我國的正頜外科

1、第十三章 牙頜面畸形(Dentalmaxillofacial deformities),第一節(jié) 牙頜面畸形與正頜外科,,掌握牙頜面畸形、正頜外科定義牙頜面畸形分類牙頜面畸形診斷牙頜面畸形治療原則熟悉外科-正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術方法,牙頜面畸形(Dentalmaxillofacial deformities),指因頜骨發(fā)育異常引起的頜骨體積、形態(tài)以及上下頜骨之間與顱頜面其他骨骼之間的關系異常和隨之伴

2、發(fā)的牙頜關系及口頜系統(tǒng)功能與顏面形態(tài)異常。,頜骨發(fā)育異常,體積,形態(tài),位置關系,,,,,,上下頜骨,顱頜面骨骼,口頜系統(tǒng)功能,顏面形態(tài),關系,,,,,正頜外科（Orthognathic surgery ）,以研究和診治牙頜面畸形為主要內容的學科為正頜外科。包含了術前、術后正畸治療與頜骨手術聯(lián)合治療牙頜面畸形的完整概念。,正頜外科發(fā)展史,據(jù)記載，用外科手段治療牙頜畸形的歷史已有兩百余年。最早Fauchard(1728)報告用牙鉗扭轉

3、錯位牙，矯治個別牙的錯位。,,19世紀末期，開始探索外科手術矯治頜骨畸形。先是行下頜骨體部截骨術，繼而行下頜骨升支的截骨、劈開手術。但由于有關知識及設備技術的限制，在20世紀50年代以前，正頜外科沒有普及。,,20世紀50年代以后，隨著全身麻醉、來復鋸、擺動鋸、光導纖維、X線頭影測量、抗生素等技術和材料的發(fā)展，為正頜外科創(chuàng)造了條件。20世紀70年代之后，正頜外科迅速發(fā)展。,·,我國的正頜外科，20世紀50年代個別報道。

4、1973年張震康首先報道利用現(xiàn)代正頜外科技術治療頜骨畸形。 20世紀80年代在全國各大醫(yī)院迅速普及。,第二節(jié) 病因,流行病學 :40%以上人群存在錯頜畸形其中5%頜骨發(fā)育異常引起,一、顱頜面的生長發(fā)育與畸形,顱部：1~2歲生長最快；6歲完成90%,12歲近成人面部：3周-7個月；4~7歲；11~15歲,一般在頜骨生長發(fā)育基本完成后實施，避免后續(xù)生長潛力可能導致畸形的復發(fā)。女：18歲±；男：20歲±

5、;。,二、牙頜面畸形的常見發(fā)病因素,（一)先天因素1、遺傳因素2、胚胎發(fā)育異常（二）后天因素1、代謝障礙和內分泌失調2、不良習慣3、損傷及感染4、其他,第三節(jié) 牙頜面畸形的臨床分類,基于本章限于討論以生長發(fā)育本身所致牙頜面畸形的正頜外科治療為主，采用包含Angle分類標準在內的，以顱、頜、合三維空間關系異常為基礎的牙頜面畸形分類法。,臨床最常見的三類,骨性Ⅰ類 ANB角0~50，后牙中性關系骨性Ⅱ類 ANB

6、角﹥50，后牙遠中關系骨性Ⅲ類 ANB角﹤-20，后牙近中關系,,正頜外科的臨床檢查：與口腔頜面外科有較多的共同之處，但也有特殊要求，主要是?？茩z查時要考慮美學標準，如左右對稱性和各器官間的比例等。,第四節(jié) 檢查與診斷,,診斷在于揭示牙頜面畸形的性質、特征，主要問題，畸形涉及的器官、部位及類型。為此，全面收集病史，進行必要的檢查，對匯集的資料分析，最后作出符合患者個體情況的正確診斷，并指導制定治療計劃。,一、病 史

7、,除應常規(guī)了解病史資料外，對病員的主訴和治療要求，患者的年齡職業(yè)與社會活動、家庭及生活狀況等應有深入的了解，對既往所患疾病，有無出血傾向以及家族史等應仔細詢問。,二、全身檢查,全麻手術，排除手術及麻醉禁忌常規(guī)檢查心肺功能檢查實驗室檢查,三、?？茩z查,（一）臨床檢查 檢查時，患者取坐位，背部挺直，眼睛平視，面部放松，處于自然狀態(tài)，盡可能使眼耳平面接近水平。,,局部著重檢查牙合、牙周及顳下頜關節(jié)、 上頜骨與下頜骨、頜骨

