江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 臨床技能考核的幾點體會

1、江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核的幾點體會,南京醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院外科學教研室 蔣逸秋,概述,住院醫(yī)師規(guī)范培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質量極為重要。占據了醫(yī)學終生教育的承前（醫(yī)學院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學教育）的重要地位，是醫(yī)學臨床專家形成過程的關鍵所在。,培訓階段劃分,按衛(wèi)生部近年頒布的 《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓施行辦法》。第一階段：三年，在二級學科范圍內，輪轉參加本學科各

2、主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練。第二階段：兩年，進一步完成輪轉，逐步以三級學科為主進行專業(yè)訓練，深入學習和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應安排一定時間擔任總住院或相應的醫(yī)院管理工作。,幾點基本做法,在實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，應根據“知識寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調三基訓練，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯系實際為原則。制度中注意：①培訓——考核——晉升相結合，以利于調動培訓的積

3、極性；②實行以實踐為主、技能為主，自學為主，業(yè)余為主的在崗培訓，以利于改變輕實踐的傾向；③知識結構力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學科研相結合，以打好扎實的基礎。,培訓遵循六方面的原則,①堅持：“紅”、“?！苯Y合的原則；②理論聯系實踐并以實踐為主的原則；③堅持自學與輔導相結合并以自學為主的原則；④堅持工作與學習相結合，以工作為主的原則；⑤堅持“嚴謹作風、扎實基礎、寬廣知識”，注意能力培養(yǎng)的原則；⑥堅持培訓、考核，使用一體化原則。,第一部

4、分：輔助檢查,X線、CT或MRI超聲、心電圖、化驗檢查哪些內容最容易考到？,男，70歲，腹脹漸加重兩天。,,,,男，47歲，發(fā)現大便帶血及粘液兩月余。鋇劑灌腸造影如圖。,男性，36歲，右腕部外傷疼痛一天。,,冠狀位,矢狀位,女，56歲，因“無痛性肉眼血尿一月余”入院。,男，26歲，突發(fā)左側胸痛1天。,,男，50歲，胸痛4小時,,,第二部分：模擬診療,【普外科】*膽囊炎 *闌尾炎 肝癌 腹部損傷（脾破裂） *乳腺癌 結節(jié)性甲狀腺

5、腫 *腹股溝疝 *消化性潰瘍穿孔 胃腸道腫瘤 胰腺炎 *急性腸梗阻 消化道出血【泌尿科】*泌尿系結石 膀胱腫瘤 *良性前列腺增生癥【骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎間盤突出 頸椎病 骨髓炎 骨腫瘤【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部損傷,評分標準：問診,問診安排合理有序，目的明確，重點突出（4分）能夠正確詢問主訴、患病時間、發(fā)病緩急、病因與誘因（4分）主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度，能詢問病情

6、的發(fā)展（4分）演變和伴隨癥狀，診療經過和記錄藥物過敏史、手術外傷史、家族史等（4分）問診程序正確，問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語，和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好（4分）,評分標準：查體,查體前交流（3分）系統性強、有條不紊（3分）重點突出（3分）檢查部位準確（3分）手法規(guī)范、正確（4分）操作熟練（4分）,模擬試題：一般資料：姓名：李某，男性，52歲主訴：左髖關節(jié)疼痛，活動受限一年現病史：三年前有

7、“左側股骨頸骨折”病史，行保守治療后骨折已愈合，近一年來患者出現左髖關節(jié)疼痛，行走有跛行，抬腿不靈活，下蹲困難，不敢盤腿。自己感覺左腿較右腿短，且有肌肉萎縮?；颊咂饺帐染?，每日喝白酒300~500ml。過去史：三年前有“左側股骨頸骨折”病史。體格檢查：左下肢縱向叩擊痛陽性，左髖關節(jié)無明顯腫脹，皮溫不高，局部有壓痛、叩擊痛，關節(jié)內外旋及內收、外展活動明顯受限，“4”字試驗陽性，左膝關節(jié)、左踝關節(jié)活動尚好，足背動脈搏動存在。實驗室及器

8、械檢查：骨盆正位X片上見左側髖關節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭外形變扁，不規(guī)則，內有大片密度增高影。,問題：,該患者最可能的診斷是什么？除了X射線檢查還有哪些可用于診斷該病的檢查手段？目前該病的治療方法主要有哪些？,一般資料：姓名：張某，男性，45歲主訴： 飽餐后突發(fā)上腹部疼痛10小時入院現病史：疼痛呈持續(xù)性絞痛，無放射性，拒按，伴惡心，嘔吐，嘔出胃內容物及黃水。3小時前腹痛加劇，出現發(fā)熱。1小時前出現手足抽搐。小便量減少。過去史：既

9、往無上腹部疼痛病史。體格檢查： T 38.6℃， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心率110次/分，心肺余無異常，腹平軟，腹壁皮膚未見淤斑，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以中上腹部明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音1次/分。實驗室及器械檢查：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12×109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、膽、脾未見異常，因腸內氣體影

10、響，胰腺顯示不清，腹腔內有少量液性暗區(qū)。,該病目前可能的診斷有哪些? 1、急性出血壞死性胰腺炎； 2、胃、十二指腸潰瘍穿孔。確診尚需要哪些生化檢查及影像學檢查？為什么？1、應進一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片（有無膈下游離氣體）、胸片（有無胸腔積液）及胰腺CT檢查（觀察胰腺改變），以便更全面、更準確地分析病情，確定診斷，判斷預后。 2、在B超引導下行腹水穿刺檢查。本病可能出現哪些

