控制性降壓麻醉科

1、控 制 性 降 壓,內 容,1、控制性降壓的含義和理論基礎2、控制性降壓的適應癥和禁忌癥3、具體實施方法4、麻醉中控制性降壓的監(jiān)測與管理5、控制性降壓的并發(fā)癥及防治,定 義,為了減少手術出血、提供清晰地術野，降低輸血量，以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其它技術有目的的使病人的血壓在一定時間內降低至適當水平，稱為控制性降壓。注意：不損害重要器官,理 想 條 件,降壓幅度和時間容易掌控效應有劑量

2、依賴性消除快，無毒性作用和快速耐受性，無反射性心動過速或反跳性高血壓，對重要臟器的血流影響較輕。,,目前尚無一種單純藥物能完全達到要求。臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長補短，以達到理想的降壓效果。,適 應 癥,1、心血管手術：（1）降壓→主動脈張力↓→便于操作、安全↑ 2、神經(jīng)外科手術：（1）降壓→出血↓→病灶顯露清楚（2）顱內血管瘤、動脈瘤、腦血管畸形3、血供豐富組織器官手術：髖關節(jié)置換4、顯微外科手術5

3、、嗜鉻細胞瘤手術6、眼耳鼻喉科手術：鼻竇內窺鏡手術（FESS）7、術中大量輸血困難或有輸血禁忌癥者,禁 忌 癥,相對禁忌1、重要臟器實質性病變，嚴重呼吸功能不全，心、 腎、肝功能不全。2、血管病變，腦血管病，嚴重高血壓、動脈硬化及器官灌注不良。3、低血容量和嚴重貧血。4、 有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者， 應權衡利弊酌情使用。,禁 忌 癥,絕對禁忌70歲以上老年人或嬰幼兒慢性缺氧病人

4、缺血性周圍血管病靜脈炎或血栓史閉角型青光眼麻醉醫(yī)生對該技術不熟悉,方 法,給予增加吸入異氟醚或七氟醚靜脈追加芬太尼和/或丙泊酚嚴重時需要靜注非麻醉性血管擴張藥,基 本 原 則,1、靜注丙泊酚0.5·~1.0mg/kg,20~40mg/5~10s（分次靜注）或硝酸甘油1~8ug/(kg.min)維持、亞寧定（10~25mg靜注，<50mg）等2、伴心動過速的，可靜注艾司洛爾（0.3~1.0mg/kg）3

5、、從小劑量分次給藥開始，嚴密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降,吸入麻醉藥,各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時均可引起不同程度血壓下降，多用于輔助降壓,異氟烷擴張血管，降低血壓，可控性好；心肌抑制作用輕，CO影響小，利于組織灌注降壓快，恢復迅速，無反跳短時降壓，長時需與其他降壓藥復合,12,恩 氟 烷 不單用，與α-或α、β-受體阻滯劑合用,13,七 氟 烷,血壓降低與其吸入濃度有關，臨床上吸入2%~3%七氟醚（保留自主

6、呼吸）可使收縮壓降低約11%，吸入2%~4%（機械通氣，PCO2保持正常范圍）使平均動脈壓下降約15%.心肌收縮力降低使心排血量減少對外周血管的擴張作用,血管擴張藥降壓,硝普鈉 硝普鈉是強效的動、靜脈擴張藥，直接使動、靜脈血管平滑肌松弛，產(chǎn)生明顯的降 壓作用， 硝普鈉對血管運動中樞、交感神經(jīng)末梢無任何作用, 對心肌也無不良的影響用法：從小劑量開始，先10~25ug/min,根據(jù)血壓反應，每隔5~15min逐漸增減劑量，停藥后3

7、~5min內作用消失,,,15,,,不良反應反跳性血壓升高耐藥現(xiàn)象氰化物蓄積中毒心動過速,16,使用方法 3×體重（kg）= 硝普鈉的總量,,稀釋到50ml糖水或鹽水中,,1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1,,微量泵注入,17,,,,注意事項：①水溶液極不穩(wěn)定，應避光② 肝腎功能障礙者不宜使用，以免氰化物中毒③用量大于5μg / (kg.min)者，應監(jiān)測血氣，以免 代酸,18,,硝酸甘油

