彩色多普勒超聲在頸部血管的應用勇強講義

1、彩色多普勒超聲 在頸部血管的應用,北京首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院超聲診斷科 勇 強,,───────────────────────── 優(yōu)點 缺點 ───────────────────────── 快速確定血管壁和走行有無異常 角度依賴， 提供血流速度

2、、方向 偽像，易混疊，外溢 高速血流診斷狹窄 靈敏度相對較低 ─────────────────────────,CDI,CDE,────────────────────── 優(yōu)點 缺點

3、 ───────────────────── 角度“非依賴性”（很?。?無方向性， 靈敏度提高3~4倍 不易區(qū)分動、靜脈 無混疊，血流信號充盈充分 對運動過于敏感 使斑塊表面形態(tài)清晰 ──────────────────────,彩色多普勒超聲 在頸部血管的

4、應用,,,,,頸部血管檢查方法,顯示頸總動脈縱斷面后，慢慢向后外移動掃查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯聲影的強回聲），再于橫突間尋找椎動、靜脈的管腔結構（椎動脈多在下方）。,文獻報道約60%以上的頸內、外動脈在分叉以上可在同一平面顯示，其余的在頸總動脈的水平僅可見一條血管。一般情況下，頸外動脈較細且有分支，頸內動脈往往較粗且無分支。,頸外A的顳淺動脈扣擊試驗:扣擊顳淺A后頸外A頻譜出現(xiàn)鋸齒狀改變,頸內動脈與頸外動脈鑒別要點：--

5、--------------------------------------------------------- 血管位置 內徑 分支 波形 顳淺A叩擊反應----------------------------------------------------------頸外動脈 前內 小 有 高阻 有頸內動脈 后外

6、大 無 低阻 無----------------------------------------------------------,斑塊的定義,突入血管腔有較清晰的范圍該處IMT超過臨近位置IMT 的50%,動脈疾病主要病因 ★動脈硬化 ★大動脈炎,病變主要種類 ☆狹窄 ☆閉塞 ☆動脈瘤： 真性動脈瘤 夾層動脈瘤 假性動脈瘤

7、 ☆動-靜脈瘺,斑塊類型及其超聲表現(xiàn),均質斑塊： 均勻回聲類型 病理：纖維、結締組織 （ 鈣化斑）非均質斑塊： 混合型回聲類型 至少一個或多個局部強回聲 病理：斑塊內出血和（或） 含有類脂、膽固醇、蛋 白物質,常用分類扁平斑軟斑硬斑潰瘍型斑塊斑塊內出血,穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊,1998年提出穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 穩(wěn)定斑塊

8、 不穩(wěn)定斑塊 同心 偏心 脂質壞死核心小或無 大 纖維帽較厚 較薄或易變 平滑肌細胞多 少 炎性細胞少 多 膠原多 少 強度大 小 不易破裂 易

9、破裂,,,,不穩(wěn)定型斑塊,纖維帽有潰瘍或破裂，并在其基礎上形成血栓。斑塊邊緣或基低部毛細血管破裂引起斑塊內出血。在纖維帽及其下的病灶組織有鈣鹽沉著。,穩(wěn)定與不穩(wěn)定（易損）型斑塊,,,,,,,,肩部,,肩部厚度炎癥反應脂核體積脂核對斑塊內部壓力,,,,,,,斑塊內出血-----不穩(wěn)定型斑塊,,,,,,,斑塊邊緣或基底部毛細血管形成毛細血管基底膜發(fā)育不良，易破裂出血 [CDFI:（ +） ]斑塊血栓形成，脫落----栓塞斑塊

10、體積增大[CDFI:（-） ],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,掃查方法,IVUS與DSA,IVUS 1995年始用于臨床 優(yōu)越性 顯像技術+介入手段 血管內對血管進行顯像 高質量管腔、管壁圖像 血管壁的局部解剖 并發(fā)癥 A痙攣、夾層形成、 急性血管閉塞、血栓形成,IVUS與DSA,DSA評價動脈形態(tài)的“金標準”

11、顯示造影劑充填管腔的大小管壁結構提供的信息很少,狹窄程度評價方法,直徑狹窄百分比： 面積狹窄百分比： 不對稱狹窄，面積狹窄最好 直徑狹窄百分比與面積狹窄百分比關系： 　直徑狹窄50～60%≈面積狹窄80%,頻帶增寬,頻帶增寬 血管疾病 2D，CDI確定原因鑒別:假性頻帶增寬 ①增益過大 ②取樣容積過大

12、 ③分叉處 　　　　 ④迂曲血管　　　 ⑤非動脈硬化性病變 （A瘤，夾層）,,,動脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現(xiàn),動脈狹窄診斷方法,PSV＞2m/s 直徑狹窄 ≥ 50%PSV狹窄／狹窄前2-4mm≥2 直徑狹窄 ＞ 50%PSV↑---狹窄假陽性 ①角度不當 見于: ②血管迂曲

