新形勢(shì)下如何防范醫(yī)療糾紛課件-醫(yī)學(xué)會(huì)

1、1,新形勢(shì)下如何防范醫(yī)療糾紛,相關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章,《侵權(quán)責(zé)任法》 （ 2010年7月1日） 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件 （2002年9月1日）《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通知》 （ 2012年4月30日） 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 （2016年11月1日）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 （1994年9

2、月1日） 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法 》 （ 2017年4月1日） 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 （ 2010年3月1日） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 （2014年1月1日）《四川省住院病案首頁(yè)》 （2014年6月1日） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 （ 2012年8月1日） 《放射診療管理規(guī)定》

3、 （ 2006年3月1日） 《艾滋病防治條例》 （ 2006年3月1日） 《成都市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》（2014年10月15日） ………..,2,3,《侵權(quán)責(zé)任法》 第七章　醫(yī)療損害責(zé)任,侵權(quán)責(zé)任法,《侵權(quán)責(zé)任法》第七章《醫(yī)療損害責(zé)任》中，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)問(wèn)題包括： 過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、過(guò)錯(cuò)推定

4、問(wèn)題 醫(yī)患溝通，患方知情同意 醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)與修改問(wèn)題 醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷致害及輸血感染問(wèn)題、 法定免責(zé)事由 禁止過(guò)度診療等。,5,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條,患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的

5、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 （例：頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒(méi)做CT檢查”。 以后患者因顱內(nèi)出血死亡。——醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 醫(yī)院應(yīng)急保障要求：停電應(yīng)急預(yù)案或備有發(fā)電機(jī)）,過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思？,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三

6、）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。,《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷管理要求,第五十八條 有關(guān)病歷的條件過(guò)錯(cuò)推斷第六十一條 有關(guān)病歷制作、病歷復(fù)印,第六十二條 有關(guān)病歷保密、病歷隱私權(quán),過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思？,病歷未完成時(shí)是否可以封存： 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確規(guī)定：病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。因此，不能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病

7、歷。 需要提請(qǐng)注意的是，在日常的診療活動(dòng)中，要按照規(guī)定的時(shí)限完成病歷的書(shū)寫(xiě)、修改、簽名、收集檢查檢驗(yàn)報(bào)告和其他病歷資料。 否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導(dǎo)致未能封存到有關(guān)資料，患方可能對(duì)其真實(shí)性、合法性等提出質(zhì)疑。,病歷——法律書(shū)證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是疾病診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據(jù)。合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形式合法、內(nèi)容合法、書(shū)寫(xiě)人合法。客觀性：客觀記錄

8、診療事實(shí)。相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過(guò)等診療信息相關(guān)一致。主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。唯一性：原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書(shū)證——樹(shù)立證據(jù)意識(shí)： 打官司就是在打證據(jù)！ 寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)！ 醫(yī)學(xué)鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證！ 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需要病歷支撐。 科研教學(xué)離不開(kāi)病歷統(tǒng)計(jì)和示范。 臨床工作中病歷必不可少。,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)病歷管理的要求,※ 必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資

9、格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí) 業(yè)活動(dòng)?！?醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué) 證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及 時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者是銷(xiāo)毀醫(yī) 學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號(hào)文 1.縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請(qǐng)同一類(lèi)別至 多3個(gè)專(zhuān)業(yè) 2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

10、生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，可跨類(lèi)別（公 共衛(wèi)生類(lèi)與臨床類(lèi)別）注冊(cè) 3.臨床轉(zhuǎn)科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提《醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證》 和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等） 4.衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、指令性任務(wù)、義診 等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問(wèn)題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕14號(hào)文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員） 中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師：按照規(guī)定注冊(cè)后，可在西

