2015膿毒血癥護(hù)理查房報(bào)告單杰版

1、膿毒血癥,揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 ICU—— 單杰,目錄,,,,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,,,,,,膿毒癥概念是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。根據(jù)病情輕重可分為膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒癥休克。,概念,膿毒癥+機(jī)體器官血流灌注不足或功能障礙,感染+SI

2、RS,經(jīng)液體復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的休克狀態(tài),So easy!,,,嚴(yán)重膿毒血癥,膿毒血癥,膿毒癥休克,概念,1991年ACCP和SCCM會(huì)議對(duì)感染在機(jī)體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥重度膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征,概念,膿毒癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)并至少有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：1）體溫&g

3、t;38℃或90次/分3）呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/μl或10% ）,膿毒血癥相關(guān)概念,毒血癥 是指細(xì)菌產(chǎn)生的毒素吸收入血引起的全身反應(yīng)菌血癥(bacteremia)細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥表現(xiàn)敗血癥(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學(xué)癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)多器官功能障

4、礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。,膿毒血癥相關(guān)概念,程度分級(jí),,,,真菌,病毒,,,寄生蟲,,,,,血源性感染,菌血癥,敗血癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系,目錄,10,,,,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,,,,,,膿毒癥流行病學(xué)

5、,美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000,病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率與急性心梗相近！,原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內(nèi)感染20%導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15%泌尿系感染10%,膿毒癥流行病學(xué),病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌寄生蟲感染約

6、1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大,膿毒癥流行病學(xué),細(xì)菌內(nèi)毒素 炎癥介質(zhì) 免疫功能紊亂 腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位 凝血功能紊亂 基因多態(tài)性,發(fā)病機(jī)制,膿毒癥流行病學(xué),目錄,15,,,,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,,,,,,1.一般臨床特征2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)3.血流動(dòng)力學(xué)4.器官功能障礙5.組織灌注指標(biāo),膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),已

7、明確或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象1.一般臨床特征：發(fā)熱（體溫>38.3℃）； 低體溫（體溫90次/分；氣促；精神狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（24小時(shí)超過20ml/Kg）；高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)且無糖尿病史。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞增多（WBC>12000/ul）；白細(xì)胞減少（WBC正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),3.

8、血流動(dòng)力學(xué)低血壓[（收縮壓<90 mmHg ）,平均動(dòng)脈壓<70mmHg 或成人收縮壓下降超過40mmHg,或低于年齡段正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差]。,4.器官功能障礙低氧血癥（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）腹脹(腸鳴音消失)血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),5.組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥；毛細(xì)血管再灌注能力

9、降低或瘀斑形成。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)；(7)膽紅素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),目錄,,,,,護(hù)理查房,中

10、國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,,,,,,2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC）2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對(duì)膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一

11、次制定，后于2008年再次修訂.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了'中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)'，本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中醫(yī)藥部分。,指南背景,,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵抗感染治療的重點(diǎn)在于臨床可操作性 強(qiáng)調(diào)器官功能支持中醫(yī)藥,指南的主要特點(diǎn)

12、,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),初始復(fù)蘇液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療應(yīng)激性潰瘍糖皮質(zhì)激素中醫(yī)中藥治療,2014指南的內(nèi)容,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見,1.初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 最初6 h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)： ①

13、中心靜脈壓8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa) ②平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg ③尿量≥0.5 ml/kg/h ④上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%2. 同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。,初始復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),早期液體復(fù)蘇是提高ICU患

14、者生存率的重要手段,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征 預(yù)防或減少M(fèi)ODS,液體復(fù)蘇目的：,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014

15、),容量不足的判斷,容量缺乏更為嚴(yán)重,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),藥物,1 h內(nèi)開始使用，療程一般為7～10 d,碳酸氫鈉,去甲腎上腺素,縮血管藥物,多巴酚丁胺、左西孟旦,正性肌力藥,不建議,β受體阻滯劑,所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C),鎮(zhèn)靜與肌松藥,不建議,免疫球蛋白,糖皮質(zhì)激素,抗

16、生素,pH值≥7.15時(shí)，不建議,短效,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,縮血管藥物,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg(1C)去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2

17、B)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓(UG),在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C),療程一般為7～10 d (2C)推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到

18、有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)對(duì)可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C),感染,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休

19、克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),PCT的臨床價(jià)值——提示預(yù)后膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常。,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),總結(jié),迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外圍靜脈通路在緊急容量復(fù)蘇時(shí)中

