省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、解讀甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),楊 勇 毅 甘 肅 省 血 液 中 心甘肅省臨床用血質(zhì)量控制中心,2024年3月20日,甘肅省血液中心,1,主要內(nèi)容：一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)規(guī)范,（一）、甘肅省科學(xué)合理用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2015）（二）、甘肅省三級(jí)醫(yī)院輸血科建設(shè)管理規(guī)范（2016） （三）、甘肅省二級(jí)及以下醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）建 設(shè)管理規(guī)范（2016） 注：標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范有不一致的地

2、方以規(guī)范為主。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,2,（一）甘肅省臨床科學(xué)合理用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）,為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)制度，強(qiáng)化科學(xué)合理用血，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令85號(hào)），《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材第3版《臨床輸血》，我衛(wèi)計(jì)委組織制定了《甘肅省臨床科學(xué)合理用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋我廳醫(yī)政處，以便進(jìn)一步修改完善

3、。,合理用血考核內(nèi)容,,,,,16,10,組織管理,,,輸血記錄,,,16,,53,5,臨床用血,血液管理,自體輸血,分,分,分,分,分,,一.組織管理（16分）,,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,舉例：關(guān)鍵環(huán)節(jié),簽署輸血治療知情同意書主治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單臨床用血≥1600ml時(shí)的患者，要履行用血審批手續(xù)護(hù)士依據(jù)申請(qǐng)單、

4、醫(yī)囑采血標(biāo)本醫(yī)護(hù)人員將采集標(biāo)本連同輸血申請(qǐng)單送輸血科核對(duì)簽字輸血科人員審查輸血申請(qǐng)單，并作評(píng)估輸血科對(duì)受血者進(jìn)行血型檢測(cè)，抗篩，對(duì)供血者標(biāo)本血型復(fù)查,輸血科交叉配血臨床醫(yī)護(hù)人員到輸血科領(lǐng)取血液，和輸血科人員核對(duì)雙簽護(hù)士在床邊、護(hù)辦對(duì)受血者身份最后確認(rèn)護(hù)士在輸血前、中、后對(duì)受血者進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄輸血反應(yīng)的處理、分析和記錄經(jīng)治醫(yī)師對(duì)輸血后病程記錄、療效評(píng)估記錄血袋返回輸血科,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)

5、標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,什么情況下請(qǐng)輸血科會(huì)診,輸血適應(yīng)癥不能把握嚴(yán)重的輸血反應(yīng)：不明原因的滲血、低氧血癥和休克等，特別注意嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)難以控制的大出血輸血無(wú)效特殊病例的大量輸血搶救：如產(chǎn)生了不規(guī)則血型抗體、稀有血型的手術(shù)病人對(duì)血液制品的質(zhì)量有疑問(wèn),會(huì)診范圍：,臨床科室邀請(qǐng)會(huì)診 患者該不該輸血？輸什么血為好？輸多少血有效？參與臨床會(huì)診討論治療性會(huì)診器官移植

6、會(huì)診造血干細(xì)胞移植會(huì)診特殊病例搶救小組固定討論會(huì)診錯(cuò)誤輸血及輸血反應(yīng)搶救會(huì)診,怎樣會(huì)診：,首先了解患者的病史、病情、輔助檢查、檢驗(yàn)結(jié)果診斷及相關(guān)診斷診治過(guò)程及藥物之前輸血否，輸了多少血？輸什么成分血？療效如何？權(quán)衡利弊分析有關(guān)輸血問(wèn)題提出診療方案及輸血方案,二.血液管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,舉例：血液中心血液庫(kù)存預(yù)警戒線,劃分原則：適量庫(kù)存、早期預(yù)警、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、保證臨床警戒線標(biāo)識(shí)：

7、紅細(xì)胞類滿足15天、7天、3天的發(fā)血量為依據(jù)分藍(lán)（高庫(kù)存）、綠、黃、澄、紅（底庫(kù)存）； 藍(lán)>3750u ;綠1750-3750u; 紅<750u對(duì)應(yīng)科室職責(zé)和流程,2024年3月20日,甘肅省血液中心,16,血液管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,血液管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,三.輸血記錄,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,