11、醫(yī)綜合醫(yī)院、專(zhuān)科 醫(yī)院相關(guān)臨床科室執(zhí)業(yè)，并開(kāi)展以運(yùn)用中醫(yī)診療技術(shù)和方法為主的 相應(yīng)診療服務(wù)，也可使用勿需特殊準(zhǔn)入的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法 。 各級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門(mén)及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)臨床類(lèi)別醫(yī)師 積極學(xué)習(xí)研究和運(yùn)用中醫(yī)理論與診療技術(shù)。臨床類(lèi)別醫(yī)師通過(guò)省級(jí) 衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理局部門(mén)批準(zhǔn)舉辦的西學(xué)中班系統(tǒng)學(xué)習(xí)中 醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)（中醫(yī)藥基礎(chǔ)、臨床主要課程）知識(shí)并培訓(xùn)考核合格者允

12、 許運(yùn)用中醫(yī)藥診療技術(shù)和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現(xiàn)問(wèn)題的科室： 心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)：醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè) ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)：重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)：急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（不分內(nèi)、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關(guān)專(zhuān)業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客 觀描述性檢查報(bào)告，不能出具影像、病理、超聲、心 電圖等診斷性檢查報(bào)告 。 [《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告的批

13、復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)[2004]）163號(hào)）] 便民門(mén)診 不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開(kāi)慢性藥和常規(guī)檢查。 不開(kāi)針劑、精麻藥等。,《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷管理的要求,病歷書(shū)寫(xiě)的資格準(zhǔn)入： ★首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 ★入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)

14、入記錄、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)，沒(méi)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師可書(shū)寫(xiě)，但必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。 ★手術(shù)記錄必須由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者24小時(shí)內(nèi)審核后簽名。 ★醫(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書(shū)由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級(jí)醫(yī)師/手術(shù)醫(yī)師告知并簽字。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病歷要求,第十條 門(mén)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管第十三條 在患者住院期間，其住院病歷由所在

15、病區(qū)負(fù)責(zé)集 中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的 檢查檢驗(yàn)告結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或錄 入住院病歷。第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)病歷管理要求,共七條：8、9、10、16、56、57、58.第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資

16、料。 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影 像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó) 務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。第十六條

17、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經(jīng)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意 見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重 的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：（一）未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；

18、（二）沒(méi)有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；（三）未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料的。 ………..第五十七條第五十八條,病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題,一、書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不真實(shí)、不準(zhǔn)確二、不恰當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼三、知情告知欠缺四、醫(yī)護(hù)病歷書(shū)寫(xiě)脫節(jié)，醫(yī)護(hù)病歷書(shū)寫(xiě)互相矛盾五、病歷不及時(shí)打印/簽名不及時(shí)完成六、檢查/化驗(yàn)報(bào)告單缺失或貼錯(cuò)或基本信息錯(cuò)誤（姓名、 性別、年

19、齡）七、病歷——醫(yī)囑——清單不吻合,20,常見(jiàn)病歷質(zhì)量缺陷,醫(yī) 師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質(zhì)量缺陷,患 者,護(hù) 理,病 區(qū),醫(yī)護(hù)記錄不符,護(hù)理記錄缺,缺書(shū)面醫(yī)患溝通,不配合診療又拒絕簽字,住院病人相對(duì)多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書(shū)寫(xiě)矛盾,醫(yī)務(wù)人員相對(duì)少,訴訟中常見(jiàn)病歷問(wèn)題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能 1、重要內(nèi)容沒(méi)有記錄例1 急危重病員沒(méi)有生命體征（T、P、R和BP記錄）例

20、2 給予了治療沒(méi)有病程記錄或醫(yī)囑等于沒(méi)做 2、缺病歷規(guī)定的項(xiàng)目，如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的“手術(shù)記錄” 3、知情同意書(shū)缺少簽名或簽署不全 4、超過(guò)了病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限沒(méi)有書(shū)寫(xiě)應(yīng)有的記錄例3 視頻監(jiān)控時(shí)間與病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間不符,訴訟中常見(jiàn)病歷問(wèn)題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)，一旦丟失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。三、違規(guī)修改病歷： 違規(guī)修改病歷的情況時(shí)有發(fā)生，

