山西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標準

1、一、 病歷缺陷,（一）重度缺陷：1.病歷丟失，或重要記錄缺如（諸如：手術(shù)記錄、搶救記錄、住院記錄、出院記錄等），篡改或追記已出院病人的病歷。2.病史、體格檢查和病程記錄錯誤或有嚴重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。3.未詢問病史又未查體,主觀臆斷編造者。4.住院過程中，病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)并未按規(guī)范書寫病情變化而影響病人治療，造成不良后果。5.對上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤給病人造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,6.未按規(guī)

2、定時限及時完成病歷中各種記錄（尤其對危重及搶救的記錄）。7.死亡病例未按規(guī)定進行討論和記錄。8.對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫于病歷或描寫有出入者。9.病歷書寫字跡潦草難以辨認或一頁中錯字、漏字、涂改超過5處，不使用或不正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過3處。10.未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。,,11.對上級醫(yī)師查房、會診、術(shù)前討論記錄不及時，病情變化無分析者。12.未按規(guī)定記載病

3、程記錄，住院超過30天的病人沒有階段小結(jié)者。13.各項檢查不及時。14.病歷中記錄的上級醫(yī)師查房意見不能指導(dǎo)疾病診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。15.丟失檢查報告單。16.核查住院病歷，查對輔助檢查及處置等收費與實際不符增減10-30元者。17.病歷首頁等醫(yī)療文書，各級醫(yī)師未簽字。,（三）輕度缺陷：,18.病歷書寫不規(guī)范，一頁中錯字、漏字、涂改超過3處，不使用或不正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過1處。19.病歷各頁排列順序不符合

4、要求者。20.各種申請單填寫項目不全，不正確者。21.各項檢查報告單粘貼不整齊者。22.核查住院病例，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符增減10.00元以下者。,二、診斷缺陷,Ⅰ.診斷缺陷（一）重度缺陷：23.主要疾病診斷錯誤、診斷不清、延誤診斷、延長療程、影響轉(zhuǎn)歸。24.非疑難病人7日內(nèi)診斷不明確者。25.實施診斷操作時發(fā)生嚴重副損傷者。26.丟失活檢組織標本或有診斷意義手術(shù)標本，影響診斷或增加病人痛苦者。27.醫(yī)技

5、科室重要診斷項目報告錯誤和漏報。,（二）中度缺陷：,28.主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對治療有一定影響但無嚴重后果者。29.主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷。30.醫(yī)技科室檢查報告內(nèi)容回報不詳。31.鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完善。,（三） 輕度缺陷：,32.診斷名詞未按規(guī)范書寫者。33.診斷部位不明確者。34.次要疾病診斷依據(jù)不全者。,Ⅱ.治療缺陷,（一）重度缺陷：35.主要治療原則錯誤，包括治療決定錯誤、關(guān)鍵性治

6、療措施錯誤，造成不良后果者。36.處置錯誤和用藥錯誤給患者造成嚴重痛苦或損害者。37.主要疾病診斷清楚，因未及時確定治療方案（包括重要會診意見）或治療方案未及時執(zhí)行，因而喪失治療時機或明顯延長療程者。38.首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量問題影響治療，有不良后果者。39.危重患者入院上級醫(yī)師不能及時查房和制定具體治療原則者。40.超過本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級的治療范圍造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,41.因用藥錯

7、誤，對療效有所影響或增加病人痛苦者。42.未及時擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。43.護理級別與病情危重程度不符者。44.因器械使用不當，對病人有輕度傷害，如電吸、 電灼、壓迫性局部組織壞死等。45.用藥不合理，影響治療或濫用藥物，應(yīng)停、換的藥物未及時停、換用等。,（三）輕度缺陷：,46.缺乏基本用藥的藥品和因藥品質(zhì)量問題，但經(jīng)采取補救措施，無不良后果者。,Ⅲ.搶救缺陷,（一）重度缺陷：47.因強調(diào)手續(xù)、制度

8、等，未及時搶救，以致喪失搶救時機造成嚴重后果者。48.因搶救藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不力，造成不良后果者。49.與搶救有關(guān)的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,50.推諉病人延誤治療者。,Ⅳ.手術(shù)缺陷,（一）重度缺陷：51.麻醉失誤造成嚴重后果者。52.手術(shù)錯誤，包括手術(shù)對象錯誤、手術(shù)部位錯誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯誤及術(shù)式錯誤。53.手術(shù)中損傷臟器，造成嚴重后果者。54.術(shù)中違反操作規(guī)程，造成