8、與顱基底的側向（前后）、橫向（左右）垂直向（上下）的大小、比例等顱頜面關系。綜合正面、側貌、唇型以及頜關系等，進行三維形態(tài)的美學評估。,?？茩z查 —— 正面觀,對稱性面中線：眉間點→鼻尖點→頦中點面部比例三停五眼眼平面自然狀態(tài)下上下唇間隙 2-3mm，露齒狀況2mm,,,,,,,,,,,,?？茩z查 —— 側面觀,垂直向三停、頦唇比鼻唇角90°~110 °面突度,,,,,,,,

9、,,,根據(jù)面部側貌輪廓將面型分為三種,直面型：上下頜骨前后關系協(xié)調，軟組織額點、鼻底點和頦前點基本在一條直線上凸面型：鼻底點在額點和頦前點連線的前方，提示：骨性Ⅱ類凹面型：鼻底點在額點和頦前點連線的后方，提示：骨性Ⅲ類,牙弓形態(tài)及上下牙弓協(xié)調性牙列： 排列、牙數(shù)目、牙周咬合關系：Angle分類,,(二)特殊檢查,1．牙頜模型 除記錄模型外需要確定制備研究模及工作模。,2．X線檢查,是確定診斷、治療計劃的重要步驟.通常包括：

10、根尖牙片全頜曲面斷層片頭顱側位片頭顱正位片必要時攝取顳下頜關節(jié)，手腕骨x線片必要時CT與三維圖像重建,3．顱面及牙頜攝影,包括正、側位顱面像及牙頜關系正、側位像，以觀察軟組織正、側貌形態(tài)、比例、對稱性和口唇與牙列以及頜關系。,4、口頜系統(tǒng)的功能檢查,咀嚼肌和面、唇肌的功能檢查；下頜運動的檢查；牙合及咬合功能的檢查；顳下頜關節(jié)的檢查。,專科檢查 —— 顳下頜關節(jié),開口度、開口型關節(jié)癥狀：疼痛、彈響等,四、X線頭

11、影測量分析,目的：協(xié)助診斷，并用測量分析所取得的資料進行治療設計，療效預測和評估，是牙頜面畸形診治程序中的一項重要步驟。X線頭影測量為側位片及前后位片兩種，分別揭示不同方位的顱面結構關系。顱頜三維CT，有助于分析、診斷、設計。,X線頭影測量分析Cephalometric analysis,硬組織測量標志點 軟組織測量標志點 常用線距 常用平面 常用角度,,頭顱側位x線片分析(顱面前后及垂直向關系),頭顱后前位x線片測量

12、(顱面橫向關系),(一)X線頭影測量硬組織正中矢狀面常用標志點,,(二)x線頭影軟組織測量分析,牙頜面畸形外科矯治的顏面美容效果主要顯示在面部軟組織輪廓形態(tài)上，因此顏面軟組織的測量分析也十分重要。,額點（G）鼻小柱點（Cm）鼻下點（Sn）上唇緣點（UL）下唇緣點（LL）軟組織頦前點(Pgs)軟組織頦下點(Mes)頸點（C）,軟組織測量標志點,X線頭影最常用線距、平面與角,各種角度、線距因種族、年齡、性別有所不同,常用線距,

13、全面高（N－Me）上面高（N－A）下面高（A－Me）上面高/全面高下面高/全面高,,,,,,面高的測量分析對診斷、治療和療效評估亦有重要意義,常用平面,眶耳平面（FH）前顱底平面（SN）審美平面（EP）,,常用角度,顱底-上齒槽座角（SNA）：上頜對顱底位置關系 82°±2°顱底-下齒槽座角（SNB）：下頜對顱底位置關系 79°±2°上下齒槽座角（ANB