8、輸血記錄,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,輸血記錄,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,四.臨床用血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-4.1外科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科

9、輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-兒科輸血,臨床用血-兒科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-兒科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-兒科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考

10、核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,五.自體輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,自五.自體輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,2024年3月20日,甘肅省血液中心,35,（二）甘肅省三級(jí)醫(yī)院輸血科建設(shè)管理規(guī)范,10部分；49條；5個(gè)附件,總則職責(zé)、功能與任務(wù)建筑與設(shè)施人員配置儀器設(shè)備,試劑與材料安全與衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理質(zhì)量管理 信息管理,2024年3月20日,甘肅省血液中心,36,一、

11、 總 則（共四條）,第一條、為了加強(qiáng)甘肅省臨床用血管理，規(guī)范三級(jí)醫(yī)院輸血科建設(shè)，保證臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令85號(hào)）》、《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《甘肅省臨床科學(xué)合理用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際制訂本規(guī)范。。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,37,2024年3月20日,甘肅省血液中心,38,第二條、三級(jí)醫(yī)院必須

12、設(shè)置獨(dú)立建制的輸血科第三條、輸血科是負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血管理工作，指導(dǎo)監(jiān)督臨床合理用血并提供其它臨床輸血服務(wù)的科室。本規(guī)范是醫(yī)院輸血科建設(shè)管理的基本標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)醫(yī)院輸血科工作檢查評(píng)價(jià)的基本依據(jù)。第四條、本規(guī)范包括三級(jí)醫(yī)院輸血科科室設(shè)置、功能任務(wù)、建筑與設(shè)施、人員配置、儀器設(shè)備、試劑與材料、安全衛(wèi)生、業(yè)務(wù)管理、信息化管理和質(zhì)量管理。,二、 職責(zé)、功能與任務(wù)（共6條）,第五條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨

13、床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工

14、作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,39,2024年3月20日,甘肅省血液中心,40,第六條、輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血；負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、

15、儲(chǔ)存、參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；參與特殊用血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢；參與臨床用血不良事件的調(diào)查；根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,41,第七條、輸血科須開展輸血相關(guān)檢測(cè)。所有首次入院患者常規(guī)檢查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型；輸血前須復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型，對(duì)所有申請(qǐng)臨床

16、輸血的患者進(jìn)行抗體篩查、交叉配血?？衫醚◤椓D檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)血小板、冷沉淀、血漿等成分血的輸注。第八條、開展輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級(jí)及以上室間質(zhì)評(píng)；使用的試劑符合相應(yīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,42,第九條、根據(jù)臨床用血需要，制定用血計(jì)劃，定期向采供血機(jī)構(gòu)申報(bào)用血計(jì)劃，制定相關(guān)制度，做好血液預(yù)定、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、發(fā)放工作，根據(jù)臨床用血情況，設(shè)定本單位各類血液的安全庫(kù)存量，一般不少于3天

17、日常用血量；加強(qiáng)血液質(zhì)量控制。承擔(dān)儲(chǔ)血點(diǎn)任務(wù)的輸血科還應(yīng)做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的血液儲(chǔ)存、發(fā)放工作。第十條、輸血科要具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,43,第十一條、及時(shí)向采供血機(jī)構(gòu)反饋血液質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題。第十二條、負(fù)責(zé)臨床用血制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度。根據(jù)采供血機(jī)構(gòu)血液庫(kù)存信息，協(xié)調(diào)臨床用血，建立臨床用血預(yù)警管理系統(tǒng)。第十三條、做好無(wú)償獻(xiàn)血、臨床用血政策

18、的宣傳，并配合本地區(qū)血站做好相關(guān)事宜。,三、 建筑與設(shè)施（共3條）,第十四條、輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室、庫(kù)房等相關(guān)職能室，各職能室之間必須物理隔離，配備相應(yīng)的消毒設(shè)施和非接觸式手衛(wèi)生設(shè)施，業(yè)務(wù)用房的使用面積應(yīng)滿足其功能和任務(wù)及學(xué)科的發(fā)展的需要，輸血