21、包括：涂抹、沒(méi)用雙劃線(xiàn)保留原記錄可辨，修改病歷內(nèi)容、增刪頁(yè)碼等。 （電子病歷、類(lèi)電子病歷、打印病歷、手寫(xiě)病歷）,問(wèn)題病歷的后果,▲病歷不規(guī)范和不完整，必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事實(shí)與客觀事實(shí)存在差距。 ▲ 存在問(wèn)題的病歷在法庭上做為證據(jù)使用時(shí)，等同與把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題，令醫(yī)方處于尷尬境地。 ▲ 問(wèn)題病

22、歷導(dǎo)致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。,增強(qiáng)病歷舉證責(zé)任意識(shí),在日常診療活動(dòng)中，不能重治療/手術(shù)，輕書(shū)寫(xiě)病歷或者光說(shuō)不記，光做不記。 在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷各種記錄。特殊情況來(lái)不及補(bǔ)記“搶救記錄”，不要著急補(bǔ)記。而應(yīng)向醫(yī)務(wù)部及患方說(shuō)明，在封存筆錄中寫(xiě)明，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。而不是久久不將病歷送到醫(yī)務(wù)部門(mén)，給人留下修改病歷的口實(shí)。給醫(yī)院解決糾紛增加難度。,規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě),▲規(guī)范病歷簽名： 所有病程

23、記錄和重要記錄的簽名必須手寫(xiě)。 絕不準(zhǔn)代簽名。 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！v修改方式要符合規(guī)范： 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)用雙劃線(xiàn)劃在錯(cuò)誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時(shí)間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。,病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、基本信息 病案首頁(yè)（年齡、聯(lián)系電話(huà)、入院時(shí)間等） 入院志（年

24、齡、住址、入院時(shí)間、述病史人簽字等） 病歷續(xù)頁(yè)（住院號(hào)等） 出院證明（包括死亡證明） 醫(yī)囑單（住院號(hào)等） 化驗(yàn)單（年齡、性別等） 檢查單（年齡、性別等） …….,,,,,,,？,,述病史人簽字或蓋手印,病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)環(huán)節(jié),1、醫(yī)護(hù)記錄一致。2、知情同意書(shū)與手術(shù)部位一致。3、手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后首次病程記錄失 血量一致。4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質(zhì)控,1、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記

25、錄共存。2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。3、會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診記錄與會(huì)診病程記錄共存。4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項(xiàng)檢查、輸血前/后評(píng)估及輸血記錄與輸血知情同 意書(shū)共存。5、病危醫(yī)囑、病危通知書(shū)與病程記錄共存。6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。7、危急值報(bào)告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。8、陽(yáng)性檢查結(jié)果與處理記錄共存。9、相關(guān)評(píng)估結(jié)果與病程記錄共存。10、手術(shù)知情同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術(shù)安全核

26、 查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄共存。11、麻醉知情同意書(shū)、麻醉前/后隨訪(fǎng)記錄與麻醉記錄共存。12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書(shū)與相應(yīng)的病程記錄共存。,29,病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限（病歷保管實(shí)行7天歸檔制）,首次病程志：8小時(shí)內(nèi)入院志：24小時(shí)內(nèi)（《24小時(shí)內(nèi)入出院/死亡記錄》應(yīng)當(dāng)于患者出院/死亡 后24小時(shí)內(nèi)完成）主治醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄副高醫(yī)師及以上職稱(chēng)：

27、72小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄會(huì)診記錄（另立單頁(yè)）：急會(huì)診10分鐘內(nèi)，普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)。會(huì)診完成 即時(shí)記錄；經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)記錄搶救記錄：6小時(shí)內(nèi)術(shù)前主刀醫(yī)師看病人記錄：術(shù)前手術(shù)記錄（另立單頁(yè)）：24小時(shí)內(nèi)術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)完后即時(shí)出院記錄：24小時(shí)內(nèi)死亡記錄：24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄：轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前； 轉(zhuǎn)入記錄：24小時(shí)內(nèi)階段小結(jié)：患者住院一個(gè)月

28、有創(chuàng)診療操作記錄：操作完成后即時(shí)死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi),病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限,手術(shù)科室： 術(shù)前小結(jié): 術(shù)前完成（包括術(shù)前評(píng)估）。 術(shù)前討論記錄: 術(shù)前 （術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手 術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論 ）。 麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄: 麻醉前，另立單頁(yè)。 麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄: 麻醉后，另立單頁(yè)。

