小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥

1、菌血癥：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在血液中短暫出現(xiàn)，但無毒血癥狀。敗血癥：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥：為敗血癥的情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的出現(xiàn)。,1,菌血癥 敗血癥 膿毒敗血癥 感染性休克 多器官功能障礙綜合征(MODS),輕嚴(yán)重危及生命幾

2、乎不可逆轉(zhuǎn),菌血癥,3,4,菌血癥多是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。一般來說，導(dǎo)尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導(dǎo)致發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。,一、病因,5,感染口腔組織

3、的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作感染的下尿路插管膿腫切開和引流內(nèi)置器的細(xì)菌生長特別是靜脈注射和心內(nèi)導(dǎo)管,典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機(jī)會性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病的患者，則可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃腸道或軟組織，特別是有心臟瓣膜病，人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體患者的牙科手術(shù)后。慢性病和免疫受損患者發(fā)生革蘭氏陰性菌血癥較常見，但這些患者的血流也被需氧菌，厭氧菌和

4、真菌感染。擬桿菌可并發(fā)腹部和盆腔感染，特別是當(dāng)女性生殖道被感染時更易發(fā)生這種并發(fā)癥。靜脈吸毒者，葡萄球菌性菌血癥常見，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革蘭氏陽性菌性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。,6,臨床表現(xiàn),1.驟起高熱，可到40-41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；2. 頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙；3.心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難；4.肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。除非患者處于有持續(xù)性或高水平菌血癥的危險

5、性，典型的短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。典型的表現(xiàn)為全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀。,檢查,應(yīng)從所有感染部位，包括感染的體腔、關(guān)節(jié)間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。血液培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)間隔1小時作2次血培養(yǎng)，每次應(yīng)從不同部位靜脈切開取血。2次血培養(yǎng)用于菌血癥的初期診斷已足夠，但陰性的染色或培養(yǎng)結(jié)果不能排除菌血癥，特別是以前已接受過抗生素的患者，更不能排除菌血癥。

6、此外，還可對痰液,導(dǎo)管插入部位和傷口的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。,診斷,符合檢查項客觀指標(biāo)中的2項或2項以上者可認(rèn)為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征：體溫>38℃或90次/分鐘；呼吸率>20次/分鐘或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）12000/μl或10%，典型的白細(xì)胞計數(shù)是起初降至μl，然后在2～6小時升至>15000/μl，并且未成熟型明顯增加。,治療,外科手術(shù)或內(nèi)置性靜脈插管或?qū)蚬芟嚓P(guān)性短暫的菌血癥常不易

7、測知，一般不必治療。但若患者有瓣膜性心臟病，血管內(nèi)假體或接受免疫抑制劑，則應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以預(yù)防發(fā)生心內(nèi)膜炎。較為嚴(yán)重的菌血癥的預(yù)后取決于兩個決定因素：首先取決于迅速而徹底的查明感染源；第二是取決于原有的疾病及其伴隨的功能障礙等情況。創(chuàng)傷性內(nèi)置物，特別是靜脈內(nèi)和尿路內(nèi)插管應(yīng)迅速清除。在獲取革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)等化驗標(biāo)本后，應(yīng)立即按經(jīng)驗給予抗生素治療。某些病例（如內(nèi)臟破裂，子宮肌層炎伴膿腫，腸或膽囊壞疽）必須手術(shù)治療，大的膿腫必須切開

8、引流，壞死組織應(yīng)清除。因肺，膽道或尿路感染而使菌血癥持續(xù)不退者，若無梗阻及膿腫形成，一般用抗生素治療通常可獲成功。若為多器官衰竭，常發(fā)現(xiàn)有多種細(xì)菌（多菌種性菌血癥）則預(yù)后不佳。延誤抗生素治療或外科治療者，死亡率明顯增加。,敗血癥,11,敗血癥常見致病菌（1） 革蘭陽性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常見的致病菌 表葡菌：常見致病菌之一

9、 （2）鏈球菌： 肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌 （3）腸球菌： 占院內(nèi)感染敗血癥的10%,12,敗血癥常見致病菌（2） 革蘭陰性細(xì)菌 ⑴ 大腸埃希菌：最常見致病菌 ⑵ 銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見致病菌 ⑶ 肺炎桿菌 ⑷ 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌

10、 ⑸ 腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌 ⑹ 其他：不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬,13,敗血癥常見致病菌（3） 厭氧菌： ⑴ 脆弱類桿菌：最常見 ⑵ 梭狀芽胞桿菌 ⑶ 消化球菌和消化鏈球菌 ⑷ 產(chǎn)氣莢膜桿菌,14,敗血癥常見致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常見 （2）毛霉菌 （3）曲

11、霉菌,15,病原學(xué)： 一個概念 復(fù)數(shù)菌敗血癥是指臨床上同一血培養(yǎng)標(biāo)本或72小時內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢測到2個或2個以上致病菌。,16,致病菌的變遷 革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主導(dǎo)地位。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。,17,三、發(fā)病機(jī)制,與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關(guān)。,

12、18,1 病原菌的致病力 細(xì)菌毒力和數(shù)量： 金葡菌—酶、外毒素 肺炎鏈球菌—莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌—內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì),19,細(xì)菌性因素,1. G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素 ①血漿凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 ②脂酶: 增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。 ③透明質(zhì)酸酶: 降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。 ④溶血素: 破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。 ⑤表皮剝脫毒素: 皮膚損害。⑥腸毒素。,細(xì)菌性因素

13、,2. G—(以大腸桿菌為例): 釋放內(nèi)毒素① 發(fā)熱② 血管內(nèi)皮損傷③ 激活補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)④ 誘生TNF-a和IL-1，導(dǎo)致休克,22,小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征,德國發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周時間內(nèi)，已經(jīng)造成2000多例感染，14人死亡。,2 人體防御功能： 各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：① 中性粒細(xì)胞減少、缺乏 。② 腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療

14、、細(xì)胞毒類藥物、大手術(shù)。 ③ 各種導(dǎo)管插管 。④ 嚴(yán)重的原發(fā)疾?。焊斡不?、糖尿病、尿毒癥等,23,發(fā)病部位和過程：原發(fā)病灶 敗血癥 遷徙病灶皮膚化膿性感染：皮膚炎癥；燒傷病人內(nèi)臟感染性病灶：膽道、腸道、泌尿生殖道等其他：開放性傷口，中耳炎、牙齦炎等,,,,原發(fā)感染灶 ① 皮膚化膿性感染：如毛囊炎、癤、癰、膿腫等 。 ② 內(nèi)臟感染性病灶：如膽道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染。 ③ 其他：開放性損

15、傷、化膿性中耳炎、鼻竇炎、牙齦膿腫、肺炎、化膿性漿膜腔感染等。,病理變化 1 毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷造成皮膚粘膜瘀點、皮疹。 2 單核吞噬細(xì)胞增生活躍：肝脾腫大。 3 內(nèi)臟實質(zhì)器官細(xì)胞腫脹、變性、壞死。 4 遷徙性病灶。,四、臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn) ： 1 原發(fā)感染灶 2 毒血癥癥狀 3 皮疹

16、 4 關(guān)節(jié)癥狀 5 肝脾腫大 6 遷徙性病灶,27,1.毒血癥癥狀,1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或 稽留熱型 2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀 3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀 . 4). 心動過速和呼吸急促. 5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病 6).新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)熱， 甚至低體溫,2.皮膚損害,1

17、). 出血點最常見，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 2). 蕁麻疹, 猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生.,3.關(guān)節(jié)癥狀,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛 及關(guān)節(jié)腔積液。,4.肝、脾腫大,一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎 或肝膿腫時可較明顯。,5.遷徙病灶,1). 細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有 器官均可累及。 2). 以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見,6.原發(fā)病灶,1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā) 部位不同而不

18、同； 2).確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義。,不同致病菌敗血癥特點：,1. Gram positive(G+)2. Gram negative(G— ) 3. 厭O2菌 4. 真菌,1 革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點,,,35,,,36,37,病例摘要：男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃

19、疸，肝脾腫大，體溫39.5℃，WBC計數(shù)21.0×109/L。,2 厭氧菌敗血癥的臨床特點 其臨床表現(xiàn)具有以下特點： ⑴ 高膽紅素血癥 ⑵ 易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 ⑶ 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有 特殊腐臭氣味 ⑷ 可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰 ⑸ 嬰幼兒發(fā)生率高,38,3 真菌性敗血癥的臨床特點

20、 ⑴ 多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療等的患者 ⑵ 大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考慮本病的可能,39,并發(fā)癥*腎功能衰竭：腎灌注減少、腎功能受損*呼吸衰竭：ARDS的常見原因*凝血障礙：血小板減少、LPS作用*其他：中毒性心肌病變、肝腦等器官病變,五、