14、）：上下頜位置關系 4°±2°,五、診 斷,正確的診斷對擬定正確的治療計劃十分重要。 (不同的診斷將產生不同的治療方案）根據(jù)臨床表現(xiàn)及x線頭影測量資料，將所得數(shù)據(jù)與各項相應正常值進行比較、分析，以明確牙、頜、面是否存在異常及其性質、部位和程度。同時確定是骨性或牙源性牙頜面畸形。,第五節(jié) 矯治原則與設計,正頜外科按畸形和治療要求，切開并移動牙-骨聯(lián)合體，重建牙頜面結構三維空間關系和功能，

15、獲得滿意顏面美容效果。對治療方案、牙頜關系調整，骨切開部位，骨塊移動方向、距離以及手術方案的選擇，應術前精確考慮和設計，并對效果進行預測。,一、矯治原則,矯治基本原則： 形態(tài)與功能并舉，外科與正畸聯(lián)合。,一、治療設計手段與方法,(一) VTO分析(Visual Treatment Objective) 通過側位頭影測量描跡圖（cephalometric tracing)的裁剪、移動和拼對模擬手術過程，并預測術后顏面軟

16、組織側貌的變化，從而為 選擇合理治療方案提供依據(jù)。這種設計手段和預測方法稱為VTO分析法。,VTO分析的主要目的,確定術前正畸治療目標篩選能取的最佳功能和美容效果手術方案獲取術后面型側貌變化可視圖，用于會診和醫(yī)患交流,,用透明描圖紙覆蓋于治療前頭顱側位x線片上，進行包括軟組織、硬組織側貌復制描跡共二張。模擬切開后的牙-骨復合體模板，達到基本正常咬合以及上下頜與顱頜關系。包括手術類型，骨切開部位，骨塊移動度和方向，以及預

17、測治療后的效果。,模板外科(Visual Treatment Objective, VTO),(二)計算機輔助設計與療效預測,我國已研制開發(fā)了正頜外科X線頭影測量計算機分析、診斷系統(tǒng)，并用以進行計算機模擬正頜外科手術設計與療效預測。,主要優(yōu)點：,迅速、準確和簡便；儲存大量x線片及設計、預測圖形，利于回顧性研究及追蹤評價；可在計算機前進行討論、設計，易于醫(yī)師與患者之間對治療設計及其效果交流和理解；可設計出若干治療方案，依預測結果進行

18、模擬比較，從中選出最佳方案。,(三)模型外科分析,可獲得矯正骨塊的三維立體空間變化及結果，并可觀察、判斷手術后骨塊及咬合的確切立體方位。,,模型外科分析確保建立正常穩(wěn)定的咬合關系制作導板，以幫助外科醫(yī)生在手術中將切開的牙-骨塊正確就位,第六節(jié)、治療程序與步驟,必須按照嚴格的治療程序進行，獲得最佳預期效果；避免可能出現(xiàn)的誤差。,一、術前正畸治療,目的: 不是正畸矯治牙頜畸形，而是為正頜手術做準備，因此矯治原則不同：排齊牙列，去除牙代

19、償性傾斜與he干擾，釋放限制頜骨移動的因素。拓展牙間間隙，分開牙根，便于骨切開術順利進行。矯治異常he曲線，協(xié)調上下牙弓寬度。建立正常穩(wěn)定的咬合關系，防止術后畸形復發(fā)。,術前正畸治療,旨在矯正錯位牙，調整不協(xié)調的牙弓與頜關系，排齊牙列，這是能否獲得功能與形態(tài)效果俱佳的一個十分重要的步驟。,二、正頜外科手術,手術前正畸治療結束后，最后進行一次原手術計劃的評估和預測。沒有特殊情況不能在術中任意改變手術方式。常規(guī)全麻和輸血準備，制備

20、頜引導板、骨的固定裝置，根據(jù)手術計劃，向病員作充分說明。,,確保術后咬合關系確保骨塊移動方向、移動量,單頜手術 —— 單 板雙頜手術 —— 雙 板,,嚴格按術前設計的手術方案進行手術。術中盡量保護好軟組織血供蒂，以免牙與頜骨壞死。除一般手術器械外，需頜骨手術動力與堅固內固定系統(tǒng)。,三、術后正畸治療與康復治療,目的：進一步排齊牙列和整平牙弓，關閉牙列間隙；并作牙位及he位的精細調整，最終建立穩(wěn)定良好的he關系