13、 ③側枝血管內取樣,動脈狹窄診斷方法,狹窄程度 直徑狹窄 輕度 40～59% 中度 60～79% 重度 ＞80% 閉塞 100%,,,,動脈閉塞診斷方法,無血流信號 ①閉塞/幾乎完全閉塞 ②鈣化③DOPPLER不敏感動脈內有回聲-----血栓形成CDI發(fā)現(xiàn)大側枝----更

14、遠端閉塞/高度狹窄收縮、舒張期低持續(xù)正向血流 ----取樣在閉塞/高度狹窄遠端,A栓塞 A狹窄基礎上繼發(fā)急性血栓形成DSA 不易鑒別US A內中膜較光滑 A內中膜存在不規(guī)則增厚 多無明顯增厚 斑塊,,,,CDFI在診斷A栓塞和在A狹窄基礎上繼發(fā)的急性血栓形成常常優(yōu)于DSA。大量國內、外文獻表明CDFI在較淺表的外周A病變價

15、值優(yōu)于DSA,支架,較好力學性質材料 ----NiTi記憶合金和316L不銹鋼理想的血管內支架 ----較好生物力學相容性 輸送時良好彎曲血管通過性 撐開后足夠支撐強度和良好的血管順應性 病變部位良好的定位性 血管壁最小損傷性 較好支架表面積、展開面積以及支架擴張率,支架植入前超聲診斷---降低介入治療嚴重并發(fā)癥,不宜行A支架植入治療病變A嚴重迂曲A斑塊中有嚴重的環(huán)形或馬蹄形鈣化不穩(wěn)定型斑

16、塊----腦卒中 頸A內保護傘未打開，導管在A管腔內行進過程中極有可能造成不穩(wěn)定型斑塊上的新鮮血栓脫落而造成發(fā)生,術中超聲監(jiān)測十分重要??！,支架釋放后 支架管徑增大+非線性縮短 支架管徑擴張到最大時，其縮短最明顯 支架過分縮短 管腔病變不能完全被覆蓋 血管受到來自支架縱向剪切力損傷Wallstent支架釋放后縮短約20%～40%Elastalloy ES支架充分釋放后縮短約35%,,

17、,,頸動脈支架術中血管腔內超聲監(jiān)測,血管內超聲和血管鏡證實血管造影對于顯示殘留斑塊、有意義的夾層及不理想的擴張等缺乏敏感性血管內多普勒超聲血流速度測量能評價中度狹窄的嚴重性，不依賴血管造影檢查血管內超聲是一種定量評價介入性治療較可靠方法,術中超聲監(jiān)測,頸A、鎖骨下A支架植入術中超聲監(jiān)測部位遠離股A穿刺部位對手術者操作影響小----易進行 2D、CDI較容易地測量出病變處動脈管腔內、外徑----擴張球囊和植入支架型號的選擇DSA術

18、中要先將造影劑未顯示時血管內所使用導管的外徑測量值作為血管內徑測量的參考值，然后再對造影劑顯示最充分時的血管影像進行測量，從而得到血管內徑,術中超聲監(jiān)測,超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的支架是否完全覆蓋整個病變，從而決定是否需要再放置第二個支架通過觀察植入后支架內血流通過的管腔截面積可較快速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進行再次擴張使植入支架完整附壁,支架植入術后主要急性并發(fā)癥,A夾層形成 A血栓 A損傷

19、 腦卒中,支架植入術后面臨以下問題,擴張球囊 血管內中膜損傷 支架周圍大量內膜組織增生 術后再狹窄支架與A管腔內液體作用 凝血金屬支架 血管管壁炎癥/損傷支架內低剪切力/血流停止區(qū) 血流動力學影響血液蛋白/血小板支架表面沉積 血栓形成跨關節(jié)的髂A內支架關節(jié)活動支架變形、移位,,,,,,,,,支架術后再狹窄與閉塞發(fā)生時間性特點（ Serruys ）,支架再狹窄一般發(fā)生在術后3～6個月6個月以后病變進展緩

20、慢或停止一年后少有狹窄發(fā)生,術后超聲監(jiān)測,切割球囊擴張 適用外周、腹腔A支架術后60%-70%狹窄 支架術后阻塞----無能為力5-HT2受體阻滯劑對支架術后早期再狹窄有一定的治療效果CDI----重要價值 發(fā)現(xiàn)支架變形、移位早期術后再狹窄 評估切割球囊對支架術后再狹窄的擴張效果和5-HT2受體阻滯劑治療療效,夾層動脈瘤,病因： 頸部少見 動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見臨床表現(xiàn)： 一般無明顯癥狀