19、科業(yè)務(wù)用房的使用面積應(yīng)滿足其功能和任務(wù)及學(xué)科發(fā)展的需要，輸血科房屋的使用面積≥200m2,2024年3月20日,甘肅省血液中心,44,2024年3月20日,甘肅省血液中心,45,第十五條、應(yīng)有可靠的雙路電力供應(yīng)和應(yīng)急照明。房間必須配備溫度調(diào)節(jié)裝置和符合國(guó)家規(guī)范的消毒設(shè)施，并有相應(yīng)記錄。第十六條、應(yīng)有存放易燃、易爆和有腐蝕性等危險(xiǎn)品的安全場(chǎng)所。消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。,四、 人員配置（共2條）,第十七條、

20、輸血科人員結(jié)構(gòu)合理，配置與科室功能業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，定期接受臨床輸血專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。輸血科的人員數(shù)量與床位數(shù)參考比例為1:100，原則上輸血科專職人員不少于8人，應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)中等以上學(xué)歷及初級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，并經(jīng)過(guò)臨床輸血專業(yè)知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)，取得省級(jí)及以上采供血機(jī)構(gòu)的上崗資格認(rèn)證。本科以上學(xué)歷人員不低于５０％，專業(yè)技術(shù)人員不低于７０％，衛(wèi)生技術(shù)人員高、中、初級(jí)職稱比例1:3:5為宜。

21、輸血科應(yīng)配備輸血醫(yī)師（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)），并有輸血醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。輸血科應(yīng)配備一定比例的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,46,2024年3月20日,甘肅省血液中心,47,第十八條、輸血科主任應(yīng)具有副高級(jí)或以上衛(wèi)生技術(shù)職稱并從事輸血專業(yè)工作五年以上，有豐富的臨床輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及一定的管理能力，為醫(yī)院輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。,五、儀器設(shè)備（共2條）,第十九條、輸血科應(yīng)具有與其業(yè)務(wù)相適應(yīng)的儀器設(shè)備，常規(guī)設(shè)備齊全，專業(yè)設(shè)備適宜

22、。使用的儀器、設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。儀器、設(shè)備的生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國(guó)家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)。第二十條、建立和實(shí)施儀器設(shè)備的認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、計(jì)量、使用、保養(yǎng)、維修和報(bào)廢制度。儀器設(shè)備應(yīng)建立檔案和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)有唯一性標(biāo)識(shí)，明確負(fù)責(zé)人，標(biāo)明使用狀態(tài)。凡屬?gòu)?qiáng)檢的設(shè)備必須按規(guī)定進(jìn)行檢定，并有合格證書。計(jì)量器具應(yīng)符合檢定要求，有明顯的檢定合格標(biāo)識(shí)。應(yīng)有關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員及職責(zé)。,2024年3月2

23、0日,甘肅省血液中心,48,六、試劑與材料（共3條）,第二十一條、建立和實(shí)施試劑與實(shí)驗(yàn)材料管理制度。包括試劑與材料生產(chǎn)商和供應(yīng)商的資質(zhì)評(píng)估，試劑與材料的評(píng)估、選購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、登記、發(fā)放、使用以及庫(kù)存管理等。第二十二條、試劑與材料生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國(guó)家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)。選用的試劑與材料應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并能保證供給。第二十三條、每批試劑使用前應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)并記錄，記錄應(yīng)包括確認(rèn)的人員、接收標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制方法等。,2024年