29、 術(shù)后首次病程記錄: 術(shù)后即時(shí)完成 （包括術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估）。 術(shù)后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制

30、度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度 等,32,首診未寫(xiě)病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現(xiàn)腰痛到A醫(yī)院就診。門(mén)診醫(yī)師建議孕婦到住院部做B超，住院部醫(yī)生根據(jù)B超結(jié)果認(rèn)為張X未臨產(chǎn)，沒(méi)進(jìn)行其他常規(guī)產(chǎn)科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急診剖宮產(chǎn)。男嬰被診斷：胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等。 鑒定結(jié)

31、論： A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關(guān)系；但A醫(yī)院對(duì)張X的接診過(guò)程中，未按照規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，未書(shū)寫(xiě)病歷，存在過(guò)錯(cuò) ； A醫(yī)院也未提供證據(jù)證明接診張X后明確要求她到上級(jí)醫(yī)院就診。 法院判決：由于 A醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致張X無(wú)法判斷是否臨產(chǎn)，也未及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院就診延誤了生產(chǎn)時(shí)間，從而導(dǎo)致張X因滯產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等， A醫(yī)院對(duì)張X 及其男嬰因

32、其過(guò)錯(cuò)造成的損害后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。,33,三級(jí)醫(yī)師查房不落實(shí)案例,王某，男，25歲。6月-8月多次到某醫(yī)院門(mén)診就診，診斷：結(jié)核性胸膜炎。醫(yī)師開(kāi)具抗結(jié)核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。出院診斷：藥物性肝損害、結(jié)核性胸膜炎、、肺內(nèi)繼發(fā)感染、低蛋白血癥。8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。鑒定結(jié)論：1、結(jié)核性胸膜炎是門(mén)診還是住院治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定，該患者 存在大量胸腔積液

33、并發(fā)癥，收住院更合適。2、患者門(mén)診治療后期出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥物。 可收入院治療。3、三級(jí)醫(yī)師查房制度雖要求應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，但對(duì)于病情 較嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)時(shí)及時(shí)完成。4、醫(yī)方對(duì)該患者住院診療問(wèn)題主要體現(xiàn)為：護(hù)理級(jí)別較低、未下病危、 未及時(shí)請(qǐng)會(huì)診、未行三級(jí)醫(yī)師查房。5、根據(jù)患者用藥過(guò)程、用藥后的相關(guān)輔助檢查、及疾病發(fā)展過(guò)程，該患 者出現(xiàn)

34、的肝功能損害與所用抗結(jié)核藥物有一定關(guān)系。,病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)環(huán)節(jié),醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求 醫(yī)囑不得涂改；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 按照 項(xiàng)目規(guī)范名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑。 容易忽略醫(yī)囑：護(hù)理級(jí)別 飲食類(lèi)型,1、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；2、病史敘述者欄：簽名或蓋手印。3、內(nèi)容： （1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史； （4）既往史：疾病

35、史、手術(shù)/外傷史、輸血史、過(guò)敏史等； （5）個(gè)人史；（6）體格檢查；（7）專(zhuān)科情況；（8）輔助檢查； （9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)時(shí)間（24小時(shí)制）要求：重點(diǎn)突出,引伸出輔助檢查（反對(duì)大檢查，也反對(duì)無(wú)檢查，選擇 有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。4、主訴：癥狀（或體征）+時(shí)間。通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷 思路。,《入院記錄》書(shū)寫(xiě)要求,《入院記錄》書(shū)寫(xiě)要求,24小時(shí)內(nèi)入院死亡（/出院

36、）記錄， 還須書(shū)寫(xiě)： 首次病程記錄 搶救記錄 死亡病例討論記錄,《首次病程記錄》書(shū)寫(xiě)要求,1、病例特點(diǎn) 2、擬診討論（病情評(píng)估、診斷依據(jù)、鑒別診斷） 注：①有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě) “勿需鑒別”的字眼。 ②引伸出輔助檢查。 3、 診療計(jì)劃（提出具體的診療措施和安排） 4、8小時(shí)內(nèi)完成記錄,《病程記錄

