膿毒血癥ppt課件

1、拯救膿毒癥 我們做到了嗎？,天津市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 林竹 2017-04-13,流 行 病 學(xué),,嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升。每年全球新增數(shù)百

2、萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。每天新發(fā)病例有2000例，每小時約有25人死于嚴重膿毒血癥；膿毒癥已成為美國第10位致死原因，每年膿毒癥患者花費有140億美元。 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-5

3、4，?HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:http://www.hcupus.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,,一、Sepsis新定義二、治療,Sepsis新定義,

4、,1992年,SIRS(2項)+感染,,2003年,器官功能障礙的指標,,2016年,宿主對于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足? 2條標準: 體溫：T> 38?C or 90 bpm呼吸： > 20 bpm白細胞計數(shù)： > 12,000/mm3 或 10%,基于SIRS的膿毒癥診斷標準的局限性,膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。,,,膿毒

5、癥診斷標準（Sepsis 3.0）,,,SOFA≥2分,,Sepsis新定義,,Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,Sepsis新定義,Sepsis 2016感染+SOFA≥2分；相當(dāng)于既往嚴重感染；嚴重感染（severe sepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septic shock）補液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L,,膿毒癥的

6、篩查,以上3項中符合2項，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后,Sepsis新定義,,診斷流程圖,膿毒性休克新定義（Sepsis 3.0）,,膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細胞代謝異常，顯著增加病死率,,三個變量,符合這一標準臨床病死率超過40%。,,新標準的缺陷,對于感染本身引起的某個局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）,細菌、病毒、支原體引起的機體

7、反應(yīng)和器官損害特點是不一樣的,,一、Sepsis新定義二、治療,二、治療,循證醫(yī)學(xué)的不斷更新 今年這么治療是對的，明年也許是錯的 血管活性藥物種類的改變； 血糖控制目標； 液體復(fù)蘇的選擇； 激素使用劑量 ......有時，讓我們無所適從今天，我們主要以2016版指南（最新版）結(jié)合臨床經(jīng)驗,二、治療,循證 ----- SSC指南指南核心 ----- Bundle(集束化治療)Bun

8、dle的基石----- EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。,黑人醫(yī)生Rivers,Bundle,TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum a

9、ntibiotics4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to mainta

10、in a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusi

11、on and document findings according to Table 1.7）Re-measure lactate if initial lactate elevated.,Table 1,DOCUMENT REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION WITH:EITHER:? Repeat focused exam (after initial fl

12、uid resuscitation) including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings.OR TWO OF THE FOLLOWING:? Measure CVP? Measure ScvO2? Bedside cardiovascular ultrasound? Dynamic assessment of

13、fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge,,針對EGDT, 近年來爭論不休但指南經(jīng)歷多次更新,核心仍是EGDT 為何EGDT在臨床運用中出現(xiàn)爭議？,早期目標導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT),Early—Goal—Directed—Therapy —,要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，

14、即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。,目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)

15、測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,,本指南推薦的級別包括強、弱２級，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低４級，無法分級的強推薦則為最佳實踐聲明（ｂｅｓｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ，ＢＰＳ）。具體的推薦內(nèi)容如下所述

16、。,膿毒癥篩查與質(zhì)量改進,推薦醫(yī)院和醫(yī)院集團建立膿毒癥的質(zhì)量改進計劃，包括對急癥、高?；颊哌M行膿毒癥的篩查（ＢＰＳ）。,診斷,對于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)先常規(guī)進行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)（ＢＰＳ）,液體復(fù)蘇,對于休克，補液是關(guān)鍵何時補？補多少？補液終點？補哪種液體？,液體復(fù)蘇,（１）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇（ＢＰＳ）。（２）對膿毒癥所致的低灌注進行

17、液體復(fù)蘇，需要在起始３ｈ內(nèi)輸注至少３０ｍＬ／ｋｇ的晶體液（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（３）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進一步的液體使用（ＢＰＳ）。（４）如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進一步的血流動力學(xué)評估（例如評價心功能） 以判斷休克的類型（ＢＰＳ）。（５）建議盡可能使用動態(tài)指標而非靜態(tài)指標來預(yù)測液體的反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（６）對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標平均動脈

18、壓為６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（７）乳酸升高是組織低灌注的標志，對此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,何時補？,補多少？,補液終點？,液體復(fù)蘇,SSC指南推薦：低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進行目標復(fù)蘇 然而臨床實際情況液體超負荷常見 過猶不及！！,液體復(fù)蘇,,2014年9月發(fā)表 405例嚴重膿毒癥、膿

19、毒性休克患者EDGT液體超負荷的回顧性隊列研究,,液體超負荷會增加死亡風(fēng)險,,復(fù) 蘇,復(fù) 蘇,復(fù) 蘇,液體復(fù)蘇,因此，膿毒癥治療指南（2016版）建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略,液體復(fù)蘇,如何才能做到補液不多不少？及早發(fā)現(xiàn)液體超負荷主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音）被動抬腿試驗（PLR）床邊胸片床邊超聲,液體復(fù)蘇,EGDT是一種理念，而非目標不應(yīng)該強調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的E