24、3月20日,甘肅省血液中心,49,七、安全與衛(wèi)生（共5條）,第二十四條、應(yīng)遵從《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》中的相關(guān)規(guī)定。建立和實(shí)施輸血科安全與衛(wèi)生管理制度。第二十五條、應(yīng)制定與實(shí)施清潔和消毒規(guī)程，配備消毒滅菌和環(huán)境溫度、濕度控制設(shè)施，并持續(xù)監(jiān)控和記錄；有安全防護(hù)與急救設(shè)施，標(biāo)識(shí)醒目。儲(chǔ)血室應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》Ⅱ類環(huán)境要求。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,50,2024年3月20日,甘肅省血液中心,51,第二十六條、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)

25、行《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》等有關(guān)規(guī)定，防止交叉感染。第二十七條、應(yīng)建立工作人員健康檔案，每年對(duì)工作人員進(jìn)行一次經(jīng)血傳播病原體感染情況的檢測(cè) (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有經(jīng)血傳播疾病的人員不得從事輸血科相關(guān)工作。第二十八條、非授權(quán)人員不得進(jìn)入輸血科工作區(qū)域。,八、 業(yè)務(wù)管理（共7條）,第二十九條、建立健全輸血科各項(xiàng)工作制度和崗位職責(zé)。

26、第三十條、按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令85號(hào)）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定并實(shí)施本單位的《臨床輸血規(guī)范》，內(nèi)容包括輸血申請(qǐng)、標(biāo)本采集、血液接收、核查、保存、發(fā)放、收回、報(bào)廢、輸血相容性檢測(cè)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷的技術(shù)操作規(guī)程，確保臨床用血安全。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,52,2024年3月20日,甘肅省血液中心,53,第三十一條、臨床所用血液必須由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)提供，不得使用非指定機(jī)構(gòu)提供

27、的血液和原料血漿，不得向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供血液。嚴(yán)禁違規(guī)自采自供血液和分離血液成分。第三十二條、輸血科應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督取血人員做好血液運(yùn)送過(guò)程中冷鏈的保護(hù)，有權(quán)拒絕非醫(yī)護(hù)人員或未接受培訓(xùn)人員取血。第三十三條、輸血科負(fù)責(zé)輸血前五項(xiàng)檢查，包括轉(zhuǎn)氨酶、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,54,第三十四條、應(yīng)建立輸血不良反應(yīng)報(bào)告處理規(guī)程，有專人負(fù)責(zé)對(duì)臨床輸血不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查與處理。遇到重大輸血事故或

28、血液質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)、采供血機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。第三十五條、積極推動(dòng)自身輸血等血液保護(hù)技術(shù)及開展血液治療相關(guān)技術(shù)。,九、質(zhì)量管理（共7條）,第三十六條、建立輸血科質(zhì)量管理體系，明確職責(zé)并執(zhí)行到位，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，目標(biāo)不低于省臨床用血質(zhì)量控制中心制定的質(zhì)量目標(biāo)，明確工作制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程及記錄，并組織實(shí)施。參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床進(jìn)行用血事件

29、及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查，指導(dǎo)臨床合理用血。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,55,2024年3月20日,甘肅省血液中心,56,第三十七條、醫(yī)院法定代表人為輸血質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，分管院長(zhǎng)為管理責(zé)任人，輸血科負(fù)責(zé)人為輸血質(zhì)量管理的具體責(zé)任人，輸血科所有員工對(duì)其職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把安全、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)進(jìn)行管理。第三十八條、質(zhì)量管理應(yīng)符合國(guó)家法律、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及省臨床用血質(zhì)控中心要求?？剖胰藛T至少應(yīng)參加臨

30、床用血相關(guān)培訓(xùn)，全院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)率應(yīng)每年達(dá)到60%的質(zhì)量目標(biāo)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,57,第三十九條、輸血科必須開展室內(nèi)質(zhì)量控制，建立和實(shí)施輸血相關(guān)血液檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制流程，并參加本省及以上質(zhì)量控制中心組織的用血相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，且成績(jī)合格。第四十條、建立輸血科會(huì)議制度，定期對(duì)用血質(zhì)量和技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。第四十一條、參與輸血文書書寫規(guī)范的管理，每季度（月）對(duì)本院用血情況統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院