21、，避免和減少術后復發(fā)。,旨在從功能及美容效果方面使能更臻完善,術后4～5周開始正畸治療，同時進行恢復頜周肌肉及顳下頜關節(jié)功能為目的康復訓練。,四、隨訪觀察,術后應定期隨訪檢查牙頜關系出現(xiàn)的變化術后正畸一般在6個月內完成。并繼續(xù)觀察4~6周再拆除固定矯治器，并制作保持器。,第七節(jié)常用正頜外科手術,上頜骨：前部骨切開術 LeFort 型截骨（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）下頜骨：前部根尖下骨切開術

22、 下頜升支矢狀骨劈開術 下頜升支垂直骨切開術 頦成形術 下頜角成形術雙頜手術頜骨牽張成骨術,一、上頜前部骨切開術,(一)適應證,上頜前牙及牙槽骨前突。 配合下頜前部根尖下骨切開術矯治雙頜前突。,（二)手術方法及要點,根據(jù)手術切口入路分為三種：唇側切口（Cupar法）腭側切口（Wunderer)唇、腭側正中切口(Wassmund）,Max

23、illary segmental osteotomy (Anterior / Posterior),Indications: - maxillary protrusion - marked protrusion of maxillary teeth - open bite,Subapical osteotomy,Indications: - bimaxillary protrusion / open

24、 bite - leveling the plane of occlusion - uprighting anterior teeth,二、 Le Fort Ⅰ型骨切開術,(一)適應證1.上頜三維方向 前后、垂直與橫向發(fā)育不足或過度。2.上頜he平面傾斜 與其他手術配合矯正雙頜畸形。,Le Fort I osteotomy (total or segmental),Indications: - ma

25、xillary deformities - mandibular deformities,三．下頜前部根尖下骨切開術,(一)適應證 主要用于矯治下頜前牙及牙槽骨前突，常配合上頜骨前部骨切開術矯治雙頜前突。,四、下頜升支矢狀骨劈開術,(一)適應證1．主要用于前伸下頜，矯治下頜骨發(fā)育不足所致的小下頜畸形。2．亦可用于后退下頜，矯正真性下頜前突。,Sagittal split ramus osteotomy, SS

26、RO,Indications: - mandibular excess - mandibular deficiency - mandibular asymmetry,五、下頜支垂直/斜行骨切開術,(一)適應癥 1．矯正骨性下頜前突。 2．配合上頜手術矯治雙頜前突。,Vertical ramus osteotomy,Indications: - mandibular excess - mand

27、ibular asymmetry (combined with SSRO),六、頦成形術,（一）適應癥：用于矯治頦畸形的手術。與其他手術協(xié)同矯治復雜頜面畸形。,七、同期雙頜畸形矯治術,（一）適應癥：矯治累及上下頜骨的復雜的牙頜面畸形,八、下頜角成形術,（一）適應癥：下頜角肥大，向外側與后方較明顯突出。,九、頜骨牽張成骨術,參閱第十四章內容,第八節(jié) 術后護理與并發(fā)癥,一、術后護理：特別注意保持呼吸道的暢通。在ICU或

28、復蘇室嚴密觀察。,二、手術并發(fā)癥,（一）出血和血腫（二）呼吸道梗阻（三）頜骨意外骨折（四）周圍神經(jīng)損傷 （五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或 骨不連接（六）顳下頜關節(jié)脫位 （七）創(chuàng)口感染 （八）術后畸形復發(fā),（一）出血和血腫,是最常見的并發(fā)癥：早期滲血較常見 鼻腔滲血:氯麻液或碘仿紗條其他部位滲血: 加壓包扎,（二）呼吸道梗阻,是正頜外科手術后嚴重的并發(fā)癥之一。術后鼻腔黏膜水腫、滲血，使鼻腔氣道變

29、小，通氣不暢；骨段移位使固有口腔容積變小或咽側壁腫脹，使手術部位引流不暢而形成咽部、口底血腫，引起通氣障礙；上頜、下頜問彈性牽引影響口內分泌物的吸除；全麻后患者舌后墜或者氣管插管損傷、刺激呼吸道黏膜致氣道梗阻。,,（三）頜骨意外骨折在非設計部位或骨切開線部位發(fā)生斷裂（四）神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷；面神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或骨不連接骨切開線設計不當；骨塊復位不當,,（六）顳下頜關節(jié)脫位偶有發(fā)生脫位或髁突