37、》書(shū)寫(xiě)要求,記錄：以24小時(shí)制記錄病程記錄的時(shí)間：X月X日 時(shí) 分 病情變化時(shí)間、癥狀； 查體臨床表現(xiàn)情況； 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； 侵入性操作即時(shí)記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）； 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)； 所采取的診療措施及效果； 醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強(qiáng)心藥、

38、 降壓藥、升壓藥等） ； 記錄修正診斷/補(bǔ)充診斷內(nèi)容等。 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1.記錄病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間及措施、搶救效果。 2.上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及患者家屬對(duì)搶救、治療的態(tài)度及意愿。 3.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。危重患 者搶救須有上級(jí)醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。 4.記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

39、5.同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。 6.本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,《搶救記錄》書(shū)寫(xiě)要求,醫(yī)護(hù)記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 1.標(biāo)題：死亡記錄。記錄時(shí)間（年 月 日 時(shí) 分）。 2.入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷 3.診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、主要檢查及指征， 主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、 4.死亡時(shí)間具體到

40、分鐘、死亡原因、死亡診斷等。 5.患者家屬對(duì)搶救、死亡的態(tài)度及意愿。 6.本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,《死亡記錄》書(shū)寫(xiě)要求,對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。 1. 標(biāo)題：出院證明書(shū)。記錄時(shí)間（年 月 日 時(shí) 分）。 2. 入院日期、出院日期。 3. 入院情況（主訴）、入院診斷。 4. 診療經(jīng)過(guò)（主要檢查及指征，主要治療措施、 主要用藥及指征等）。 5. 出院診斷、出院

41、情況、出院醫(yī)囑（隨訪(fǎng)時(shí)間：短）。 6. 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 另寫(xiě)：《出院記錄》，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。,《出院證明書(shū)》書(shū)寫(xiě)要求,42,《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填 寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手 術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi) 用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定 的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,妥善保管醫(yī)學(xué)資料,● 科室要提高病歷

42、保管意識(shí)，不能隨意亂丟。 ● 運(yùn)行病歷保管?chē)?yán)禁非本科人員翻動(dòng)，應(yīng)在下班時(shí)間加鎖。 ● 電腦中的病歷記錄書(shū)寫(xiě)后要及時(shí)關(guān)機(jī)。 ● 轉(zhuǎn)診會(huì)診轉(zhuǎn)科病歷要由專(zhuān)人護(hù)送。 ● 打印病歷不是電子病歷，所以應(yīng)滿(mǎn)頁(yè)即打印手寫(xiě)簽字。保證需 要封存時(shí)的完整病歷。● 患者X/CT/MRI等影像資料應(yīng)妥善保管。,加強(qiáng)病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng) 固定時(shí)間每日檢查病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否及時(shí)規(guī) 范書(shū)寫(xiě)，把好病歷質(zhì)控第一關(guān)。

43、 質(zhì)量管理部門(mén)要加強(qiáng)督查，及時(shí)反饋， 把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。,45,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理,1.醫(yī)務(wù)部門(mén)接待、全院協(xié)助 2.質(zhì)控辦、護(hù)理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時(shí)內(nèi)） 3.患方要求的：復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套） 封存病歷復(fù)印件 醫(yī)院保管封存病歷 4.院內(nèi)評(píng)估 5.患者死亡的，提出尸解。 6.預(yù)約3—5日內(nèi)回復(fù)患方,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、病房保管——《醫(yī)療機(jī)

44、構(gòu)病歷管理規(guī)定》 “ 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)工程中形成的文字、 符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急） 診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”。 “住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”。 “患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管”。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、轉(zhuǎn)運(yùn)交接