9、嚴重并發(fā)癥。55.術(shù)前準備不充分，影響手術(shù)后果。56.同一疾病因第一次手術(shù)不當造成二次手術(shù)者。57.手術(shù)中改變術(shù)式未及時通知患者家屬，并造成不良后果者。,（二）中度缺陷：,58.麻醉不當出現(xiàn)危險，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無后遺癥者。59.手術(shù)操作不當，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無不良后果者。60.擇期手術(shù)術(shù)前超過72小時。61.計劃住院日時間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標準進行核定。62.化膿性病灶切開引流不暢，或換藥不當需再次擴大引流

10、或延期治愈者。,（三）輕度缺陷：,63.術(shù)中止血不徹底造成皮下血腫或切口延期愈合。64.無需術(shù)前特殊準備的一般病人術(shù)前準備時間超過72小時。,Ⅴ.院內(nèi)感染缺陷,（一）重度缺陷：65.病人住院期間（非潛伏期患者）感染肝炎、HIV、傷寒、破傷風等院內(nèi)傳染疾病。66.手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染。67.肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。68.因器械、敷料消毒不符合要求或不落實消毒隔離有關(guān)措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行者。69.因檢

11、查處置無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴重感染，并有嚴重不良后果者。,,70.輸血、輸液造成感染者。71.住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。72.乙類法定傳染病和肺結(jié)核患者未按規(guī)定進行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者。,（二）中度缺陷：,73.檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系感染者。74.住院期間發(fā)生輕度腸道感染者。75.無菌手術(shù)切口輕度感染，致使傷口延期愈合者。76.發(fā)生輸血、輸液反應(yīng)。77.漏報院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下

12、診斷，病歷無記錄者。,（三） 輕度缺陷：,78.住院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。79.護理、治療措施、無菌操作不認真，發(fā)生局部輕度感染。80.器械、敷料等消毒不認真，未達到消毒要求，但未造成不良后果者。,Ⅵ.營養(yǎng)缺陷,（一）中度缺陷：81.重要治療膳食未下醫(yī)囑，對治療有嚴重影響者。82.核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。,,（二） 輕度缺陷：83.病情需要治療飲食，但醫(yī)師沒有下醫(yī)囑或醫(yī)師下的醫(yī)囑而未執(zhí)行者。,三、

13、護理缺陷,（一） 重度缺陷：84.護理監(jiān)護失誤，失去搶救時機。如病情觀察有誤，引流不暢，違反操作規(guī)程，造成嚴重不良后果者。85.不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。86.觀察病人不認真，護理不周，措施不得力，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生Ⅲ度褥瘡或Ⅰ、Ⅱ級護理病人自動下床，造成不良后果者。87.擅離職守，延誤護理、治療和搶救時機，造成嚴重后果者。,,88.違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴重感染者。89.凡需做皮試

14、的注射藥，未做皮試或批號不符即進行注射，造成嚴重后果者。90.輸液或靜注外漏，造成組織壞死達3×3厘米以上者。91.患者體內(nèi)取出的標本丟失，或保存不當，影響診斷者。92.因交接班不認真，延誤診治及護理工作，造成嚴重后果者。,（二） 中度缺陷：,93.執(zhí)行查對制度不認真、發(fā)錯藥、打錯針，給病人增加痛苦者。94.技術(shù)操作不規(guī)范，給病人造成不應(yīng)有的痛苦。95.各種護理記錄不準確，影響診斷、治療者。96.護理不周，發(fā)生Ⅲ度

15、褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。97.監(jiān)護失誤，對引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)，影響治療者。98.監(jiān)護失誤，致使靜脈輸液或靜脈注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3厘米或以內(nèi)者。99.無菌技術(shù)操作不合格，病人發(fā)生輕度感染者。,（三）輕度缺陷：,100.病人入院無衛(wèi)生處理。101.各項護理工作（基礎(chǔ)護理、分級護理、?？谱o理）未達到標準要求，尚未造成不良后果者。102.各種護理記錄不準確，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當，項目填寫不全，

16、不簽全名等，但尚未造成不良影響者。103.標本留置不及時，但未影響診斷者。104.執(zhí)行查對制度不認真、打錯針、發(fā)錯藥（一般藥物）無不良后果者。105.診前準備不好，但未影響診斷者。,醫(yī)療缺陷判定標準的說明,1.應(yīng)用醫(yī)療缺陷判斷標準評價病歷，實行百分制，得分≥90分為甲級病歷，≥80至＜90之間為乙級病歷，＜80分為丙級病歷。2.醫(yī)療缺陷判定標準根據(jù)其性質(zhì)對病人影響程度的大中小，分為重、中、輕三度。,,3.重、中、輕度缺陷的標準及