31、臨床輸血管理委員會(huì)報(bào)告輸血管理工作。及時(shí)向臨床科室反饋臨床用血情況并給予指導(dǎo)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,58,第四十二條、建立與實(shí)施輸血文案保存管理規(guī)程。從血液入庫(kù)、配血到發(fā)放的全過(guò)程記錄應(yīng)完整，保證其可追溯性。記錄內(nèi)容真實(shí)、項(xiàng)目完整、清晰可辨，更改應(yīng)留有原記錄痕跡并有更改者簽名。記錄保存應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，病人用血記錄至少保存10年。,十、 信息管理（共7條）,第四十三條、應(yīng)建立和使用臨床輸血計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。血液入庫(kù)

32、、貯存、發(fā)放等整個(gè)過(guò)程應(yīng)實(shí)行信息化管理。第四十四條、采取有效措施保證數(shù)據(jù)安全，避免非授權(quán)人員對(duì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的入侵與更改，制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)制度，控制不同用戶對(duì)數(shù)據(jù)的查詢、錄入、更改等權(quán)限。第四十五條、應(yīng)建立輸血科信息系統(tǒng)使用的應(yīng)急預(yù)案。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,59,2024年3月20日,甘肅省血液中心,60,第四十六條、完整的醫(yī)院輸血信息化管理系統(tǒng)至少應(yīng)包括如下三個(gè)基本功能模塊：臨床用血申請(qǐng)與用血過(guò)程管理、輸血科業(yè)

33、務(wù)管理、用血評(píng)估與評(píng)價(jià)管理。第四十七條、臨床用血申請(qǐng)與用血過(guò)程管理功能模塊包括醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站系統(tǒng)。具體功能詳見附件5.,2024年3月20日,甘肅省血液中心,61,第四十八條、醫(yī)生工作站系統(tǒng)基本功能應(yīng)涵蓋以下幾個(gè)方面:能進(jìn)行用血前檢驗(yàn)醫(yī)囑和查詢；能下達(dá)用血申請(qǐng)醫(yī)囑；能自動(dòng)判斷醫(yī)師用血權(quán)限；能自動(dòng)審核用血申請(qǐng)；不符合規(guī)則的用血申請(qǐng)需填寫理由；提交上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)管理部門審核合格后方能通過(guò)；能自動(dòng)判斷一次申請(qǐng)或0-24時(shí)內(nèi)用血符合大

34、量用血標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的逐級(jí)審批功能；有特定程序處理緊急用血申請(qǐng)；特殊用血申請(qǐng)（如：RH陰性血）能以聲音或顏色等方式自動(dòng)提示；能顯示和查詢申請(qǐng)狀態(tài)、合格申請(qǐng)單自動(dòng)生成具有唯一標(biāo)識(shí)的條形碼。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,62,第四十九條、護(hù)士工作站系統(tǒng)基本功能應(yīng)涵蓋以下方面:執(zhí)行用血醫(yī)囑；有取血通知；輸血核對(duì)和監(jiān)護(hù)，實(shí)現(xiàn)床邊核對(duì)和實(shí)時(shí)監(jiān)控；有輸血過(guò)程記錄；輸血反應(yīng)能及時(shí)上報(bào)輸血科和醫(yī)務(wù)部門；提供輸血反應(yīng)統(tǒng)計(jì)、查詢功能。輸血科的信

35、息管理系統(tǒng)應(yīng)滿足附件5的要求。,附件1：儀器設(shè)備,輸血科基本及相關(guān)設(shè)備： 貯血專用冰箱（4±2℃）、貯血專用低溫冰箱 （-180C以下）、 標(biāo)本貯存冰箱、試劑冰箱、快速血漿融化儀、血型血清學(xué)專用離心機(jī)、普通離心機(jī)、移液器、普通光學(xué)顯微鏡、溫濕度計(jì)、恒溫水浴箱、電腦、打印機(jī)、電話、專用取血箱、血小板恒溫振蕩保存箱、不間斷溫度記錄儀、血栓彈力圖儀、全自動(dòng)血型鑒定儀、紫外線燈（車）、冷鏈溫控系統(tǒng)、熱合機(jī)、凈化臺(tái)、生物