20、心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在 不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇效果,護(hù)士需要做什么？,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),早期容量復(fù)蘇液體選擇及補(bǔ)液方法,應(yīng)遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續(xù)治療的依據(jù)。每小時(shí)記

21、錄出入量。,嚴(yán)密觀察病情及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克,重癥監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，予休克體位、吸氧。早期認(rèn)識(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)興奮的癥狀與體征，嚴(yán)密觀察病情變化、制訂相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達(dá)３８ ℃～４０ ℃或＜ 36 ℃ ；②意識(shí)的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心

22、率快＞90次/min；⑤少尿（補(bǔ)液后<0.5ml/kg.h)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少和白細(xì)胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等,及時(shí)完善檢查及標(biāo)本采集,各種生化臨床檢驗(yàn)標(biāo)本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時(shí)內(nèi)細(xì)菌會(huì)被滅活）血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標(biāo)本，有靜脈導(dǎo)管者需一套經(jīng)皮、一套通過導(dǎo)管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物治療前獲取。及

23、時(shí)安排影像學(xué)檢查。,,,,,,,機(jī)械通氣,深靜脈血栓預(yù)防,營(yíng)養(yǎng)支持,ARDS患者采用低潮氣量(6 ml/kg) (1B)對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)對(duì)中重度ARDS患者使用俯臥位通氣 (2B),肝素(2B),盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2C)對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,,,,,,血糖控制,中醫(yī)藥,CRRT,控制血糖≤

24、10mmol/L (1A),不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B),清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液通腑瀉下：大承氣湯活血化瘀：復(fù)方丹參注射液、血必凈注射液扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),目錄,50,,,,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,,,,,,護(hù)理查房,病史介紹：313床 朱立

25、英 女 72歲主訴：發(fā)熱2天，意識(shí)模糊半天既往史：既往有“腦出血 高血壓病 心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經(jīng)科（8區(qū)），ICU就診，出院時(shí)仍有煩躁不安、胡言亂語癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。住院經(jīng)過： 2015-07-31 10:09入院一病區(qū) 2015-07-31 20:30轉(zhuǎn)入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護(hù)重要臟器、維持水電解質(zhì)平衡等治療。,膿毒血

26、癥、重癥肺炎、雙側(cè)胸腔積液、心功能不全,入院診斷：,治療經(jīng)過,2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復(fù)正常2015-08-02予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導(dǎo)管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規(guī)檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)0.05*10^9/L 李凡他試驗(yàn)陰性 癌胚抗原：1.0(

27、ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1 U/L LDH 68 U/L 氯96.7mmol/l ，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。,輔助檢查,2015-07-31胸部CT示：1、雙側(cè)胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結(jié)節(jié)3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網(wǎng)膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查 2、左顳枕葉軟化

28、灶可能 3、老年腦改變,血?dú)夥治?生化檢查,護(hù)理診斷：,2015-07-31 20:30P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭（08-15）P2體溫過高 與感染有關(guān)（08-08）P3清理呼吸道低效 與痰液粘稠無力咳出有關(guān)（08-12）P4意識(shí)障礙 與重癥感染、血氨升高有關(guān)（08-15）2015-08-01 09:00P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關(guān)（08-15）2015-08-02 09

29、:00P6低效型呼吸形態(tài)（08-08）2015-08-06 15:00P7有引流效能降低的危險(xiǎn) 與放置胸管有關(guān)（08-13）P8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（08-15）P9活動(dòng)無耐力 與心功能不全、活動(dòng)耐力降低，體力不支有關(guān)（08-15）,2015-07-31 20:30P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持在正常狀態(tài)。I1 ⑴嚴(yán)密觀察病人的生命體征，尿量并做

30、好記錄 ⑵建立靜脈通路，根據(jù)病人的電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。 ⑶注意保暖 ⑷若突然發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即采取以下措施 ①立即 協(xié)助患者端坐臥位，兩腿下垂。 ②給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧 ③嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)匯報(bào) ④根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療

31、 ⑤嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù)，控制液體出入量。 ⑥準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P2 體溫過高 與感染有關(guān)。目標(biāo)：控制患者體溫至正常范圍。 I2 ⑴監(jiān)測(cè)并記錄體溫變化q4h。 ⑵降溫護(hù)理：高熱時(shí)采用冰袋置大動(dòng)脈處降溫等措施。 ⑶遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 ⑷觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時(shí)留取痰液、尿液、血培養(yǎng)等標(biāo)本，遵醫(yī)囑用藥。 ⑸加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理。

