敗血癥王程

1、敗血癥 Septicemia,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 感染內科王 程 Doc_chengwang@126.com,1,白求恩被劃破的手指發(fā)炎，而且腫得很厲害。幾天后，他開始高熱、寒戰(zhàn)，整個手臂都紅腫了。盡管中央投入了巨大的人力和物力進行搶救，但白求恩病情仍日漸惡化，出現(xiàn)昏迷。1939年11月12日清晨，他抬起頭，說出最后幾句話：“努力吧！向著偉大的路，開辟前面的事業(yè)！”。,2,敗血癥是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，

2、是一種嚴重的全身性血流感染。病程中常有炎癥介質激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、彌漫性血管內凝血（DIC）和多器官功能衰竭。,一、概 述,3,幾個重 要概 念,全身炎癥反應綜合征（SIRS） 毒血癥 菌血癥 敗血癥 膿毒血癥,臨床上符合以下2條或2條以上者：① T＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/

3、分；③ 呼吸 ＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg ；④ WBC計數(shù)＞12×109/L或< 4×109/L，或未成熟細胞＞10%。,全身炎癥反應綜合征（SIRS）,5,毒血癥（toxemia)：大量毒素進入血液循環(huán)，刺激機體產生大量炎癥介質。毒素可直接輸入，也可來自在體表或體內生長繁殖的病原。菌血癥（bacteremia）：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細菌在

4、血液中短暫出現(xiàn)，但無毒血癥狀。,6,敗血癥(septicemia)：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥（sepsis)：為敗血癥的情形之一，強調化膿性病灶的出現(xiàn)。,7,,,TRAUMA,BURNS,PANCREATITIS,SEPSIS,SIRS,INFECTION,SEPSIS,BACTEREMIA,Relation

5、ship Between Sepsis and SIRS,8,9,二、病原學,The pathogens of infection are bacteria, viruses, rickettsiae and fungi.,HIV,10,敗血癥常見致病菌（1） 革蘭陽性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常見的致病菌 表葡菌：常見致病菌之一

6、 （2）鏈球菌： 肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌 （3）腸球菌： 占院內感染敗血癥的10%,11,敗血癥常見致病菌（2） 革蘭陰性細菌 ⑴ 大腸埃希菌：最常見致病菌 ⑵ 銅綠假單胞菌：院內感染常見致病菌 ⑶ 肺炎桿菌 ⑷ 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌

7、 ⑸ 腸桿菌屬：產氣桿菌 ⑹ 其他：不動桿菌、產堿桿菌、沙雷桿菌屬,12,敗血癥常見致病菌（3） 厭氧菌： ⑴ 脆弱類桿菌：最常見 ⑵ 梭狀芽胞桿菌 ⑶ 消化球菌和消化鏈球菌 ⑷ 產氣莢膜桿菌,13,敗血癥常見致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常見 （2）毛霉菌 （3）

8、曲霉菌,14,病原學： 一個概念 復數(shù)菌敗血癥是指臨床上同一血培養(yǎng)標本或72小時內從同一病人不同血培養(yǎng)標本檢測到2個或2個以上致病菌。,15,致病菌的變遷 革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主導地位。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。復數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。,16,三、發(fā)病機制,與細菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關。

9、,17,1 病原菌的致病力 細菌毒力和數(shù)量： 金葡菌—酶、外毒素 肺炎鏈球菌—莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌—內毒素、細胞因子、炎癥介質,18,19,小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征,德國發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周時間內，已經造成2000多例感染，14人死亡。,2 人體防御功能： 各種原因所致的機體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：① 中性粒細胞減少、缺乏 。② 腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、放療、細

10、胞毒類藥物、大手術。 ③ 各種導管插管 。④ 嚴重的原發(fā)疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒癥等,20,四、臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn) ： 1 原發(fā)感染灶 2 毒血癥癥狀 3 皮疹 4 關節(jié)癥狀 5 肝脾腫大 6 遷徙性病灶,21,1 革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點,,,22,,,23,24,病例摘要

11、：男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5℃，WBC計數(shù)21.0×109/L。,2 厭氧菌敗血癥的臨床特點 其臨床表現(xiàn)具有以下特點： ⑴ 高膽紅素血癥 ⑵ 易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 ⑶ 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有

12、 特殊腐臭氣味 ⑷ 可引起較嚴重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰 ⑸ 嬰幼兒發(fā)生率高,25,3 真菌性敗血癥的臨床特點 ⑴ 多為院內感染，常發(fā)生于有嚴重的基礎疾病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質激素、廣譜抗生素、化療等的患者 ⑵ 大多發(fā)生在嚴重疾病的后期，病情進展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應用足量抗生素后感染未被控制應考慮本病的可能,26,五、