36、安全柜、噴淋洗眼器、恒溫箱、回旋震蕩器等。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,63,附件2：輸血科崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和 工作制度,一、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)（2項(xiàng)）二、技術(shù)操作規(guī)程（20項(xiàng)）三、主要工作制度（20項(xiàng)）,2024年3月20日,甘肅省血液中心,64,附件3：輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,一、紅細(xì)胞血型檢查：ABO血型正反定型、RhD定型鑒定。二、血型抗體的檢測(cè)：不規(guī)則血型抗體篩選、不規(guī)則抗體特異性鑒定、血型抗體效價(jià)檢

37、測(cè)。三、血栓彈力圖檢測(cè)。四、交叉配血試驗(yàn)：鹽水介質(zhì)法和聚凝胺法或微柱凝膠法。五、患者輸血前檢查：ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒血清學(xué)檢查等。六、有條件的單位應(yīng)開展與臨床輸血相關(guān)的其他項(xiàng)目，如：新生兒溶血病檢查、Coomb’s試驗(yàn)、血小板抗體檢測(cè)、白細(xì)胞抗體檢測(cè)、白細(xì)胞HLA分型等 。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,65,附件4：輸血病歷要素,1.輸血病歷要有“輸血治療知情同意書”?！拜斞委熤橥鈺?/p>

38、內(nèi)容填寫要完全、正確。（包括簽字時(shí)間要精確到分鐘、檢測(cè)結(jié)果以陰性或陽(yáng)性填寫、輸血檢測(cè)結(jié)果未回報(bào)簽字時(shí)要注明。）2.輸血前檢測(cè)項(xiàng)目要全（包括血型及肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、TP抗體等相關(guān)檢測(cè)）。患者或家屬拒查要有簽字。3.有醫(yī)囑要有相對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告單。4.輸血目的要合理，輸血指征要描述清楚。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,66,2024年3月20日,甘肅省血液中心,67,5.要有輸血病程記錄，記錄要完整 (包括輸血原

39、因、血型、輸注成分、輸注量)。6.輸血過(guò)程描述要清楚，臨時(shí)輸血醫(yī)囑時(shí)間、品種、數(shù)量與輸血記錄（病程記錄、輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單（配發(fā)血報(bào)告單）一致。手術(shù)出血量與輸血量、發(fā)血量信息要一致。7.輸血后療效評(píng)價(jià)，要有檢驗(yàn)報(bào)告單、臨床癥狀描述，制定輸注無(wú)效性后續(xù)治療方案。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,68,8.輸血過(guò)程管理要有血液復(fù)溫過(guò)程及記錄，血液從發(fā)出到輸血結(jié)束在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)，輸血過(guò)程中不能添加藥物。9.搶救配合性輸血，發(fā)

40、生過(guò)緊急搶救配合性輸血和非同型輸血要有醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、病程記錄、輸血記錄、輸血會(huì)診記錄等相關(guān)記錄。10要有輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，輸血不良反應(yīng)報(bào) 告單，病程記錄和護(hù)理記錄中有相關(guān)輸血不良反應(yīng)和評(píng)估處理記錄。,附件5：甘肅省三級(jí)醫(yī)院輸血科信息管理基本要求,完整的醫(yī)院輸血信息化管理系統(tǒng)至少應(yīng)包括如下三個(gè)基本功能模塊：一、臨床用血申請(qǐng)與輸血過(guò)程管理功能模塊包括醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站系統(tǒng)。二、輸血科業(yè)務(wù)管理功能模塊三、用血評(píng)估評(píng)價(jià)管理功能模

