改善腹膜透析效能的策略

1、改善腹膜透析效能的策略,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科 周巧玲,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)—擴(kuò)散作用 dispersion 水的轉(zhuǎn)運(yùn)—滲透作用 osmosis,腹膜透析,腹膜透析的現(xiàn)狀,CAPD和APD已占全球透析患者15%，但地區(qū)差異很大PD占ESRD透析患者的比例不同：墨西哥95%，中國(guó)香港78%，北美30-45%，歐洲25-40%，中國(guó)10%,腹膜透析生活質(zhì)量-腹膜效能,影響PD透析效能的因素 提高PD透析效能策略,影響PD透析效能的因素

2、,醫(yī)療因素 非醫(yī)療因素,醫(yī)療相關(guān)因素,腹膜功能狀況殘余腎功能狀況并發(fā)癥發(fā)生與處置PD中心管理及理念操作流程規(guī)范 健康教育實(shí)施追蹤與隨訪,醫(yī)療因素----腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與PD充分性,高轉(zhuǎn)運(yùn)類型（high, H）高平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型（high-average，HA）低平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型（Low-average，LA）低轉(zhuǎn)運(yùn)類型（low，L）,根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)分為低轉(zhuǎn)運(yùn)、低平轉(zhuǎn)運(yùn)、高平轉(zhuǎn)運(yùn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)四種.透析中腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)KT/V及Cc

3、r影響不如RRF大.腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與透析劑量及方法有關(guān).轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)與發(fā)病率及死亡率相關(guān).,醫(yī)療因素----不同透析方式與殘余腎功能,醫(yī)療因素----殘余腎功能與PD充分性,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型,我國(guó)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分布有所不同：H15％，HA50％，LA40％，L6％,Intraperitoneal Volume in Different Transport Groups不同轉(zhuǎn)運(yùn)類型的腹膜在腹透時(shí)超濾量的變化,Wang et al. Nephro

4、l Dial Transplant 13: 1242-49, 1998,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2250,2500,2750,3000,3250,Intraperitoneal volume, ml腹腔內(nèi)液體容量,0,60,120,180,240,300,360,Time, min,,,L低轉(zhuǎn)運(yùn),,,,L-A低平

5、均,,,H-A高平均,,,,H高轉(zhuǎn)運(yùn),腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,Total removal of protein, mg,0,60,120,180,240,300,360,Time, min,,,,,,

6、L,,,,L-A,,,H-A,,,,H,Wang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 1998,,Total Removal of Protein蛋白丟失總量,腹膜炎時(shí)，蛋白丟失增加5-10倍,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型,醫(yī)療因素----導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎,Diagnosis（具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)）：腹痛，引流液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；腹透引流液中WBC計(jì)數(shù)＞100/ml(100*106/L)，中性

7、粒細(xì)胞＞50%；腹透引流液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng),腹膜炎時(shí)透析效能降低！,醫(yī)療因素----中心管理,醫(yī)療因素----中心管理,非醫(yī)療因素----個(gè)人因素,工作狀況和生存負(fù)擔(dān)對(duì)PD生存質(zhì)量（包括透析效能）有顯著的影響，在職患者生存質(zhì)量明顯高于非在職患者。高學(xué)歷者對(duì)健康狀況更為關(guān)注，家庭和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣好，對(duì)透析操作的規(guī)范性執(zhí)行更好、更準(zhǔn)確，腹透和尿毒癥并發(fā)癥均控制較好。患者心理因素負(fù)面情緒不但可以導(dǎo)致社會(huì)參與度下降，還可以引起患者病

8、情惡化。操作能力：高齡，視力差，行動(dòng)遲緩等均影響操作的順利進(jìn)行。交通信息：偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不便，得不到?？漆t(yī)生和護(hù)士的專業(yè)性指導(dǎo)。,非醫(yī)療因素----家庭支持,宣傳患者家人與患者同住的好處，居住在一起，這是患者獲得家庭支持的良好基礎(chǔ).家庭成員的支持是患者身心健康和疾病治療的關(guān)鍵因素.分析表明，同時(shí)得到子女和老伴照顧的患者生存質(zhì)量顯著高于單獨(dú)由子女或老伴或無(wú)親人照顧患者.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視促進(jìn)CAPD患者與其家庭成員間建立親密的關(guān)系