13、實驗室檢查,紙片法藥敏試驗,試管稀釋法,27,實驗室檢查(1)1 血常規(guī) 白細胞總數(shù)增多，一般在10～30×109/L，中性升高，嚴重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒； 機體反應差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細胞可正常或降低，但中性增高。,28,實驗室檢查(2)2  病原學檢查：確診依據(jù) 血培養(yǎng)：最重要 骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高 厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng) 真菌敗血癥作真菌培養(yǎng) L-型細菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)

14、,29,實驗室檢查(3)3 內毒素檢測：鱟溶解物試驗—檢測革蘭陰性桿菌的內毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。,30,七、診斷,THE EARLIEST , THE BETTER,31,疑診：⑴ 急性發(fā)熱，白細胞及中性粒細胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染。⑵ 某一局灶感染經有效治療后病情加重。→→ 如出現(xiàn)皮疹、關節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷成立?！_診有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)

15、出病原菌。,32,原發(fā)病灶 ＋ 臨床感染中毒癥狀 ＋ 血培養(yǎng) 骨髓培養(yǎng)皮膚感染 急性發(fā)熱、寒戰(zhàn) 外傷史 皮疹腸道感染 關節(jié)炎尿路感染 肝脾腫大

16、 陽性膽道感染 遷徙性病灶肺部感染 白細胞、中性粒細胞增多  臨床診斷 確診,33,臨床診斷：符合SIRS的診斷標準，并排除引起SIRS的其他原因，伴有皮疹、關節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷：血培養(yǎng) 2次或骨髓培養(yǎng)有陽

17、性結果，且為相同病原菌時即可確診。,34,八、鑒別診斷,35,鑒別診斷（1） 1 變應性亞敗血癥 無明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期皮疹短暫且反復出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性抗生素治療無效，腎上腺皮質激素及消炎痛有效,36,鑒別診斷（2） 2 傷寒 起病緩，無寒戰(zhàn)，有相對緩脈，玫瑰疹 中性粒細胞常減少 在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌,37,鑒別診斷（3） 3 粟粒性肺

18、結核 有結核病史或有與結核病患者密切接觸史 發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗 X線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效,38,鑒別診斷（4） 4 惡性組織細胞病（惡組） 本病病情進展較快 有明顯貧血、出血 血片及或骨髓片可找到異常組織細胞 抗生素治療無效,39,發(fā)熱性疾病總體分類,40,1．高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾

19、 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 Ⅱ型肺結核化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細胞病大葉性肺炎 流行性出血熱 成人Still’病,,,,41,九、治療,（一）病原學

20、治療,（二）綜合治療,42,病原學治療抗生素應用原則： ⑴ 經驗治療，以后根據(jù)藥敏結果調整用藥 ⑵ 聯(lián)合治療，以增加抗菌活性 ⑶ 靜脈給藥 ⑷ 劑量要足夠 ⑸ 應選用殺菌劑 ⑹ 療程要足，療程至少2周，應用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。,43,病原學治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥 ⑴ 首選：苯唑西林（新青Ⅱ

21、） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青Ⅳ） 利福平 頭孢唑啉（先鋒Ⅴ） ⑵ 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可選：去甲萬古霉素

22、萬古霉素,44,,病原學治療（2） 2 鏈球菌敗血癥 A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素腸球菌：首選青霉素或氨芐西林 + 氨基糖苷類 也可用萬古霉素、去甲萬古霉素、泰能,45,,病原學治療（3） 3 革蘭陰性菌敗血癥 ⑴ 首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨

23、基糖苷類 ⑵ 銅綠假單孢菌及不動桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮 + 氨基糖苷類,46,病原學治療（4） 4 厭氧菌敗血癥 改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、泰能等,47,病原學治療（5） 5 真菌敗血癥 兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶,48,綜合治療（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的

24、誘因 2 治療原發(fā)性或遷徙性化膿性病灶 3 胸腺激素 4 丙種球蛋白靜注提高體液免疫 5 激素治療中毒性腦病、心肌炎等,49,綜合治療（2） 6 高壓氧倉治療厭氧菌敗血癥 7 加強支持治療 8 抗內毒素單克隆抗體 9 抗TNF-α單克隆抗體,50,Evidence-Based Sepsis Guidelines,51,Proto

25、col for Early Goal-Directed Therapy,52,A clinician, armed with the Septicemia bundles, attacks the three heads of severe Septicemia: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-