45、（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)） 1、手術(shù)： 病房—手術(shù)室—麻醉復(fù)蘇室—ICU—病房 2、轉(zhuǎn)科; 3、住院患者到門(mén)診會(huì)診（口腔）。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、病案室管理 1、 醫(yī)院病案室在患者出院后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管住院 病歷，負(fù)責(zé)全院病案的收集，保存，調(diào)閱，復(fù)制，整理和保管工作。 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》4.27.2.6 [C]“患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥

46、90%”。 2、病案質(zhì)控工作 病歷登記（雙簽字） 質(zhì)控評(píng)分表,49,病歷復(fù)印和查閱,一般情況由病案室直接受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。 凡申請(qǐng)查閱病歷和特殊情況(如：醫(yī)療隱患）要 求復(fù)制病歷的，由醫(yī)務(wù)部審核后決定是否受理復(fù)制 或者查閱申請(qǐng)。 院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管 因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調(diào)取病歷， 醫(yī)方做

47、好登記（注明：原件或復(fù)印件）。,病歷復(fù)印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制、封存病歷資料的申請(qǐng)： 1．患者本人或者其委托代理人； 2．死亡患者法定繼承人或其代理人。 醫(yī)院受理復(fù)印，復(fù)制或者封存病歷資料申請(qǐng)后，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》相關(guān)精神，可在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復(fù)印均應(yīng)有工作人員在《病案復(fù)印登記本》中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。同

48、時(shí)，應(yīng)將申請(qǐng)復(fù)印的相關(guān)資料記錄單粘貼在被復(fù)印病歷中的最后一頁(yè)備查。,,51,病歷復(fù)印/封存,主觀病歷：病程記錄、各種討論記錄。 新增：會(huì)診記錄（單頁(yè)）、病歷首頁(yè)附加頁(yè) 其它：院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷： 門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、

49、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料 其它：病情或手術(shù)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù) 審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪(fǎng)視記錄、病歷首頁(yè)等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁(yè) 2、入院記錄 3、病程記錄 4、手術(shù)資料：術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查表、手 術(shù)清點(diǎn)記錄（背面粘貼：手術(shù)用一次性高值耗材不干

50、膠條碼單）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù) 后訪(fǎng)視記錄、手術(shù)審批單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術(shù)后病程記錄 5、出院證明書(shū)、出院記錄（或死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院記錄）、死亡病例討論記錄 6、輸血資料：輸血治療同意書(shū)、輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單等 7、放、化療記錄單、血糖觀察表等 8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)、醫(yī)患溝通表、病危通知書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、離院責(zé)任書(shū)、各

51、 種審批單等 9、會(huì)診資料：院內(nèi)、外會(huì)診記錄、院外會(huì)診邀請(qǐng)函存根、院外會(huì)診專(zhuān)家派遣單等 10、病理資料、各種輔助檢查報(bào)告（包括：各種化驗(yàn)報(bào)告、心電圖、腦電圖、介入檢查報(bào)告、超聲 影像、放射影像檢查資料） 11、體溫單 12、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單 13、病重（病危）患者護(hù)理記錄 14、其他：院外病人資料、復(fù)印病歷留存資料、公檢法或保險(xiǎn)公司查閱病歷留存資料等

52、 備注：凡是一式兩聯(lián)，不能滿(mǎn)足A4紙張大小的各種資料（如《病危通知書(shū)》、院外會(huì)診邀請(qǐng)函存根等）， 按時(shí)間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類(lèi)進(jìn)行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理——病歷書(shū)寫(xiě),1、以患者入院時(shí)體溫單上第一時(shí)間為統(tǒng)一的“入院時(shí)間”。 2、首次病程、搶救、手術(shù)、術(shù)后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討 論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內(nèi)進(jìn)

53、 行并記錄，病歷被封存的也必須進(jìn)行并記錄?；颊咴卺t(yī)院自殺死 亡的也必須書(shū)寫(xiě)死亡討論記錄。 3、當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致時(shí)，重點(diǎn)檢查醫(yī)患溝通內(nèi)容。 4、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽 名。其它人員（新調(diào)入、規(guī)培、進(jìn)修有證醫(yī)師）由醫(yī)務(wù)部門(mén)按相 關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨(dú) 立書(shū)寫(xiě)病歷。,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理——超聲產(chǎn)