20、GDT讓我們關(guān)心什么？CVP 8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h,,,,,前負荷,泵功能,氧供/氧耗,組織灌注,殊途同歸,,CVP 8-12cmH20 前負荷,,Starling曲線圖,,MAP≥65mmHg 泵功能,,CO,,心率,,前負荷,,后負荷,,心肌收縮力,,ScvO2＞70% 氧供/氧耗,,DO2,VO2,O

21、2ER 最大值,氧供與氧耗的關(guān)系,VO2=DO2*O2ER,液體復(fù)蘇,對于休克，補液是關(guān)鍵何時補？補多少？補液終點？補哪種液體？,液體復(fù)蘇,臨床最常用的復(fù)蘇液體1)晶體液：葡萄糖液電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液2）膠體液：人血白蛋白；人工膠體：明膠、低右、3）血/成分血：全血、RBC、血漿,液體復(fù)蘇,（１）推薦進行補液試驗，如果血流動力學(xué)指標持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（ＢＰＳ

22、）。（２）對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴充時，推薦選擇晶體液（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴充階段，當(dāng)需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（５）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進行血容量擴充（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（６）對于膿毒癥或膿毒性

23、休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,血制品,建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在70～90 g/L,LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J]NEnglJMed,2014,371(15):1381-139

24、1,血制品,（２）對于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細胞生成素（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）在沒有出血或者計劃侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（４）對于血小板計數(shù)＜１０×１０９／Ｌ而無明顯出血征象，或者＜２０×１０９／Ｌ 而存在出血高風(fēng)險，建議預(yù)防性輸注血小板。對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計數(shù)需要達到≥ ５０×１０９／Ｌ（弱推薦，極低證

25、據(jù)質(zhì)量）。,縮血管藥物,推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65 mmHg,縮血管藥物,推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物建議對快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物,N Engl J Med,2010,362(9):779-789,縮血管藥物,建議可以加用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達到目標的平均動脈壓，或者加

26、用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以減少去甲腎上腺素的劑量。,縮血管藥物,對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓,縮血管藥物,,Lancet,2000,356,(9248):2139-2143,,,,,因此，指南不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A),正性肌力藥物,在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦

27、，低證據(jù)質(zhì)量）。,糖皮質(zhì)激素,對于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達到血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天２００ｍｇ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）指南對15個RCT進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率，且會引起休克復(fù)發(fā)，消化道出血可能。,碳酸氫鈉的使用,對于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果ｐＨ≥７.１５，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或者減少血管

28、活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,感染源的控制,（１）對于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實施（ＢＰＳ）。（２）當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（ＢＰＳ）。,抗感染,（１）在識別膿毒癥或膿毒性休克后，推薦在１ｈ內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（２）對于膿毒癥或膿毒性休克

29、患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進行經(jīng)驗性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細菌及可能的真菌或者病毒（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）推薦一旦確認病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗性抗生素治療的范圍（ＢＰＳ）。（４）對于非感染原因引起的嚴重炎癥狀態(tài)（如嚴重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素（ＢＰＳ）。（５）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認的藥效學(xué)／藥代動

30、力學(xué)原則及藥物的特性（ＢＰＳ）。,抗感染,（６）對膿毒性休克的早期處理中，建議經(jīng)驗性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（７）對于大多數(shù)其他嚴重感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（８）對于中性粒細胞減少的膿毒癥／菌血癥，反對常規(guī)進行聯(lián)合治療（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（９）對于膿毒性休克，如果初始啟動了聯(lián)合治療而在之后

31、的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)／感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標性（培養(yǎng)陽性的感染） 和經(jīng)驗性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（ＢＰＳ）。（１０）建議對于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴重感染，使用抗生素治療７～１０ｄ是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,（１１）建議對下列患者使用長時程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者（弱

32、推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１２）建議對于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１３）推薦對于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評估抗生素降階梯治療的可能（ＢＰＳ）。（１４）建議檢測降鈣素原（ＰＣＴ）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１５）對于初始懷疑膿毒癥、但之后感染

33、證據(jù)不足的患者，建議ＰＣＴ水平可作為終止經(jīng)驗性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,抗感染,全身性感染輔助診斷的血清學(xué)標志物臨床常選擇的實驗室血清學(xué)指標：WBC內(nèi)毒素IL-6IL-10TNFPCTCRP......,抗感染,2014年指南，將PCT提至重要高度建議PCT對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B)建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(2C),抗感染,,＜0.05ng/ml

34、正常值,0.05-0.5ng/ml 無或輕度SIRS，可能為局部感染， 建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT增高的原因,0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能為感染，或創(chuàng)傷、 手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT,≥10ng/ml,幾乎為嚴重細菌膿毒癥，有高死亡率,2-10ng/ml，可能為膿毒癥，具有高度 器官功能障礙風(fēng)險，建議每日復(fù)查PCT， 如持續(xù)高水平＞4天，需換治療方案,PCT與感染的危重