9、，增加家庭成員照顧患者的知識(shí)和技能，增強(qiáng)患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心.,非醫(yī)療因素----社會(huì)支持,觀念偏差 糾偏---“腎障人士”可以獲得接近正常人的生活不僅不是累贅，甚至可以再為社會(huì)貢獻(xiàn)自己的力量所屬的居委會(huì)對(duì)患者的關(guān)心程度為患者營(yíng)造溫馨的社區(qū)氛圍所屬工作單位對(duì)患者的關(guān)愛(ài)程度加強(qiáng)工作單位的照顧、傾斜政策，為患者繼續(xù)工作提供可能,非醫(yī)療因素----政策導(dǎo)向,醫(yī)保政策醫(yī)保政策對(duì)于三種替代治療方式的決策有很大的影響，很

10、多地方的腹透材料被列入藥品，而HD為治療費(fèi)用，這造成了醫(yī)保對(duì)HD和PD補(bǔ)償?shù)谋壤艽蟮牟町愥t(yī)保支持度與個(gè)人負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)與透析充分性、并發(fā)癥控制率呈正相關(guān),非醫(yī)療因素----醫(yī)院利益,腹透為家庭透析方式，醫(yī)院社會(huì)效益好，但缺乏經(jīng)濟(jì)效益，故而醫(yī)院缺乏開(kāi)展和推廣腹膜透析的動(dòng)力和積極性，這使得較多透析中心PD技術(shù)開(kāi)展欠成熟。腹膜透析液如按照藥品，醫(yī)院藥品比例提高。腹膜透析專職人員越多，醫(yī)院補(bǔ)貼越大。,非醫(yī)療因素----產(chǎn)品因素,

11、低鉀血癥：老年人多見(jiàn)，透析劑量越大，越易發(fā)生 常見(jiàn)癥狀：乏力， 惡心嘔吐，納差，心律失常。乳酸鹽透析液：生物相容性欠佳，損傷細(xì)胞功能；可出現(xiàn)堿中毒；肝功能損害患者不宜用。,腹膜透析生活質(zhì)量-腹膜效能,影響PD透析效能的因素 提高PD透析效能策略,殘余腎功能與PD效能,早期導(dǎo)入透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0 Ccr＜9～14ml/min應(yīng)開(kāi)始透析，否則危險(xiǎn)性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析,nPNA≥0.

12、8g/kg/dBW穩(wěn)定不變,無(wú)水腫 無(wú)尿毒癥癥狀及體征,Krt/V＜2.0時(shí)暫不透析條件,早期導(dǎo)入透析與非透析,保護(hù)殘余腎功能,RRF對(duì)透析充分性有極重要影響RRF 1ml/min相當(dāng)于PD 10L/W之溶質(zhì)清除RRF 1ml/min相當(dāng)于0.25KT/V/W腹透對(duì)RRF影響較血透小腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開(kāi)同對(duì)RRF有保護(hù)作用,保護(hù)殘余腎功能,GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對(duì)死亡率降低5%；作為時(shí)間依賴協(xié)變量，

13、同樣的GFR，相對(duì)死亡率危險(xiǎn)降低10%。提示隨著時(shí)間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對(duì)死亡率降低48%。,腹膜透析處方調(diào)整,透析方案?jìng)€(gè)體化,1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性（PTC）制定PD方案2.及時(shí)隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時(shí)調(diào)整透析處方及方案,按PET調(diào)整方案 增加每次交換注入量 增加交換次數(shù) 調(diào)整保留時(shí)間 增加超濾量 APD的臨床應(yīng)用,腹膜透析處方的調(diào)整,評(píng)估腹膜功

14、能選擇PD方式,透析不充分時(shí)PD處方的調(diào)整,早期透析 Kt/V 2.0保護(hù)殘余腎功能增加小分子物質(zhì)的清除率 A：增加透析液灌入量 B：增加透析總量-------透析次數(shù) C：調(diào)整透析方式-------透析時(shí)間,腹膜透析初始劑量和處方的確定,假定腹膜功能特點(diǎn)為平均轉(zhuǎn)運(yùn)類型殘余腎功能（residual renal function, RRF） RRF丟失殆盡—足劑量 RRF尚存—小