11、并發(fā)癥？ 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫；全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真菌感染；多器官功能衰竭：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死；慢性胰腺炎和糖尿病。本病治療的綜合性措施有哪些？監(jiān)護，生命體征和病情的動態(tài)觀察；維持水、電解質平衡，保持血容量；,一般資料： 患者，李某，男，69歲主訴： 反復左側腰腹部絞痛3天現病史： 患者3天來反

12、復出現左側腰腹部絞痛，同時伴有惡心、嘔吐。疼痛向下腹部、左腹股溝區(qū)域及左側陰囊放射，尿色黃。過去史：無特殊。體格檢查： 痛苦面容。左側腎區(qū)明顯叩擊痛。實驗室及器械檢查：血常規(guī)正常。尿常規(guī)：紅細胞+++/HP，WBC2－3/HP。B超示：左腎集合系統分離1.5cm，輸尿管上段擴張，中段懷疑有花生仁樣大小結石。,問題及參考答案：1、患者入院后，首先要做什么檢查？KUB+IVU2、針對患者的腎絞痛，治療措施主要有？解痙止痛

13、3、監(jiān)測結石成分為黃嘌呤結石，為了預防和減少復發(fā)，要注意哪些？大量飲水，每天保持尿量大于2000毫升低嘌呤飲食堿化尿液定期醫(yī)院復查,第三部分：操作,一、手術區(qū)消毒（胃手術為例）（13分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（5分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯合，兩側至腋前線之間范圍。(2)持消毒器械方法正確（3分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（5分）。 自手術區(qū)中心切口

14、線兩側依次向外消毒。,鋪單：,1.鋪皮膚巾：用4塊無菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。 （4分）（1）把無菌巾折邊1/4，分別鋪于切口下方、上方、對側及自身側。每塊巾的內側緣距切口線3cm以內，鋪下的手術巾若需少許調適，只允許自內向外移動。 （2）手術巾的四個交角處分別用布巾鉗夾住，露出切口部分。2.鋪手術中單 （4分） 將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。 3.鋪手術洞單 （

15、4分） 將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部、長端向下肢，先向上方再向下方、分別展開，展開時手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長端蓋住器械托盤，兩側和足端應垂下超過手術臺邊30cm.,皮膚縫合：,皮膚縫合（18分）1、縫合時消毒及無菌操作（3分）縫合時必須嚴格消毒，執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2、縫合時器械的選擇及持器械方法（3分）縫合時手持器械方法準確。3、進、出針的角度，刺入點、刺出點與創(chuàng)緣的距離（3分）縫合

16、時進針、出針與皮膚盡量垂直。皮膚要對合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點與刺出點要和創(chuàng)緣距離相等。防止內翻或外翻，縫線打結在創(chuàng)口的一側。,4、縫合層次是否清晰、皮膚對合、打結部位（3分）縫合必須按層次，將同層組織準確縫合對齊拉籠。皮膚要對合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點與刺出點要和創(chuàng)緣距離相等。防止內翻或外翻，縫線打結在創(chuàng)口的一側。5、縫合時針距與邊距是否適宜（3分）了解針距和邊距的概念，針距一般為1.0-1.5cm，邊距0.5-1.

17、0cm。6、縫合后創(chuàng)口松緊（3分）縫合創(chuàng)口松緊適宜，過松會使創(chuàng)口裂開，愈合時間延長，太緊會使組織缺血，壞死，造成愈合不良。,打結：,1、打結時繞線（3分）2、打結時拉線方向（有無打成滑結或順結）（2分）3、打第二結時第一結是否能松開，結扎是否牢靠（2分）,戴無菌手套,(1)開包正確（5分）；防止包內側清潔面的污染。(2)取手套正確（5分）；從手套包內取出手套，捏住手套反折處。(3)第一只手套戴法正確（5分）；右手對準手

18、套五指插入戴好，并將右手四個手指插入另一手套反折處。(4)第二只手套戴法正確（5分）；左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。(5)戴好手套后雙手位置姿勢正確（5分）。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。,腸吻合技術,應該用間斷縫合（5分）吻合時腸壁的內翻不宜太多，避免形成腸腔內的瓣膜。（5分）全層縫合的線頭最好打3個結，不使過早松脫。（5分）前壁縫合應使腸壁內翻，漿肌層縫合必須使?jié){膜面對合。（5

19、分）不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細檢查吻合口一遍，看有無漏針，尤應注意系膜附著處兩面及系膜對側是否妥善對齊。（5分）,石膏外固定技術,棉紙的裹覆（10分）；石膏繃帶的厚度（10分）石膏繃帶長度合適（10分）；浸泡石膏的時機（10分）擠壓石膏條水分的手法正確（10分）抹平石膏條，排除氣泡（10分）；石膏條的擺放正確（10分）紗布繃帶的纏繞方法（10分）；石膏的塑形及手法（10分）肢體體位的正確（10分）,考生存在的不足

20、,輔助檢查中對影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差錯（左右不分、骨折和脫位不分、心電圖讀片差錯較多）。書寫病歷延時，文字功底差。部分考生無從下筆、涂改嚴重，頻繁換紙。病歷分析不系統（鑒別診斷分析不明確）、體檢手法不規(guī)范（體檢順序雜亂、心肺聽診生疏、?？茩z查忽視）。入院錄格式不熟悉（電子化慣了，錯字多）無菌觀念淡薄（口罩帽子遺漏）、基本功欠缺（石膏固定還有沒打過的，估計沒上過臨床）等。,考生存在的不足,粗心大意，答題時不審題（不寫姓名，