21、有時病變處捫及搏動性包塊，聞及血管雜音 內膜撕裂過程中可有疼痛 瘤體增大可產生壓迫性癥狀。,夾層動脈瘤,2D：在管腔內可見線樣長條狀中強內膜回聲，將動脈管壁分為真、假兩腔，真腔一般較細收縮期內膜擺動方向即為假腔的位置CDI：假腔內可出現(xiàn)紅藍相間湍流真腔可表現(xiàn)正?；颡M窄血流特征PW：假腔內檢測到雜亂湍流頻譜真腔內可檢測到正?；蚋咚傺餍盘?動脈真性動脈瘤,多由A粥樣硬化引起，亦可由先天性A壁結構異常、多發(fā)性大A炎、

22、纖維肌性增生、馬凡氏綜合征、囊性中層壞死及梅毒等病變引起。首發(fā)癥狀多為搏動性腫物頸動脈于CCA分叉處最多見，其次為ICA,假性動脈瘤,病因： 外傷和人工血管轉流術后多見 感染和動脈硬化臨床表現(xiàn)： 頸部搏動性腫物多為首發(fā)癥狀 瘤體積較大時會出現(xiàn)壓迫癥狀和心悸 體格檢查在頸部可觸及搏動性腫物 有時可聞及收縮期雜音,頸動脈假性動脈瘤,2D：與A相鄰的囊性腫物囊壁薄厚不均其內可見云霧狀強回聲。瘤體直接或通過

23、竇道與A管壁破口相通。CDI：瘤腔內彩色血流信號形成紅藍兩色的“陰陽征”。 PW：A與瘤腔相通的竇道內可探及高速血流，呈“往復征”，瘤腔呈湍流。,頸動脈體瘤,副神經節(jié)瘤位于頸動脈分叉良性多有完整包膜可雙側，有雜音，術中/術后可有血壓改變CDI：頸動脈分叉富血管軟組織團塊鑒別： 血管外腫物 淋巴結 血腫、膿腫壓迫頸動脈或使頸動脈移位 創(chuàng)傷性假性動脈瘤,椎動脈明顯狹窄多見于起始段，國外文獻超聲檢出率

24、可達60～70%。橫突之間的椎動脈的椎動脈頻譜呈顯著的延遲的，小的波形時，考慮椎動脈起始段存在狹窄。值得注意的是正常椎動脈管徑差異大，速度測量不能作為判斷狹窄的可靠標準 。,鎖骨下動脈竊血,病因 動脈粥樣硬化 大動脈炎臨床表現(xiàn) 頭暈、上肢麻木、無力 上肢動脈搏動減弱或消失 雙側血壓相差 ＞20mmHg,鎖骨下動脈竊血雙側椎動脈通暢,椎動脈無逆流潛在性逆流誘發(fā)試驗不完全性逆流誘發(fā)試驗完全性逆流,

25、,,,誘發(fā)試驗陽性：５分鐘上肢運動袖袋加壓、握拳,椎A完倒流特點：椎A，椎V同色 椎A，CCA異色,鎖骨下A竊血類型,,頭臂型大動脈炎較嚴重的病例常為SCA起始段、遠段，雙側CCA等多條頸部大動脈同時受累，導致腦部嚴重缺血，但可已不再發(fā)生自顱內向上肢的竊血。,頭臂型大動脈炎與椎動脈倒流,腋-腋動脈人工血管轉流術適應癥,年老、體弱或無法進行頸-腋A人工血管轉流術及SCA支架植入術的INA、SCA起始部狹窄或閉塞進行手術的主要原

26、因是患者出現(xiàn)患側椎A血流逆流進入SCA遠端，從而導致較嚴重的椎基底A供血不足征候群的發(fā)生，而不是患肢A搏動明顯減弱或消失引起的患肢供血不足,腋-腋A人工血管轉流術后椎A潛在、不完全性逆流原因,轉流人工血管與兩側腋A吻合處形成一定的角度可造成患側腋A遠端血流量不同程度 ----術后出現(xiàn)椎A潛在性和不完全性逆流的主要原因SCA、INA狹窄或閉塞后，上肢易建立較豐富的側枝循環(huán)-----術后患側椎A均未發(fā)生完全性逆流以及椎A不完全性逆流經束臂

27、誘發(fā)試驗均未能轉變?yōu)橥耆阅媪?,腋-腋動脈人工血管轉流術轉流術后療效,患者術后患側橈A搏動是否恢復、兩側上肢血壓是否無明顯差別以及患者椎基底A供血不足的自覺癥狀是否明顯減輕或消失，以判斷手術的療效常常不夠準確CDFI能明確椎A是否存在逆流，從而可以準確判斷腋-腋A人工血管轉流術后的療效。,胸廓出口壓迫綜合征,超聲表現(xiàn)波形明顯減低或消失（+）1.ADSON試驗 （+） 前斜肌，頸肋壓迫2.過度外展試驗（+） 喙突，胸小

28、肌腱 ，肱骨頭壓迫 3.肋鎖間隙試驗（+） 肋鎖間隙壓迫,臨床表現(xiàn)抬頭、挺胸、垂肩、深吸氣-----橈動脈搏動↓上肢麻木，乏力,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