截癱及四肢癱的康復(fù)評(píng)定

1、,截癱的康復(fù)評(píng)定,一、概 述,脊髓損傷定義(Spinal Cord Injury, SCI )：,由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。胸段以下脊髓損傷造成軀干及雙下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)，稱為截癱；頸段脊髓損傷造成四肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，稱為四肢癱。殘存的能力強(qiáng)弱取決于損傷平面。,脊髓/脊神經(jīng)1,脊髓構(gòu)造腦延續(xù)在椎管內(nèi)最下部為圓 錐部,止于L2兩處膨大31對(duì)

2、神經(jīng)根,脊髓/脊神經(jīng)2,頸髓8節(jié)，胸髓12節(jié)，腰髓5節(jié)，骶髓5節(jié)，尾髓1節(jié),共計(jì)31節(jié) 脊髓節(jié)段的數(shù)字脊髓骨的序數(shù)不一致,椎體與脊髓關(guān)系,The nerve roots pass out of the spinal canal through the intervertebral foramen, where they feed the body either anteriorly (motor) or posteriorly (se

3、nsory). The anterior divisions supply the front of the spine including the limbs. The posterior divisions are distributed to the muscles behind the spine,脊神經(jīng)支配區(qū)域,A dermatome pattern shows which spinal nerves are r

4、esponsible for sensory and motor control of specific areas of the body,造成脊髓損傷原因,造成脊髓損傷的原因：,脊髓損傷常用的名詞定義：,1.運(yùn)動(dòng)水平；2.感覺水平；3.完全性脊髓損傷；4.不完全性脊髓損傷；5.脊髓功能部分保留區(qū)；,臨床特征：,脊髓損傷的主要臨床特征是脊髓休克、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、體溫控制障礙、痙攣、大小便功能障礙、性功能障礙等。脊髓損傷分為完全

5、性損傷和不完全性損傷，若為不完全性損傷則具有特殊的表現(xiàn)。,脊髓損傷臨床表現(xiàn)1,脊髓損傷平面四肢癱(Quadriplegia)：指四肢和軀干（包括呼吸?。┑耐耆筒煌耆慕匕c，由頸髓損傷（Cervical Injury）造成截癱(Paraplegia)：指下肢和軀干的完全和不完全的截癱，由胸（Thoracic Injury）、腰（Lumbar Injury）、骶髓（Sacral Injury）的損傷造成,,Paralysis of t

6、he lower half of the body is called paraplegia. Paralysis of trunk, both arms and legs is called quadriplegia,脊髓損傷臨床表現(xiàn)2,癱瘓程度1.感覺神經(jīng)障礙淺感覺:痛覺/溫度覺/觸覺深感覺:位置覺/震動(dòng)覺/壓覺/識(shí)別覺2.運(yùn)動(dòng)障礙四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肌力):消失/減退/出現(xiàn)肌萎縮,脊髓損傷臨床表現(xiàn)3,3.反射深反射（腱反

7、射）:消失、低下、亢進(jìn)淺反射：減弱、低下等病理反射：出現(xiàn)Hoffmann征，Babinski反射，膝陣攣，踝陣攣等,按脊髓損傷的程度1,完全性脊髓損傷定義 即脊髓全部受到挫傷而感覺和運(yùn)動(dòng)均呈麻痹的狀態(tài)臨床癥狀 橫斷性完全損傷/癱瘓區(qū)域腱反射消失/自主神經(jīng)障礙/尿意及自主排便尿完全消失/腸管運(yùn)動(dòng)癱瘓/早期壓瘡/頸髓損傷生命危險(xiǎn)信號(hào),脊髓損傷的分類,不完全脊髓損傷定義:損傷平面以下包括最低位的骶段(S4-S5)保留部分

8、感覺或運(yùn)動(dòng)功能.感覺功能:包括肛門黏膜及肛門周圍感覺運(yùn)動(dòng)功能:包括做肛門指檢時(shí),肛門外括約肌可收縮,脊髓損傷的分類,按脊髓損傷的程度2,不完全脊髓損傷 種類中央束綜合征 半切綜合征前束綜合征后束綜合征脊髓圓錐綜合征 馬尾綜合征 脊髓震蕩,脊髓損傷的分類,按脊髓損傷的程度3,A.完全性脊髓損傷;B.前束綜合征;C.中央束綜合征;D.半切綜合征;E.后束綜合征,脊髓損傷分類,按脊髓損傷病理分類,脊髓損傷的分類,

