,凝血

7、障礙,惡性循環(huán),,而長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損,,,,創(chuàng)傷性凝血病 (Coagulopthy of Trauma),亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝 血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥,創(chuàng)傷性凝血病分類,,,,,,,,酸中毒,,血小板凝血因子缺失,,,,,,,創(chuàng)

8、傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制,活性降低,,,,損傷控制性復(fù)蘇 （damage control resuscitation, DCR）,,損傷控制性復(fù)蘇 Damage control resusdcitation,允許性低血壓止血性復(fù)蘇和輸血策略損傷控制外科,PUZZLES – Your Text Here,損傷控制性復(fù)蘇,控制和減少出血是關(guān)鍵,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,? R1

9、6.1：推薦早期采用措施減少熱量丟失，對(duì)低體溫的患者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫（1C)? R16.2：對(duì)于合并顱腦損傷的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建議使用33—35的低溫治療并維持≥48h（2C),--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負(fù)荷,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,對(duì)合并顱腦損傷的多

10、發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,允許性低血壓,低血壓 ？ R13.1：對(duì)于沒(méi)有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80-90mmHg（1C)R13.2：對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8）的失血性休克患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓≥80mmHg（1C),,--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,允許性低血壓,J Anaesthes

11、iol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308–316.Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,? R14.2：首先選擇使用晶體液（1B）? R14.3：對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免 使用低滲溶液如 （1C),--------嚴(yán)重創(chuàng)

12、傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,乳酸鈉林格 滲透壓240-270mosmol/kg ----2010藥典,,? R14.4：如果選用膠體液，應(yīng)該在相應(yīng)制劑規(guī)定的劑量范圍之內(nèi)（1B)? R14.5：對(duì)于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)（2B

13、)? R14.6：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透?jìng)颊?，推薦使用高滲液體（2C),--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,,羥乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重癥患者,不應(yīng)使用HES（200/0.5）溶液,?對(duì)危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。?對(duì)腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。?一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。,?有病例報(bào)告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代

14、療法，因此,應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測(cè)。,?禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血。?一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。,http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines40,液體的選擇,J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jul-Sep; 31(3): 308–316.Fluid management in patients

15、 with trauma: Restrictive versus liberal approach,,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,,R24.1：對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早 使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，（給藥時(shí)間大于10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A)R24.2：創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B)R24.3：建議制定創(chuàng)傷出血處理流程，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（2C),-------

16、-嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,R26.1：對(duì)于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）(1B)或纖維蛋白原（1C)R26.2：如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿:紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到1:2（2C) 2010年指南大量輸血方案二：紅細(xì)胞：血漿：血小板

17、1：1：1 R26.3：對(duì)于沒(méi)有大量出血的患者不推薦使用血漿（1B),--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,,? R17：推薦將血紅蛋白值維持到70—90g/l（1C),--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,R28.1：推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于50×109 /L（1C)R28.2：對(duì)于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100

18、×109/L以上（2C)R28.3：建議輸注的起始劑量為4-8單位血小板，或者1個(gè)全血單位的血小板,--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,,? R23：推薦盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能（1C),--------嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）,,,Anaesth Intensive Care 2011; 39: 46-54,? R25. 對(duì)于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測(cè)血漿離子鈣