15、劑量開(kāi)始 逐步增加體表面積（body surface area, BSA）PD穩(wěn)定后，根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整,經(jīng)驗(yàn)處方2升袋裝透析液交換3-5次注意保持大致液體平衡,采取小劑量的理由：患者不需要達(dá)到如此高的劑量較低的起始劑量可以節(jié)省治療費(fèi)用。逐漸改變生活方式優(yōu)于突然改變。能夠接受劑量的漸增。,電解質(zhì)紊亂PD處方的調(diào)整,高鉀血癥 有殘余腎功能者，常規(guī)處理高鉀 采用高滲透析液和短周期

16、透析，增加鉀的排出 臨時(shí)血液透析低鉀血癥 口服及靜脈補(bǔ)鉀 腹透液中加鉀4mol/L(10%氯化鉀3ml/L),電解質(zhì)紊亂PD處方的調(diào)整,低鈣血癥,原因： 蛋白攝入減少，尤動(dòng)物蛋白 慢性腹瀉 長(zhǎng)期使用低鈣透析液 酸中毒 殘腎功能下降，透析不充分 胰腺炎 甲旁亢術(shù)后,對(duì)策： 增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入 止瀉、對(duì)癥處理 停用低鈣透析液 碳酸氫鈉 加強(qiáng)透析 治療胰腺炎 補(bǔ)鈣和維生素D,水腫PD方案

17、的調(diào)整,水腫原因：血糖升高或攝鈉過(guò)多攝水過(guò)多殘腎功能下降超濾下降全身或腹腔感染，血管通透性增加低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良慢性心功能不全肝硬化藥物（抗抑郁劑、甘草、激素、鈣抗劑）甲減經(jīng)期內(nèi)分泌性水腫,對(duì)策：控制血糖限制水鹽攝入延緩殘腎功能下降高滲腹透液縮短留腹時(shí)間控制感染利尿劑糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良增加脫水和治療心衰治療肝硬化停用相關(guān)藥物治療甲減,水腫,尿量減少PD方案的調(diào)整,尿量減少原因——

18、腎功能惡化殘腎功能下降有效循環(huán)血容量減少： 超濾過(guò)多 過(guò)度限制水鹽 嘔吐、腹瀉、出汗過(guò)多 使用血管擴(kuò)張劑大量或長(zhǎng)期使用利尿劑后尿路梗阻造影劑感染應(yīng)激情況（外傷、燒傷、大出血等）腎血管栓塞心血管疾病,對(duì)策：保護(hù)殘腎功能減少超濾——減低腹透液濃度， 增加留腹時(shí)間觀察血壓，必要時(shí)補(bǔ)液 暫停擴(kuò)血管藥、利尿劑解除尿路梗阻水化尿液、加強(qiáng)透析抗感染對(duì)癥治療

19、溶栓治療心血管疾病,超濾減少或超濾失敗PD處方調(diào)整,減少或控制腹膜炎的發(fā)生，保護(hù)腹膜功能高滲透析液或改為葡聚糖腹透液IPD或縮短留腹時(shí)間大劑量袢利尿劑血液透析,超濾失敗的標(biāo)準(zhǔn)：4.25%腹透液，4h交換，凈超濾量＜400ml/4h每日應(yīng)用4.25%腹透液≥2-3次，不能穩(wěn)定維持干體重，存在水腫,與腹膜硬化、有效腹膜面積減少、水孔蛋白障礙、腹膜功能喪失等有關(guān)。,超濾增加PD方案的調(diào)整,超濾增加原因：透析方案改變—透析

20、液量增加 留腹時(shí)間縮短 高滲透析液轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變—高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn) 腹膜兩側(cè)透析液濃度梯度增加（尿素氮、鉀） 有效透析面積增加（血管擴(kuò)張劑）其他—水鹽攝入增加 炎癥恢復(fù)期 利尿劑減量,對(duì)策：減少透析量延長(zhǎng)留腹時(shí)間低滲透析液加強(qiáng)透析停用血管