21、實驗室檢查,紙片法藥敏試驗,試管稀釋法,41,實驗室檢查(1)1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在10～30×109/L，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒； 機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細(xì)胞可正?；蚪档停行栽龈?。,42,實驗室檢查(2)2  病原學(xué)檢查：確診依據(jù) 血培養(yǎng)：最重要 骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高 厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng) 真菌敗血癥作真菌培養(yǎng) L-型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)

22、,43,血培養(yǎng)要點：①使用抗生素以前； ②在寒戰(zhàn)、高熱時抽血； ③多次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次④藥敏試驗。,實驗室檢查(3)3 內(nèi)毒素檢測：鱟溶解物試驗—檢測革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。,45,七、診斷,46,疑診：⑴ 急性發(fā)

23、熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染。⑵ 某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重?！?如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷成立?！_診有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。,47,原發(fā)病灶 ＋ 臨床感染中毒癥狀 ＋ 血培養(yǎng) 骨髓

24、培養(yǎng)皮膚感染 急性發(fā)熱、寒戰(zhàn) 外傷史 皮疹腸道感染 關(guān)節(jié)炎尿路感染 肝脾腫大 陽性膽道感染 遷徙性病灶肺部感染 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多  臨床診斷

25、 確診,48,臨床診斷：符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引起SIRS的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷：血培養(yǎng) 2次或骨髓培養(yǎng)有陽性結(jié)果，且為相同病原菌時即可確診。,49,八、鑒別診斷,50,鑒別診斷（1） 1 變應(yīng)性亞敗血癥 無明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性抗生素治療無效，腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛有效,

26、51,鑒別診斷（2） 2 傷寒 起病緩，無寒戰(zhàn)，有相對緩脈，玫瑰疹 中性粒細(xì)胞常減少 在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌,52,鑒別診斷（3） 3 粟粒性肺結(jié)核 有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史 發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗 X線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效,53,鑒別診斷（4） 4 惡性組織細(xì)胞?。◥航M） 本病病情進(jìn)展較快 有明顯貧血、出血 血片

27、及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞 抗生素治療無效,54,發(fā)熱性疾病總體分類,55,1．高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 Ⅱ型肺結(jié)核化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病大葉性肺

28、炎 流行性出血熱 成人Still’病,,,,56,九、治療,（一）病原學(xué)治療,（二）綜合治療,57,原則敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整給藥方案?？咕委煈?yīng)選用殺菌劑。療程宜較長，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床癥狀

29、消失后繼續(xù)用藥7--10d。,病原學(xué)治療抗生素應(yīng)用原則： ⑴ 經(jīng)驗治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 ⑵ 聯(lián)合治療，以增加抗菌活性 ⑶ 靜脈給藥 ⑷ 劑量要足夠 ⑸ 應(yīng)選用殺菌劑 ⑹ 療程要足，療程至少2周，應(yīng)用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。,59,病原學(xué)治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥 ⑴ 首選：苯唑西林（新青

30、Ⅱ） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青Ⅳ） 利福平 頭孢唑啉（先鋒Ⅴ） ⑵ 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可選：去甲萬古霉素

31、 萬古霉素,60,,病原學(xué)治療（2） 2 鏈球菌敗血癥 A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素腸球菌：首選青霉素或氨芐西林 + 氨基糖苷類 也可用萬古霉素、去甲萬古霉素、泰能,61,,病原學(xué)治療（3） 3 革蘭陰性菌敗血癥 ⑴ 首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合

32、氨基糖苷類 ⑵ 銅綠假單孢菌及不動桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮 + 氨基糖苷類,62,病原學(xué)治療（4） 4 厭氧菌敗血癥 改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等,63,病原學(xué)治療（5） 5 真菌敗血癥 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶,64,病原菌不明抗生素選擇根據(jù)臨床表現(xiàn)、入侵部位、常見病菌選擇神經(jīng)

33、系：ＳＭＺ，頭孢三代腸道：喹諾酮類尿道：ＳＭＺ，喹諾酮類呼吸道：青霉素，頭孢一代皮膚：大環(huán)內(nèi)酯類,綜合治療（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的誘因 2 治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶 3 胸腺激素 4 丙種球蛋白靜注提高體液免疫 5 激素治療中毒性腦病、心肌炎等,66,綜合治療（2） 6 高壓氧倉治療厭氧菌敗血癥 7 加強(qiáng)支持