9、脊髓損傷的分類,按損傷的平面頸段脊髓損傷：上頸椎段損傷:脊椎1-4;脊髓C1-4節(jié)段中下頸椎段損傷:脊椎5-7;脊髓C5-8節(jié)段胸段、胸腰段脊髓損傷胸段損傷:胸椎1-10;脊髓T1-L1節(jié)段;胸腰段損傷:胸腰段T11-L2;L2-S1節(jié)段;腰骶段損傷合并馬尾神經(jīng)損傷圓錐綜合征:會(huì)陰、鞍區(qū)感覺障礙、排便障礙馬尾損傷綜合征:L2以下?lián)p傷，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，排便障礙,FRANKEL功能分類,類型 運(yùn)動(dòng)

10、、感覺A 完全性 無任何運(yùn)動(dòng)或感覺功能B 不完全性 僅保留感覺功能（損傷水平以下的任何感覺均保 留），但無運(yùn)動(dòng)功能C 不完全性 保留運(yùn)動(dòng)，但無功能（保留運(yùn)動(dòng)，但沒有任何有用 的功能），感覺可保留或不保留D 不完全性 保留運(yùn)動(dòng)功能（保留隨意的、有用的運(yùn)動(dòng)功能）

11、 E 完全恢復(fù) 運(yùn)動(dòng)和感覺功能完全康復(fù)，但仍有異常反射,按損傷的性質(zhì)：可分為完全性和不完全性,美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分類,脊髓損傷類型 運(yùn)動(dòng)感覺功能狀況A完全性損害 在骶段((S4-S5))無任何感覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失B不完全性損害 在神經(jīng)平面以下包括骶段((S4-S5))存在感覺功能,但

12、 無運(yùn)動(dòng)功能 C不完全性損害 在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的 肌力小于3級(jí)D不完全性損害 在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌的 肌力大于或等于3級(jí) E 正常 運(yùn)動(dòng)和感覺功能正常,脊柱脊髓損傷診斷格式,包括

13、以下5個(gè)方面：①脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩(wěn)定性；②脊髓損傷診斷：ASIA分類診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運(yùn)動(dòng)指數(shù)，感覺指數(shù)和FIM評(píng)分等；③復(fù)合損傷診斷：包括頭部、四肢及內(nèi)臟的損傷；④并發(fā)癥的診斷：包括壓瘡、泌尿系感染等一系列脊髓損傷并發(fā)癥；⑤其他疾病診斷：包括患者傷前已有或傷后發(fā)現(xiàn)的其他疾病。,二、截癱及四肢癱的評(píng)定,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,包括患者一般情況、致病原因、有無院前急救、有無神經(jīng)損傷加重、

14、臨床診斷、殘疾評(píng)定及康復(fù)治療計(jì)劃等。,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,1.脊柱脊髓功能評(píng)定 一般應(yīng)包括：脊柱骨折類型與脊柱穩(wěn)定性及脊柱矯形器評(píng)定；脊髓損傷水平和程度，肌力評(píng)分、感覺評(píng)分和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）。2.軀體功能評(píng)定 關(guān)節(jié)功能評(píng)定、肌肉功能評(píng)定、上肢功能評(píng)定、下肢功能評(píng)定、自助具與步行矯形器的評(píng)定、泌尿與性功能評(píng)定、心肺功能評(píng)定。,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,從生理障礙方面（臨床特征）而言，主要表現(xiàn)在以下方面：①

15、活動(dòng)與感覺功能部分或完全喪失；②倘若是四肢癱患者，呼吸及肺部功能亦受影響；③肌肉無力或萎縮，肌張力升高，出現(xiàn)痙攣或震顫；④體溫及自主神經(jīng)失調(diào)；⑤大小便失禁、尿道炎、膀胱炎；⑥性功能障礙；⑦感覺異常，如痛楚、麻痹、燒灼感覺等；⑧其他如壓瘡等。,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,3.心理功能評(píng)定 一般包括心理狀態(tài)評(píng)定、性格評(píng)定、疼痛行為評(píng)定。從心理功能而言脊髓損傷患者的主要障礙表現(xiàn)在以下方面：①否認(rèn)：特別是初患者，未能接受身體及生活上的轉(zhuǎn)變