54、前診斷,54,,超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的嚴(yán)重 畸形： 無(wú)腦兒、 腦膨出、 開(kāi)放性脊柱裂、 胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、 單腔心、 致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī) 患 溝 通,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)

55、務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及 時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其 書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明， 并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,患者合法權(quán)益—醫(yī)師的告知義務(wù)1）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的診斷結(jié)果進(jìn)行全面詳細(xì)的告知。2）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)預(yù)定實(shí)施的醫(yī)療行為以及內(nèi)容、預(yù)想的成果、危險(xiǎn)性進(jìn)行全面告 知，并且對(duì)不實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療行為帶來(lái)的后果

56、加以告知。3）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的原因進(jìn)行告知。4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因進(jìn)行告知。5）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知病情和診斷計(jì)劃、方案。6）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理 由進(jìn)行告知。7）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知治療方法的利益、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，診療措施和藥物的毒、 副作用。8）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)履行的配合方式和方法。9）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，

57、以及可以采取的預(yù) 防、避免和補(bǔ)救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺證及預(yù)防、避免和補(bǔ)救的方法。10）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間、需復(fù)診時(shí)攜帶的資料。11）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知藥品的保存方法和服用方法。12）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關(guān)的內(nèi)容。13）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率和其他 臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果等信息。14）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜,醫(yī)患溝通五次談話(huà)和書(shū)面簽字：

58、 （1）患者入院時(shí)； （2）病情變化時(shí)或改變術(shù)式前； （3）特殊診療：手術(shù)前后、麻醉、輸血、化療、各 種有創(chuàng)檢查、主要治療、采用一次性高值醫(yī)用 耗材、高風(fēng)險(xiǎn)診療手段、自費(fèi)藥品前等； （4）有醫(yī)療隱患或患方有意見(jiàn)時(shí)； （5）患者出院前。,醫(yī)患溝通書(shū)面資料,患者入院通用醫(yī)患溝通書(shū),（第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。 患者不具備完全

59、 民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，……) 1、 住院須知 2、患者授權(quán)委托書(shū) 3、患者自動(dòng)離院責(zé)任知情告知書(shū) 4、藥品使用知情同意書(shū) 5、醫(yī)患溝通表 6、病員特殊檢查、治療及用藥知情同意表,,,,,,1.患者有在醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)相關(guān)藥品獲得、使用

60、和保存藥品常識(shí)的權(quán)利。 該權(quán)利受侵害時(shí)有向有關(guān)部門(mén)投訴的權(quán)利。 2.你需要向醫(yī)生如實(shí)說(shuō)明患者病情及是否有藥物過(guò)敏史、藥物依賴(lài)性等。 若同時(shí)使用其它藥物，為避免藥物過(guò)量/拮抗作用，需一一告知醫(yī)生。 3.任何藥品有治療作用的同時(shí)都存在毒副反應(yīng)，醫(yī)生選擇用藥原則“利 大于弊”，請(qǐng)患者按照醫(yī)囑用藥，并理解和配合醫(yī)生用藥。 4.醫(yī)生已告知我：如果不使用醫(yī)生醫(yī)囑的口服/靜脈藥品，其它替代保守

61、 診療措施有特殊風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生不良后果，甚至更容易危及患者生命。,用藥法律責(zé)任告知,藥品使用知情同意案例,病員張XX，女，80歲。因車(chē)禍傷右上臂線(xiàn)型骨折住院。頭部CT(-)。入院后因嘔吐注射654-2一次。以后病員出 現(xiàn)視物不清，4天后眼科會(huì)診：青光眼。最后病員雙目失明。 教訓(xùn)： 1、用藥禁忌缺告知或病史采集。 2、眼科會(huì)診不及時(shí)。,63,醫(yī)患溝通書(shū)面資料,常規(guī)特殊知情告知書(shū)——雙簽字（患者和代理人）：