35、程度正相關(guān),,,不能完全依靠PCT升高的幅度來區(qū)分不同類型的細菌可供臨床參考：PCT＞30 經(jīng)驗性選用抗陰性菌抗生素,,免疫球蛋白,對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,機械通氣,（１）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ），推薦使用６ｍＬ／ｋｇ（理想體質(zhì)量）的潮氣量，而非１２ｍＬ／ｋｇ（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于膿毒癥導(dǎo)致的嚴重ＡＲＤＳ，推薦設(shè)置平臺壓的上限為３０ｃｍＨ２

36、Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ） （強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴重的ＡＲＤＳ，建議使用較高的ＰＥＥＰ（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（４）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴重ＡＲＤＳ，建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（５）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，推薦使用俯臥位通氣（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,機械通氣,（６）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，反對使用高頻振蕩通氣（強推薦，中

37、等證據(jù)質(zhì)量）。（７）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ應(yīng)用無創(chuàng)通氣，無相關(guān)推薦。（８）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時間要≤４８ｈ（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（９）對于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果無組織低灌注的證據(jù)，推薦使用保守的液體治療策略（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１０）對于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果無支氣管痙攣，反對使用β２受體激動劑（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１１）對于膿

38、毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，反對常規(guī)使用肺動脈置管（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。,機械通氣,（１２）對于成人膿毒癥導(dǎo)致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１３）對于機械通氣的膿毒癥患者，推薦床頭抬高３０～４５°，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１４）對于膿毒癥患者計劃脫機時，推薦進行自主呼吸試驗（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（１５）對于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者

39、，在可以耐受脫機時，推薦使用脫機流程（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,機械通氣,,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,機械通氣,,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,機械通氣,建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100 mmHg患者(2B),N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2

40、168,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,對于機械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達到特定的鎮(zhèn)靜目標（ＢＰＳ）。,深靜脈血栓預(yù)防,建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進行深靜脈血栓的預(yù)防（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,J Crit Care,2002,17(2):95-104,深靜脈血栓預(yù)防,（２）如果沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來預(yù)防ＶＴＥ（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）建議盡可能采

41、用藥物聯(lián)合機械性裝置預(yù)防ＶＴＥ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）當(dāng)存在藥物的禁忌癥時，建議使用機械性ＶＴＥ預(yù)防策略（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,營養(yǎng)支持治療,（１）對于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，反對早期單獨使用腸外營養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，推薦在最初７ｄ內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，反對早期使用全

42、腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，如果可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，建議早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性／低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營養(yǎng)。如果早期啟動滋養(yǎng)性／低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（５）反對使用ω-３脂肪酸作為膿毒

43、癥或膿毒性休克危重患者的免疫補充劑（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（６）不建議對膿毒癥或膿毒性休克的危重患者常規(guī)監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。但對于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險的患者，建議監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）,營養(yǎng)支持治療,（７）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（８）對于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險，建議留置幽門后喂養(yǎng)管（

44、弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（９）反對進行靜脈補硒治療膿毒癥或者膿毒性休克（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１０）不建議使用精氨酸治療膿毒癥或者膿毒性休克（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１１）反對應(yīng)用谷氨酰胺治療膿毒癥或者膿毒性休克（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１２）對于膿毒癥或膿毒性休克應(yīng)用肉毒堿，無相關(guān)推薦。,血糖管理,伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的嚴重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L(1

45、80 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時監(jiān)測一次,腎臟替代治療,（１）對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ） 或者間斷性腎臟替代治療均可以使用（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性ＣＲＲＴ，有助于液體平衡的管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于膿毒癥合并

46、急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿而無其他透析指征時，不建議進行腎臟替代治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,應(yīng)激性潰瘍,（１）對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，如果存在消化道出血的風(fēng)險，推薦進行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（２）當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時，建議使用質(zhì)子泵抑制劑或組胺２受體拮抗劑（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（３）對于無消化道出血風(fēng)險的患者，反對進行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（ＢＰＳ）。,設(shè)置治療目標,（１）推薦與患者及家

47、屬討論治療目標和預(yù)后（ＢＰＳ）。（２）推薦將治療目標納入治療以及臨終關(guān)護計劃中，在適當(dāng)情況下使用姑息治療原則（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）建議盡早制定治療目標，最遲應(yīng)在入?。桑茫盏模罚玻鑳?nèi)完成（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,,２０１６年本指南旨在為成人膿毒癥和膿毒性休克的處理提供指導(dǎo)，但所推薦的內(nèi)容不能取代臨床醫(yī)師的決策。,,拯救膿毒癥運動（Sｕｒｖｉｖｉｎｇ Sｅｐｓｉｓ Cａｍｐａｉｇｎ，ＳＳＣ） 自２００４年發(fā)布首部膿毒癥與膿