心衰

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科 符德玉,,第九章 心力衰竭,心力衰竭h(yuǎn)eart failure是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留和周圍組織灌注不足的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為心排血量減少和肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，又稱充血性心力衰竭。congestive heart failure心功能不全cardiac dysfunction,病因－基本病因,原發(fā)性心肌損害：

2、 1、缺血性心肌損害　2、心肌炎和心肌病　3、心肌代謝障礙： 　DM、Vit B1缺乏心臟負(fù)荷過重 1、壓力負(fù)（后）荷過重 高血壓、主動(dòng)脈狹窄　 2、容量（前）負(fù)荷過重　　　返流 分流 血容量增多前負(fù)荷不足,病因－誘因,感染心律失常血容量增加過度勞累或情緒波動(dòng)治療不當(dāng)環(huán)境、氣候的急劇變化原有疾病加重,1 血流動(dòng)力學(xué)改變代償機(jī)制（Frank-starling）,病

3、理生理,,2、神經(jīng)體液的代償　交感兒茶酚胺系統(tǒng)　腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)　心鈉素（ANF）　血管加壓素　緩激肽3、心肌重構(gòu),,左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收縮性、舒張性,心衰的類型,）,Ⅰ級(jí) 體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng),心功能分級(jí)（NYHA1928,AHA1994修訂）,A級(jí) 無心血管疾病的客觀證據(jù)B級(jí) 輕度心血管疾病的客觀證據(jù)C級(jí) 中度心血管疾

4、病的客觀證據(jù)D級(jí)重度心血管疾病的客觀證據(jù),AHA（1994）增加了客觀標(biāo)準(zhǔn),1級(jí) 代償期 2年病死率8%2級(jí) 輕--中左心衰 2年病死率30%3級(jí) 急性肺水腫 2年病死率44%4級(jí) 心源性休克 2年病死率80--100%,Killip分型---AMI臨床分型,分型 肺淤血 低灌注 PCWP>18mmHg CI<2.2L/min*m2

5、 治療 I 無 無 - + 病因 II 有 無 + - 降前負(fù)荷 III 無 有

6、 - + 降后負(fù)荷 補(bǔ)前 IV 有 有 + + 降前、后，正

7、 性肌力,Forrester--臨床+血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),肺淤血、心排血量降低臨床表現(xiàn)－程度不同的 呼吸困難 （勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫） －咳嗽、咳痰、咯血 －乏力、困倦、頭昏、心慌 －少尿及腎功能損害癥狀體征－肺部濕羅音、（哮鳴音） 心臟體征,慢性心力衰竭－左心衰竭,大、快、P2亢進(jìn)、奔馬律、交替脈,慢

8、性心力衰竭－右心衰竭,體靜脈淤血癥狀－消化道癥狀、勞力性呼吸困難體征－水腫、頸靜脈征、肝大、心臟體征,慢性心力衰竭－全心衰竭,一、X線檢查 心影大小，Kerley B線，蝴蝶狀影 心影形態(tài)及大小 肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺動(dòng)脈壓增高：肺動(dòng)脈影增寬肺間質(zhì)水腫：Kerley B線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影,實(shí)驗(yàn)室檢查,二、 心電圖：三、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（

9、EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A >1.2四、核素心血池顯影五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP2.5L/(min.m2)）心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor >20無氧閾值： Nor >14,診斷與鑒別診斷,診斷：病因、病史、癥狀體征及客觀檢查 左心衰 右心衰鑒別診斷： －支氣管哮喘（與何種心衰鑒別？） －心包積液

10、、縮窄性心包炎 －肝硬化腹水伴下肢腫,治療,循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine)一、治療原則　1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀　2、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量　3、防止心肌進(jìn)一步損害　4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低 死亡率,治療藥物對(duì)慢性心衰死亡率的影響：大型臨床試驗(yàn)結(jié)果,治療方法,病因治療－病因、誘因減輕心臟負(fù)荷－休息、限鈉、利尿劑、血管擴(kuò)張劑增加心排量－洋地黃類 環(huán)磷

11、腺苷依賴性抗RAS系統(tǒng)－ACEI、ARB、抗醛固酮制劑（螺內(nèi)酯）β受體阻滯劑舒張性心力衰竭－（是否用正性肌力藥？）頑固性心力衰竭－（病因、藥物、血液超濾、心臟移植）,利尿劑的應(yīng)用－減輕前負(fù)荷,間歇、聯(lián)合（排鉀與保鉀）、調(diào)整劑量單用排鉀利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀輕－－噻嗪類；中重度－－用袢利尿及聯(lián)合腎功能不全－袢利尿劑注意電解質(zhì),保鉀類：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶 排鉀類：,袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺） 其他：,血管擴(kuò)張藥的

12、應(yīng)用,小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸異山梨酯、硝酸甘油 －－減輕心臟前負(fù)荷小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：芐胺唑啉，肼苯達(dá)嗪 －－減輕后負(fù)荷同時(shí)作用動(dòng)靜脈：硝普鈉，哌唑嗪 －－？,適宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血壓性心衰不適宜：瓣膜梗阻性心臟病，梗阻性心肌病禁：血容量不足，低血壓，腎衰竭,洋地黃類藥的應(yīng)用,常用制劑：地高辛，西地蘭（毛花甙丙）作用：強(qiáng)心、減慢心率、減慢房室傳導(dǎo)、

13、利尿 量大可提高心房、交界區(qū)及心室自律性， 血鉀過低時(shí)，易發(fā)快速心律失常適宜：中重度收縮性心衰，快房顫等。慎用：單純二尖辦狹窄伴竇律出現(xiàn)急性肺水腫；AMI24小時(shí)內(nèi)，肺心伴急性呼衰。禁：洋地黃中毒；預(yù)激并房顫；病竇綜合征；二度三度AVB；單純舒張性心衰。,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,,,洋地黃中毒反應(yīng)1.消化道-食欲減退、惡心、嘔吐2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠，意識(shí)障礙3.視覺：模糊、黃視、綠視、盲點(diǎn)4.心臟：心衰加重、各種心

14、律失常,洋地黃中毒得處理－－電復(fù)律禁用1.立即停藥2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英鈉3.緩慢心律失常及傳導(dǎo)阻滯：阿托品4.血鉀低：補(bǔ)鉀,預(yù)防,消除心臟病病因祛除誘因藥物預(yù)防：一級(jí) 二級(jí),急性心臟病變引起的…左心衰常見主要表現(xiàn)急性肺水腫，重者伴心源性休克,急性心力衰竭,病因和發(fā)病機(jī)制,急性彌漫性心肌損害 急性的機(jī)械性阻塞心臟容量負(fù)荷突然加重急劇的后負(fù)荷增加嚴(yán)重的心律失常,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難－ 30－

15、40次/分，強(qiáng)迫體位、頻繁咳嗽、咳粉紅泡沫痰，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，重者可神志模糊。血壓體征：濕羅音、哮鳴音，s1弱，HR快，舒張?jiān)缙诒捡R律，p2亢進(jìn)。,診斷與鑒別診斷,診斷鑒別,治療1,坐位－高流量氧吸入：4－6L/min嗎啡 是治療急性肺水腫極為有效的藥物（何時(shí)禁用？）快速利尿血管擴(kuò)張劑－硝普鈉、硝酸甘油 酚妥拉明強(qiáng)心甙安茶堿四肢倫輪流結(jié)扎降低前負(fù)荷,治療2,誘因基本病因,病案,女性，75歲，反復(fù)心悸1年