21、擴(kuò)張劑減少水鹽攝入觀察電解質(zhì)增加利尿劑,營(yíng)養(yǎng)不良PD處方調(diào)整,充分透析注意有無(wú)腹膜炎或其他感染發(fā)生蛋白質(zhì)攝入0.8-1g/Kg.d,補(bǔ)充水溶性維生素、葉酸等補(bǔ)充α-酮酸氨基酸腹透液,K-DOQI推薦PD患者蛋白攝入量1.2- 1.3g/Kg.d 我國(guó)PD患者蛋白質(zhì)0.8-1.0g/Kg.d， Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分,糖尿病PD胰島素的應(yīng)用,糖尿病CAPD患者理想的治療指標(biāo)為空腹血糖<7.8 m

22、mol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L，糖化血紅 蛋白<7%。在整個(gè)換液過(guò)程中維持正常的血糖水平 ;避免低血糖反應(yīng)。注意事項(xiàng)： a) 調(diào)整劑量期間要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖。 b) 小量調(diào)節(jié)： 2U為基礎(chǔ)上下調(diào)節(jié)。 c) 血糖寧高勿低，穩(wěn)定調(diào)節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。 d) 防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。,糖尿病PD胰島素的應(yīng)用,腹腔內(nèi)注射、皮下注射兩者聯(lián)合應(yīng)用I. 對(duì)于透析后才使用胰島素的病人：胰

23、島素皮下注射的總用量 = 未使用腹透液時(shí)糖尿病病人所需的基礎(chǔ)胰島素用量（0.3~0.8u/kg/d）+對(duì)抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量 II. 對(duì)于透析前就使用胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對(duì)抗腹透液中葡萄糖的胰島素量研究表明，透析液留腹4-6小時(shí)后，腹透液中葡萄糖吸收可達(dá)50-80%，由于腹透病人開(kāi)始透析時(shí)，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來(lái)計(jì)算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負(fù)荷×

24、50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計(jì)算出需加用的胰島素量（理論值）胰島素理論預(yù)增量=（葡萄糖總量×50%）/4,高血壓PD方案的調(diào)整,高血壓原因：水鹽攝入過(guò)多超濾功能和殘腎功能下降其他： 腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 EPO使用 腎動(dòng)脈狹窄 使用降壓藥不當(dāng) 胰島素抵抗、高血糖,對(duì)策：利尿劑和控制入水量增加超濾使用ACEI更換或減少EPO檢查治療腎動(dòng)脈狹窄調(diào)整降壓藥

25、控制血糖,低血壓PD方案的調(diào)整,低血壓原因：低血容量—超濾過(guò)多 利尿劑使用 過(guò)度限鹽限水或進(jìn)食過(guò)少 失血 低蛋白血癥 單位時(shí)間內(nèi)出水量過(guò)多抗高血壓藥物心衰心包積液糖尿病、高齡、長(zhǎng)期臥床者惡性腫瘤（毒性物質(zhì)分泌）植物神經(jīng)功能異?；蜓芊磻?yīng)性異常,對(duì)策：減少超濾（減少透析量、次數(shù)）利尿劑減量

26、增加飲食、適當(dāng)補(bǔ)充水、鹽止血糾正低蛋白血癥緩慢排水、抬高下肢減少或停用降壓藥治療心衰、心包積液緩慢起床，必要時(shí)使用強(qiáng)心劑 或兒茶酚類治療腫瘤口服交感興奮劑或含服參片,腹膜炎PD方案的調(diào)整,腹膜炎早發(fā)現(xiàn)早治療排出腹透液，常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，更換透析連接口管道沖洗 1.5%腹透液+肝素1000u/L抗生素，療程2-3周間歇使用IPD補(bǔ)充蛋白質(zhì)結(jié)核性腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管拔管與重新置管間隔