8、直接擴張靜脈容量血管起效較慢，作用時間長，停藥后無反彈反射性心動過速無毒性代謝產(chǎn)物給藥方法：靜注0.5~5ug/(kg.min),逐漸增加，最大10ug/(kg.min),停藥數(shù)分鐘作用消失,,19,,注意事項長時間大劑量使用，可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥擴張腦血管增加顱內壓，顱高壓者慎用升高眼內壓，青光眼不宜心動過速,20,鈣通道阻滯藥（尼卡地平） 不同程度動脈擴張，對靜脈影響小 起效迅速，不引起血壓過度降低

9、 停藥后血壓回升緩慢，反跳不明顯 用法:單次靜注20~30ug/kg,持續(xù)靜注2~10ug/(kg.min),21,a 腎上腺素能受體阻滯藥 酚妥拉明：對動靜脈均有擴張作用，對小動脈更強間接引起兒茶酚胺釋放 心率 正性肌力作用用法：單次靜注0.1~0.5mg/kg或3~4mg/次，維持劑量0.25~20ug/(kg.min),根據(jù)血壓下降程度進行調整。不良反應：心動過速，嚴重低血壓,,,,22,烏拉地爾（壓寧

10、定）目前常用術中控制降壓血管擴張藥具有中樞和外周雙重作用，中樞有自限性降壓作用，大劑量不產(chǎn)生過度低血壓，不影響顱內壓，用于嗜鉻細胞瘤血壓穩(wěn)定，比硝普鈉更能控制血壓水平，心率穩(wěn)定，無反跳性高血壓。壓寧定與異氟烷并用可減少揮發(fā)性麻醉藥所需濃度，首次用量10~25mg，間隔2min可重復注射1次.連續(xù)靜脈輸注8~18ug/(kg.min）或5~40ml/h持續(xù)泵入。,,,23,β-受體阻滯劑減慢心率、降低心排出量明顯心肌抑制用

11、于短暫降壓常用藥物艾司洛爾 劑量0.3~1.0mg/kg,100~500ug/(kg.min)合并心動過速者較為合適有報道，艾司洛爾可延長肌松藥作用時間,24,控制性降壓的限度,健康狀況良好的病人平均動脈壓力不低于60mmHg為安全界限，對高血壓、血管硬化、老年病人應酌情區(qū)別對待，一般以血壓不低于原水平的30%~40%，或收縮壓降至比術前舒張壓低0~20mmHg范圍之內作為安全界限。保持器官組織灌注良好,控制性降壓的效果,1

12、、手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕2、如手術野呈蒼白干燥時，應及時調整血壓水平不能單純一血壓下降數(shù)值或手術野不出血為標準根據(jù)患者具體情況，結合手術要求參考ECG，脈壓，SPaO2、CVP等全面衡量,控制性降壓時間,1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間2、MAP降至50mmHg時，每次降壓時間不宜超過30分鐘3、手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜

13、超過1.5小時,控制性降壓監(jiān)測,1、血壓、最好是直接動脈測壓2、ECG、SpO2、尿量3、手術時間長者，應監(jiān)測CVP、體溫及動脈血氣分析4、失血量,控制性降壓管理,麻醉要求多采用氣管內插管全麻麻醉平穩(wěn)，全麻達一定深度，避免生命體征劇烈波動麻醉醫(yī)生具備熟練的麻醉技術和正確處理病情能力手術者配合,29,手術體位在控制降壓時應盡量設法使手術部位高于身體其他部位，并根據(jù)術野出血情況隨時進行調節(jié) 通氣與氧合充分供氧保持Pa

14、CO2在正常范圍,30,停止降壓手術重要步驟結束后，逐步停止降壓血壓回升原水平，徹底止血防止反跳性高血壓避免體位性低血壓，術后搬動嚴防劇烈體位改變,31,控 制 性 降 壓 并 發(fā) 癥,1、腦栓塞與腦缺氧2、冠脈供血不足，心梗，心衰，心跳驟停3、腎功能不全，無尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降壓后反應性出血，手術部位出血6、持續(xù)性低血壓，休克7、嗜睡、蘇醒延遲,產(chǎn)生并發(fā)癥原因,適應癥掌握不嚴血壓過低及持續(xù)時間過長