32、 ⑹保持病房環(huán)境適宜，室溫為18-22℃，濕度50％－60％。,護(hù)理措施,P3 清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)目標(biāo)：患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。I3 ⑴密切觀察，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征的變化，間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。 ⑵觀察痰液的色、質(zhì)、量及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。 ⑶q2h翻身拍背，促進(jìn)排痰，吸盡口腔分泌物。 ⑷遵醫(yī)囑使用化痰藥物

33、和抗生素，并觀察藥物療效。 ⑸保持病室合適的室溫（18-22℃）和濕度（50%-60%） ⑹床邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊。 ⑺如果病人病情惡化，準(zhǔn)備好氣管插管，氣管切開等搶救物品,護(hù)理措施,P4意識(shí)障礙 與重癥感染有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間意識(shí)障礙減輕。I4 ⑴密切觀察病人的意識(shí)情況，瞳孔大小，生命體征的改變，并做好記錄。 ⑵做好生活護(hù)理。隨時(shí)更換臟床單和衣褲；翻身時(shí)注意保持肢體

34、舒適和功能位置。 ⑶ 加用床爛、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。,2015-08-01 09：00評(píng)價(jià)：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。O4患者神志昏迷。,,護(hù)理措施,2015-08-01 09:00P 5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關(guān)目標(biāo)：病人能自主進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入能滿足機(jī)體的需要。I5 ⑴遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 ⑵

35、指導(dǎo)家屬鼻飼液中增加蛋白、維生素的攝入。 ⑶注意觀察皮膚黏膜的色澤、彈性。 ⑷定期抽血查血生化。,2015-08-01 09:00評(píng)價(jià)：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。2015-08-02 09:00評(píng)價(jià)：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通

36、暢，分泌物能及時(shí)吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。,,護(hù)理措施,2015-08-02 09:00P6 低效型呼吸形態(tài) 目標(biāo)：患者呼吸困難明顯改善，肺部濕啰音消失。I6 ⑴觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、spo2的值。 ⑵評(píng)估皮膚顏色，觀察有無紫紺。 ⑶監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠?⑷遵醫(yī)囑無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 ⑸給病人有利于呼吸的體

37、位，半臥位。 ⑹遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。,2015-08-03 09:00評(píng)價(jià)：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。,,2015-08-06 09:00評(píng)價(jià)O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。

38、O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。,,護(hù)理措施,2015-08-06 15:00P7有引流效能降低的危險(xiǎn) 與放置胸管有關(guān)目標(biāo)： 住院期間胸管引流通暢。I7 ⑴妥善固定。 ⑵保持引流系統(tǒng)密閉和無菌。 ⑶保持引流通暢：觀察引流管有無受壓、扭曲或堵塞、漏氣等情況，定時(shí)擠壓引流管。 ⑷觀察與記錄：觀察引流液的量、

39、顏色、性狀。 ⑸體位與活動(dòng)：①通常采用半臥位。②搬動(dòng)病人前，夾住胸腔引流管。③翻身時(shí)避免牽拉。,護(hù)理措施,P8 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)： 患者住院期間皮膚完整無破損I8 ⑴.患者入院后常規(guī)行Braden評(píng)分，分析患者存在的危險(xiǎn)因素。 ⑵. 保持床單元平整、無屑。 ⑶. 使用氣墊床。 ⑷．翻身拍背q2h，多人配合，軸線翻身。

40、 ⑸協(xié)助翻身、更換床單及衣服時(shí)，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚。 ⑹.遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)鼻飼。 ⑺.認(rèn)真做好皮膚的交接班。,護(hù)理措施,P9活動(dòng)無耐力 與心功能不全、活動(dòng)耐力降低，體力不支有關(guān)目標(biāo)：病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加I 9 ⑴指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止深靜脈血栓 ⑵根據(jù)患者心功能級(jí)別，鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)

41、活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。 ⑶逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。,,2015-08-12 09:00評(píng)價(jià)：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫正常。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。O4患者神志好轉(zhuǎn)，為模糊狀態(tài)。O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。O6患者呼吸困難改善，肺部有少量濕啰音。O7患者住院期間胸管引流通暢。O8患者住院期間皮膚完整無破損。