62、 手術(shù)知情同意書(shū)、術(shù)前醫(yī)患溝通書(shū) 麻醉知情同意書(shū) 輸血治療知情同意書(shū) 病危通知書(shū)（代理人） 死亡通知書(shū)（代理人） 侵入性檢查或治療知情同意書(shū) （另需單列的告知書(shū)，如：氣管切開(kāi)、診刮、化療、內(nèi)鏡檢查等）,主要內(nèi)容： 替代方案、 特殊耗材等手術(shù)同意書(shū)中沒(méi)有的內(nèi)容。,,,目前病情，診療方案。替代診療、一次性高值耗材,書(shū)面意見(jiàn),醫(yī) 患

63、溝 通 書(shū) 面 資 料,,,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),手術(shù)前談話(huà)重點(diǎn)： 1、我建議你做什么手術(shù)； 2、可替代的還有什么治療方法； 3、手術(shù)如果按照我建議的方式來(lái)做會(huì)有哪些并發(fā) 癥，最嚴(yán)重的是哪些； 4、這個(gè)手術(shù)怎么給你做，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人要承擔(dān) 多少費(fèi)用。,（一）特殊檢查 凝血功能檢查、心肌酶譜、癌胚抗原、輸血前 九項(xiàng)檢查

64、等。 （關(guān)于單獨(dú)做乙肝項(xiàng)目檢查，成衛(wèi)醫(yī)政【2012】60號(hào)文件中規(guī)定：在診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)的，應(yīng)當(dāng)在檢 測(cè)前做好對(duì)患者的知情同意，并加強(qiáng)對(duì)有關(guān)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單的管理， 保護(hù)患者隱私）。 在對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)或侵入性操作前，常規(guī)檢查乙肝、丙肝、梅毒 和艾滋。這是出于病患、醫(yī)護(hù)和醫(yī)院管理各方面的審慎 考量。 （二）特殊治療：會(huì)診、轉(zhuǎn)科

65、、導(dǎo)尿、留置針等。 （三）特殊用藥：自費(fèi)藥等。,特殊檢查、 特殊治療及用藥知情告知書(shū),,,,2006年4月5日纖支鏡檢查胸外會(huì)診放射治療化療介入治療手術(shù)治療輸液治療,冷XX,腎內(nèi)科,,經(jīng)與老媽商量，拒絕這些治療，要求保守治療。冷Y,,患方向法院上述：1、專(zhuān)科專(zhuān)治問(wèn)題；2、支持治療的每日 能量問(wèn)題；3、護(hù)理級(jí)別問(wèn)題 ；4、肺炎是醫(yī)院濫用 抗生素引起的醫(yī) 源性感染的霉菌 性

66、肺炎問(wèn)題。,病員特殊檢查、治療及用藥知情同意案例,放射診療管理規(guī)定,放射檢查應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：　　 (一)嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得 因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射; (二)不得將核素顯像檢查和X射線(xiàn)胸部檢查列入對(duì)嬰幼兒及少年兒童 體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目; (三)對(duì)育齡婦女腹部或骨

67、盆進(jìn)行核素顯像檢查或X射線(xiàn)檢查前， 應(yīng)問(wèn) 明是否懷孕; 非特殊需要，對(duì)受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部 放射影像檢查; (四)應(yīng)當(dāng)盡量以胸部X射線(xiàn)攝影代替胸部熒光透視檢查; (五)實(shí)施放射性藥物給藥和X射線(xiàn)照射操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)禁止非受 檢者進(jìn)入 操作現(xiàn)場(chǎng);因患者病情需要其

68、他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù) 措施。,68,,,,主訴：肝硬化、脾臟增大20年，反復(fù)牙齦出血3年（不是“疝氣”癥狀求治）,《入院記錄》案例,患者簽名,醫(yī)患告知不當(dāng),1、醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)站在對(duì)方能接受的立場(chǎng)談話(huà)。 （如：術(shù)前醫(yī)方準(zhǔn)備、患方經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備和風(fēng)險(xiǎn)大，家屬統(tǒng)一意見(jiàn)） 2、患者或者其近親屬不配合符合診療規(guī)范醫(yī)療的，簽字留病歷中備查。 （死亡者：忌①出院證、出院及死亡記錄等中記錄