41、塊,2024年3月20日,甘肅省血液中心,69,2024年3月20日,甘肅省血液中心,70,（二）甘肅省二級(jí)及以下醫(yī)院 輸血科建設(shè)管理規(guī)范,二、輸血科（血庫(kù)）成立前準(zhǔn)備,第四條、資質(zhì)審查:新成立醫(yī)院必須向當(dāng)?shù)匮境鼍哚t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置輸血科申請(qǐng)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復(fù)印件；醫(yī)院法定代表人身份證原件及復(fù)印件；從事輸血科工作人員名冊(cè)及相關(guān)資質(zhì)情況；輸血科（血庫(kù)）功能區(qū)建筑平面圖；輸血科（血庫(kù)）儀器設(shè)備清單；輸

42、血科（血庫(kù)）工作制度七項(xiàng)資料后，到當(dāng)?shù)匮竞炇鸸┭獏f(xié)議，方可組織專家進(jìn)行驗(yàn)收。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,71,四、科室設(shè)置,第七條、二級(jí)醫(yī)院開展臨床用血業(yè)務(wù)，應(yīng)設(shè)置輸血科或血庫(kù)。年用血量大于5000單位（以紅細(xì)胞血液成分作為標(biāo)準(zhǔn)）的二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立建制的輸血科；未設(shè)置輸血科的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立血庫(kù)；血庫(kù)可由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)開展臨床用血業(yè)務(wù)，但需參照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)管理。承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)臨床用血儲(chǔ)存任務(wù)的二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立輸血科或獨(dú)立血

43、庫(kù)，履行儲(chǔ)血點(diǎn)和輸血科（血庫(kù)）功能。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,72,五、功能與任務(wù),第九條、輸血科須開展輸血相關(guān)檢測(cè)。所有首次入院患者常規(guī)檢查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型；輸血前復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型、所有輸血的患者進(jìn)行抗體篩查、交叉配血?？衫醚◤椓D檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)血小板、冷沉淀、血漿等成分血的輸注。交叉配血采用能檢出不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法；記錄和報(bào)告內(nèi)容完整、規(guī)范。

44、第十條、開展輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本省及省以上室間質(zhì)評(píng)；使用的試劑符合相應(yīng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,73,六、建筑與設(shè)施,第十七條、輸血科(血庫(kù))業(yè)務(wù)用房的使用面積應(yīng)滿足其功能和任務(wù)及學(xué)科的發(fā)展的需要，輸血科不少于 80平米，血庫(kù)不少于 60平米 。第十八條、輸血科至少應(yīng)設(shè)置儲(chǔ)血室、配血室、發(fā)血室、值班室、辦公室、及庫(kù)房；血庫(kù)至少應(yīng)設(shè)置儲(chǔ)血室、配血室、發(fā)血室。各室布局應(yīng)滿足技術(shù)操作和衛(wèi)生學(xué)要求，

45、儲(chǔ)血室、流程應(yīng)合理。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,74,七、人員配置,第二十條、輸血科（血庫(kù)）人員的配備應(yīng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)。按床位1:100比例進(jìn)行配備，年用血量不足1000單位（紅細(xì)胞）的，可由檢驗(yàn)科指定專人負(fù)責(zé)用血工作，但人員需固定，避免兼職，最少不能少于2人，按工作量增加專兼職人員。第二十二條、輸血科（血庫(kù)）人員應(yīng)有相應(yīng)用血理論與實(shí)踐培訓(xùn)，并且至少2名相關(guān)人員最低參加甘肅臨床用血質(zhì)量控制中心的進(jìn)修學(xué)習(xí)。,2024年3

46、月20日,甘肅省血液中心,75,2024年3月20日,甘肅省血液中心,76,第二十三條、輸血科（血庫(kù)）主任為輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量負(fù)責(zé)人。應(yīng)具有中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作五年以上，并經(jīng)過(guò)輸血行業(yè)質(zhì)量管理培訓(xùn)，有豐富的臨床用血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及一定的管理能力，并能成為醫(yī)院用血醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。,十三、信息化管理,第四十九條、應(yīng)建立和使用臨床用血信息管理系統(tǒng)。血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放等整個(gè)過(guò)程應(yīng)實(shí)行信息化管理。第五十條、采取有效措施保證數(shù)