16、；②憤怒：怨憤為何偏偏自己受傷；③抑郁：自我封閉，不肯接受現(xiàn)實(shí)及自我，拒絕接觸其他人；④缺乏安全感：擔(dān)心家人、朋友離棄自己；⑤缺乏自信、自卑。,4.社會(huì)功能評(píng)定 一般包括社會(huì)生活活動(dòng)能力評(píng)定、就業(yè)能力評(píng)定、獨(dú)立能力評(píng)定等。從社會(huì)角度看，其障礙主要表現(xiàn)在：①醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)用具費(fèi)用為患者及家人增加負(fù)擔(dān)；②患者在受傷或康復(fù)期間未必能重返工作崗位，若是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，影響更甚；③歧視或社區(qū)輪椅通道設(shè)施不足亦令患者重返勞動(dòng)力市場(chǎng)困難；④由于生活模

17、式改變，社會(huì)生活發(fā)生變化；⑤交通或通道不便亦影響患者的社會(huì)參與；⑥部分患者未能完全接受自己或適應(yīng)脊髓受損的后遺癥。,（二）關(guān)于損傷的評(píng)定,1.神經(jīng)平面的評(píng)定 神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面是指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。,2.神經(jīng)損傷平面的確定,神經(jīng)損傷平面是指運(yùn)動(dòng)、感覺功能仍然完好的最尾端的脊髓節(jié)段水平。例如例如C6損傷，意味

18、著C1～C6節(jié)段仍然完好，C7～S5節(jié)段有損傷。脊髓損傷神經(jīng)平面主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2～L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。,3.脊髓休克的評(píng)定,球海綿體反射是判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一，此反射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但需注意的是極少數(shù)正常人不出現(xiàn)該反射，脊髓圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)反射。具體檢查方法：用戴手套示指插入肛門，另一手刺激龜頭(或陰蒂)，陽(yáng)性時(shí)手指可以感覺肛門外括約肌

19、的收縮。脊髓休克結(jié)束的另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。,4.完全與不完全損傷的確定,完全性損傷的定義為：最底骶段（S4~S5）的感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；而不完全性損傷的定義為： 神經(jīng)損傷平面以下包括最底骶段（S4~S5）保留有部分運(yùn)動(dòng)或感覺功能。骶部感覺包括肛門皮膚粘膜交界處和肛門深部的感覺；骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過肛門指檢了解肛門外括約肌有無自主收縮。,（二）關(guān)于損傷的評(píng)定,不完全損傷的預(yù)后要比完全性的好

20、得多，加上搶救知識(shí)和技術(shù)的普及，不完全損傷的比例目前已達(dá)54%，而且還有增高的趨勢(shì)。因此，一旦確定為不完全性損傷，應(yīng)采取各種康復(fù)措施以達(dá)到盡可能佳的康復(fù)效果。,ASIA殘損指數(shù)(AIS),A：完全損傷，骶段S4、5無任何運(yùn)動(dòng)、感覺功能保留。B：不完全損傷，脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5，無運(yùn)動(dòng)功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌的肌力在3級(jí)以下。(運(yùn)動(dòng)殘留至少3個(gè)節(jié)段或肛周保留主

21、動(dòng)收縮)D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留。且一半以上關(guān)鍵肌的肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常，運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。,分類步驟,在對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行分類時(shí)推薦使用以下順序：1.確定左右兩側(cè)的感覺水平2.確定左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)水平 注:在沒有肌節(jié)可供檢查的區(qū)域,假定運(yùn)動(dòng)水平與感覺水平相同。3.確定單個(gè)神經(jīng)水平 注:這是指兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最低正常水平,也是根據(jù)步驟1和2確定的感覺和運(yùn)動(dòng)水平最高的部分。

22、4.確定損傷的完全性(骶部運(yùn)動(dòng)和感覺存留情況) 注:如果自主肛門收縮=“無”,S4-5感覺評(píng)分=0,且任何肛門感覺=“無”,則損傷為完全性.否則損傷為不完全性。,注意,注：當(dāng)一個(gè)患者被評(píng)為C或D級(jí)時(shí)，他/她必須是不完全性損傷，即在骶段S4-S5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外，該患者必須具備如下兩者之一：① 肛門括約肌有自主收縮。② 運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。,確定AISA殘損分級(jí)(AIS):,損傷是否為完全性?