27、時(shí)間2-3周,胸腔積液PD方案調(diào)整,胸腔積液明確胸腔積液原因，是否存在胸腹瘺胸腔穿刺抽液緩解癥狀改為血液透析暫時(shí)血液透析2-4周后轉(zhuǎn)為CAPD暫時(shí)血液透析后行低腹內(nèi)壓的小容量PD胸膜成形術(shù)手術(shù)修補(bǔ),血性腹水PD方案調(diào)整,血性腹水明確血性腹水原因（術(shù)后、月經(jīng)期、臨近臟器感染、凝血功能障礙等）通常不停止PD肝素500-1000u/L,防止腹透管堵塞不加熱腹透液快速交換,貧血PD方案的調(diào)整,貧血原因：鐵攝入不足慢性

28、感染或炎癥慢性腸炎等消化道疾病寄生蟲感染失血葉酸或VB12缺乏營(yíng)養(yǎng)不良EPO用量不足或EPO抵抗透析不充分惡性腫瘤甲減甲旁亢血液系統(tǒng)疾病,對(duì)策：鐵劑抗炎治療消化道疾病止血補(bǔ)充葉酸或VB12加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)EPO加強(qiáng)透析治療惡性腫瘤治療甲減治療甲旁亢治療血液病,藥物對(duì)透析效能的影響,藥物影響提高跨毛細(xì)血管壓力階差的藥物（如氨基酸、葡聚糖）-已應(yīng)用于新型腹透液減少淋巴回流的藥物（如新斯的明、膽堿磷

29、脂）增加腹膜通透性的藥物（如磷脂酰膽堿、氯丙嗪）增加腹膜血流量和有效通透面積的藥物（異搏定、瑞吉停、丹參、川穹嗪、黃芪）,新型腹透液的應(yīng)用,艾考糊精腹透液（Icodextrin）,一種可溶性葡萄糖聚合物，不含葡萄糖，低GDPS，等滲腹透液，生物相容性優(yōu)于普通葡萄糖腹透液，尤其適于長(zhǎng)程留腹改善超濾量。,新型腹透液的應(yīng)用,氨基酸腹膜透析液（也是一種不含葡萄糖的腹透液，超濾能力與1.5%葡萄糖腹透液相仿，用于糾正腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良）

30、碳酸氫鹽作為緩沖堿的腹透液（保護(hù)腹膜完整性，減少腹膜炎癥反應(yīng)）,自動(dòng)化腹膜透析機(jī)的應(yīng)用,常用的小劑量APD（NIPD)透析方式可基本滿足小分子溶質(zhì)和水分清除，但更適用于腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。低平均或低平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者可通過(guò)延長(zhǎng)存腹時(shí)間或增加透析劑量改善小分子溶質(zhì)的清除。,國(guó)家和醫(yī)保政策支持,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]549號(hào)）醫(yī)院管理研究所“終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管

31、理模式探索項(xiàng)目”實(shí)施計(jì)劃已啟動(dòng),授課宣教篩選有意向者,腹膜透析中心管理,PD患者的教育與學(xué)習(xí),PD置管術(shù)前培訓(xùn)PD置管術(shù)后7天培訓(xùn)計(jì)劃建立檔案,7天培訓(xùn)計(jì)劃第一天 開(kāi)始腹膜透析第二天 如何安全地進(jìn)行換液操作第三天 如何護(hù)理導(dǎo)管和出口處第四天 如何生活第五天 如何實(shí)現(xiàn)最佳的透析效果第六天 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥第七天 出院注意事項(xiàng)和考核,考核項(xiàng)目清潔無(wú)菌的概念洗手的目的和方法何謂超濾量碘伏帽使用的注意事項(xiàng)如

32、何保護(hù)透析管飲食原則家居環(huán)境運(yùn)動(dòng)及注意事項(xiàng)透析異常處理的方法更換透析液的操作透析管出口處的護(hù)理,PD患者并發(fā)癥處理,遠(yuǎn)程指導(dǎo) 再入院處理與培訓(xùn),透析不充分 電解質(zhì)紊亂 水腫 尿量減少 超濾失敗 超濾增加 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病胰島素應(yīng)用 高血壓 低血壓 腹膜炎 胸腔積液 血性腹水,PD患者的長(zhǎng)期隨訪,建立隨訪檔案定期回醫(yī)院復(fù)診方式 電話隨診方式 家訪方式,結(jié)語(yǔ),PD是ESRD患者常用的治療方法，隨