30、意外骨折與錯位（七）創(chuàng)口感染口內-污染傷口；手術設計或處理不當血腫；異物遺留（八）術后畸形復發(fā)牙-骨段的切開和移動不充分，固定不牢固或過早拆除固定裝置,第九節(jié)正頜外科技術的拓展與應用,一、創(chuàng)傷性牙頜面畸形的矯治二、唇腭裂術后繼發(fā)牙頜面畸形的矯治三、顳下頜關節(jié)強直繼發(fā)牙頜面畸形的矯治四、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療五、頜骨牽張成骨,,第十四章牽張成骨技術在口腔頜面外科的應用,牽張成骨術,（Distractiono

31、steogenesis,DO）通過對骨切開后仍保留骨膜及軟組織附著及血供的骨段,施加特定的牽張力,促使牽張間隙內新骨生成,以延長或擴寬骨骼畸形或缺損的外科技術。,,一、概述牽張/牽引成骨術（Distraction Osteogenesis,DO）起源于第二次世界大戰(zhàn)后期的骨科，是在肢體長骨牽張成骨的技術的基礎上發(fā)展起來的新技術，直到近幾年才被正式引入口腔外科。,二、牽張成骨的生物學基礎,Ilizarov張力拉力法則是對生物活體組織逐漸

32、施加的牽引力可使其局部產生張力，此張力可刺激和保持這些活體組織的再生與生長。在緩慢穩(wěn)定牽引力作用下機體組織成為具有代謝活性的以增生和細胞生物合成功能被激活為特征的狀態(tài)。其再生過程與適當?shù)难┖痛碳ぷ饔玫拇笮∮嘘P。這就是牽引/牽張成骨的生物學基礎。,,牽引/牽張成骨是在截斷骨皮質的骨段之間產生持續(xù)緩慢的作用力-張力，此張力會使被牽開的骨間隙內和骨周圍的軟組織同步再生。而牽引力的穩(wěn)定性是能否生成新骨的決定條件，否則只能是纖維結締組織和軟骨

33、的增生。,,牽張力的穩(wěn)定性是保證在骨斷面牽開的間隙內新骨生成的先決條件牽引的速度和頻率是保證牽張成骨新骨生成的重要因素截開骨皮質不損傷髓質骨并盡可能保留骨膜是肢體長骨牽張成骨的重要條件,第二節(jié)頜骨牽張成骨術的臨床應用,一、頜骨牽引器1、基本組成：固定裝置:牙支持式和骨支持式牽引裝置:螺桿和螺旋軌道,,2、口外牽張器：采用穿皮針穿過皮膚固定于頜骨上，易形成感染、面神經(jīng)損傷和皮膚瘢痕等。3、螺旋式牽引器：體積小，大部分置于體內，

34、對患者影響較小，但是骨延長量較少且成骨方向單一，僅適用于輕度頜骨畸形的患者。4、個性化牽張器：應用快速成型技術制作；顱頜三維模型,二、頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過,間歇期：安放牽引器至開始牽引，5～7d 目的是消除術后軟組織炎癥，等待髓腔內血管系統(tǒng)的恢復牽張期 ：1mm/d牽引至設計牽引幅度 一般以4次/d，0.25mm/次3. 穩(wěn)定期： 結束牽張至拆除牽張器的階段，上頜骨4~6月；下頜骨3~4月關鍵是牽張

35、的穩(wěn)定、速度及頻率三要素,三、頜骨牽張成骨的適應證,小下頜畸形半側顏面發(fā)育不全綜合征上下頜牙弓重度狹窄下頜骨缺損、缺失的牽張成骨重建垂直牽張成骨上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨顳下頜關節(jié)成形術的同期牽張成骨關節(jié)重建,（一）小下頜畸形 (Mandibular micrognathia ),各類原因導致的重度小下頜畸形雙側顳下頜關節(jié)強直導致的小下頜畸形是最佳適應證。它可使下頜骨延長達到20 mm以上, 矯治嚴重的牙頜面畸形,且對其