23、 如果否 ↓ 運(yùn)動(dòng)損傷是否為不完全性? 如果是 ↓,如果是,則AIS=A。記錄為ZPP。（ZPP記錄每側(cè)最低皮節(jié)或肌節(jié)的部分殘留（非0評(píng)分））如果否,則AIS=B。 （ 有肛門自主收縮或者在檢查側(cè)運(yùn)動(dòng)水平下運(yùn)動(dòng)功能多于3個(gè)平面，則為是）,確定AISA殘損分級(jí)(AIS):,是否（單個(gè)）神經(jīng)平面以下至少一半以上關(guān)鍵肌肌力在3級(jí)或3級(jí)以上？ 如果否 ↓

24、 如果是 ↓ 則AIS=C 則AIS=D如果所有節(jié)段感覺和運(yùn)動(dòng)平面均正常，則AIS=E注：病歷記錄為脊髓損傷的患者后來功能恢復(fù)正常，在隨訪過程中使用AIS E。如果初始檢查沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，則患者神經(jīng)功能是完整；則ASIA殘損分級(jí)不適用。,（三）運(yùn)動(dòng)平面與運(yùn)動(dòng)評(píng)分,

25、指SCI后保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)）運(yùn)動(dòng)水平之上的肌節(jié)肌力評(píng)分應(yīng)為5級(jí)ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)定左右各有10組關(guān)鍵肌，根據(jù)MMT肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，肌力1級(jí)為1分。正常為100分,ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,肌力檢查,0 完全癱瘓1 可觸及或可見肌肉收縮2 在無重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3 對(duì)抗重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)4 對(duì)抗重力和部分阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)5對(duì)抗重力和完全阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng)NT

26、無法檢查?；颊卟荒軌蚩煽康剡M(jìn)行用力或者因制動(dòng)、疼痛、攣縮導(dǎo)致無法進(jìn)行肌力檢查。,運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分表,痙攣的評(píng)定,脊髓損傷后患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣，目前臨床上多采用改良的Ashworth痙攣量表來進(jìn)行痙攣的評(píng)定。,損傷(運(yùn)動(dòng)癱瘓)程度確定,腱反射有無及減弱有無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)觀察肛門括約肌有無隨意運(yùn)動(dòng),有則為不全癱刺激肛門周圍皮膚若出現(xiàn)肛門括約肌不隨意收縮的肛門反射,則提示骶髓與中樞已斷,屬完全性癱根據(jù)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)由其神經(jīng)支配診斷脊髓損傷平

27、面,(四)感覺平面與感覺評(píng)分,指SCI后保持正常感覺功能（痛覺、觸覺）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)）感覺評(píng)分正常感覺功能（痛覺、觸覺）2分左右各有28個(gè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)，正常為224分,,感覺功能評(píng)定,ASIA感覺功能評(píng)分,感覺指數(shù)評(píng)分表,,感覺指數(shù)評(píng)分表(續(xù)),損傷(感覺麻痹)程度確定,觀察感覺障礙的平面觀察感覺障礙的程度感覺消失/遲鈍/感覺分離肛門周圍皮膚感覺有無尿意、便意將手指插入肛門,（五）預(yù)后評(píng)定,損傷程度與預(yù)后 完全性:

28、1%在損傷平面以下恢復(fù)肌力不完全性:皮膚感覺保留區(qū)的肌力50%可能性恢復(fù)肌力 損傷平面與預(yù)后,脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系,,脊髓損傷平面運(yùn)動(dòng)功能最終能完成的目標(biāo),（六）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定,截癱改良巴氏指數(shù)評(píng)定表 (Modified Barthel Index, MBI),56,,,,功能獨(dú)立性評(píng)定(Functional Independence Measurement, FIM