36、伴發(fā)的阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)也有非常好的治療效果。,（二）半側顏面發(fā)育不全綜合征,臨床矯治一大難題。不僅受骨骼的限制, 軟組織發(fā)育不全也使手術難度增加,常規(guī)手術效果不良,術后易復發(fā)。一般需等患者發(fā)育停止才進行。對患者心理發(fā)育影響大。早期的牽張成骨矯治大大減輕畸形的程度,有利于患者的心理發(fā)育。同時也給成年后的進一步矯治創(chuàng)造更好的條件。,（三）上下頜牙弓重度狹

37、窄,牙列的重度擁擠不齊,呈現(xiàn)出牙量、骨量的嚴重不協(xié)調。以往矯治是正畸的牙弓擴展技術和減數(shù)拔牙以達到排齊牙列的目的頜骨牽張成骨技術不僅避免了常規(guī)擴弓引起的牙齒傾斜移動和較高的復發(fā)率,而且實現(xiàn)真正意義上的增加牙弓骨量和快速擴弓。為不拔牙矯治重度牙列擁擠不齊提供可能。,(四)下頜骨缺損、缺失牽張成骨重建,利用Ilizarov的牽張成骨原理,治療下頜骨缺損、缺失已在臨床成功應用。在雙焦點或三焦點牽引器作用下不斷向一端或缺失中心移動,最終于牽

38、開骨間隙處形成新骨并與對側骨段在壓力下愈合,達到不用植骨而重建頜骨缺失的目的。,（五）牙槽骨缺失的垂直牽張成骨,以往重度的牙槽骨吸收萎縮只有依靠植骨手段重建牙槽骨。特別是種植修復重建缺失的牙槽骨,恢復牙槽骨的垂直高度已成為一個臨床難題。垂直牽張成骨技術( vertical distraction)為這一難題的解決提供了簡便易行而有效的新手段。近年來臨床上不僅有大量成功牽張萎縮的牙槽骨的報告,而且在重建植入的腓骨瓣上也成功實施了垂直牽

39、張成骨,從而使其滿足種植修復的需要。,（六）上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨,上頜骨發(fā)育不全是顱頜面發(fā)育不全綜合癥的主要臨床癥狀。唇腭裂也常繼發(fā)嚴重上頜骨發(fā)育不全。正頜外科矯治因受到頜骨移動幅度的限制,矯治效果常不理想。因大幅度的移動頜骨后一方面需要大量植骨,另一方面術后復發(fā)率較高。內置式或顱外固定牽引器的上頜骨牽引成骨可以使上頜骨前徙達15 mm以上。提供了新的手段。近年來顱外固定牽引器因其穩(wěn)定性好,牽引幅度較少受到限制,且拆除牽引器方

40、便,為兒童患者提供了方便。,（七）顳下頜關節(jié)成形術的同期牽張成骨關節(jié)重建,是臨床的一大難題。它不僅影響口頜系統(tǒng)生理功能還常伴發(fā)嚴重的牙頜面畸形,且多伴發(fā)OSAS。1997年McCormick采用口外牽引裝置治療顳下頜關節(jié)強直。優(yōu)點: ①可有效恢復患側升支的高度，利于顏面畸形的矯治。②可在術后2～3天開始強迫性開口訓練,復發(fā)率低。1998年北京大學口腔醫(yī)學院正頜外科中心用內置式頜骨牽引器治療顳下頜關節(jié)強直。,四、操作程序及方法,（一）

41、手術方法截骨線的設計：精確設計截骨的部位、方向切口：根據(jù)年齡的大小、頜骨的大小、牽張器安放部位截骨：截骨前應就牽張器安放位置和方向做好精心準備。（二）間歇期：術后應有3~7天的間歇期（三）牽張期：每天3~4次，每次0.25~0.4mm,五、頜骨牽張成骨的并發(fā)癥及對周圍組織的影響,（一）牽張成骨的并發(fā)癥口外入路：瘢痕、感染、面神經(jīng)損傷內置式：感染、創(chuàng)口裂開 過早骨化和纖維連接（二）下頜骨牽張成骨對下牙槽神經(jīng)及顳下頜關