新醫(yī)改方案的基本內(nèi)容與分析資料

1、第三講“新醫(yī)改”方案的基本內(nèi)容與分析,一、新醫(yī)改方案的基本內(nèi)容,高端縱論,我們的大醫(yī)院現(xiàn)在問題是如何體現(xiàn)公益性，如何發(fā)揮積極性。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的急癥、疑難重癥，大醫(yī)院不能光搞特需服務(wù)和高檔服務(wù)。在一個(gè)病區(qū)里搞VIP病房，說得不好聽，就是惡化醫(yī)患關(guān)系。 ——衛(wèi)生部部長陳竺,高端縱論,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革不能實(shí)行市場化。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到全國人民的切身利益和幸福安康，必須堅(jiān)持公益性質(zhì)和社會(huì)福利政

2、策。發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本目的是為人民群眾健康服務(wù)，不能只考慮衛(wèi)生系統(tǒng)自身利益。要把600萬與13億作為一個(gè)利益共同體，處理好天下與手下的關(guān)系。 ——衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng),高端縱論,中國衛(wèi)生系統(tǒng)染上了“美國病”。 “美國病”有兩個(gè)特征：一是效率低，二是公平性差。效率低下的原因主要是資源浪費(fèi)，公平性差主要是因?yàn)橘Y源再分配不到位。 —— 國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng),

3、高端縱論,醫(yī)療改革補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，這是一個(gè)偽命題，把錢補(bǔ)給誰并不是最核心的問題。中國醫(yī)改能夠進(jìn)行到哪一步，說到底是政府準(zhǔn)備下多大的勇氣、花多少錢、在多大范圍內(nèi)解決老百姓的醫(yī)療保障問題。 ——廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波,高端縱論,在中國，專家門診的診金是7元，但國外要請(qǐng)一個(gè)醫(yī)生看病，診金是300元。為什么我們覺得貴呢？國外看病是個(gè)人、國家和雇主各出一部分，中國是全部由病人自己出，所以覺得看病貴。喝一次茶要多少錢？大

4、家對(duì)生命、醫(yī)療技術(shù)不夠尊重，所以就覺得看病貴，“修”一個(gè)人100多元覺得貴，“修”一個(gè)機(jī)器、換一個(gè)汽車零部件要幾千元卻無人覺得貴，這是價(jià)值觀不對(duì)頭。從全世界來看，看病最不難是中國，看病最不貴是中國。 ——廣州市衛(wèi)生局副局長曾其毅,1、我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo),“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！?(即全民

5、醫(yī)保),2、具體步驟,到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題。,2、具體步驟,到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，包括普遍建立比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，適應(yīng)人民群眾多

6、層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，進(jìn)一步提高全民健康水平。,3、主要內(nèi)容分析,（1）公共衛(wèi)生服務(wù)體系包括免疫、傳染病防治等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，改革思路就已達(dá)成了共識(shí)。即政府加大公共財(cái)政投入，為公眾“買單”公共衛(wèi)生服務(wù)。而未來醫(yī)改在此領(lǐng)域所要做的是：加大財(cái)政投入、政府提供的公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋到農(nóng)村、增加公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、整合公共衛(wèi)生服務(wù)資源等。,3、主要內(nèi)容分析,（2）醫(yī)療服務(wù)體系 相比公共衛(wèi)生服務(wù)體系，如何改革醫(yī)療服務(wù)體系是新醫(yī)改

7、中最富爭議、最難下改革“藥方”的領(lǐng)域，即誰是提供公眾基本醫(yī)療服務(wù)的主體?民營還是公立?各層次醫(yī)院職能定位怎樣?如何分工?,（2）醫(yī)療服務(wù)體系,對(duì)于重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的思路是：發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系如縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。而這兩者是未來政府財(cái)政投入的方向，包括基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備購入、醫(yī)務(wù)人員財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障等。,（2）醫(yī)療服務(wù)體系,怎樣使得患者就醫(yī)“下沉”到基層醫(yī)院，方案提出了措施：“改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例”等。,（

8、2）醫(yī)療服務(wù)體系,新方案也給出了未來醫(yī)療服務(wù)體系框架：非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展。,3、主要內(nèi)容分析,（3）藥品供應(yīng)體系目前，我國藥物80%是由醫(yī)院“開”出去的，因此，為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“基本藥物”，醫(yī)改方案提出了解決辦法，即規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用，其他各級(jí)醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用?！盎舅幬锶恳{入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并且報(bào)銷比例要高于非基本藥

9、物?！?藥品生產(chǎn)商將藥賣給批發(fā)商，批發(fā)商包括總經(jīng)銷的大型批發(fā)商、各大片區(qū)或省級(jí)代理、地市級(jí)代理等。由于國家“順加作價(jià)”的政策，使得過多的商業(yè)流通企業(yè)參與到藥品流通領(lǐng)域，致使流通環(huán)節(jié)增加。藥品批發(fā)企業(yè)、各級(jí)經(jīng)銷商都要獲利，其利潤不會(huì)低于藥品零售價(jià)的20％，有的甚至達(dá)到50-70 %,經(jīng)過多層批發(fā)商后，藥品才進(jìn)入零售企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,我國藥品流通體系,,國外藥品流通模式,,在美國，藥品經(jīng)銷企業(yè)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他分銷機(jī)構(gòu)提供各種信息系統(tǒng)，包括訂

10、單處理、庫存管理、決策支持、合同管理以及處方調(diào)劑系統(tǒng)，以降低供應(yīng)鏈成本。 同時(shí)，國外很重視第三方電子商務(wù)系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用。日本制藥協(xié)會(huì)組織建立的日本藥品電子網(wǎng)就是由行業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo)的、以數(shù)據(jù)傳輸為主要功能的第三方電子商務(wù)系統(tǒng)，為所有醫(yī)藥企業(yè)提供互聯(lián)網(wǎng)藥品數(shù)據(jù)交換服務(wù)。,3、主要內(nèi)容分析,（4）建立基本藥物制度人保部觀點(diǎn)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為藥品的主要付費(fèi)者，發(fā)揮其“團(tuán)購”力量，與藥品供方談判出一個(gè)合理的基本藥物價(jià)格。再配之約

11、束性強(qiáng)的醫(yī)保支付手段，以達(dá)到促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的目的。衛(wèi)生部的思路，即基本藥物行政部門定點(diǎn)生產(chǎn)、直接配送，統(tǒng)一定價(jià)，并“強(qiáng)制”醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。,國家基本藥物制度,國家基本藥物制度是對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。,國家基本藥物制度,主要內(nèi)容包括合理確定基本藥物品種，完善基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價(jià)、報(bào)銷等政策，保障群眾基本用藥。,3、主要內(nèi)容

12、分析,（5）醫(yī)療保障體系 醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保體系也給出了政策目標(biāo)：全民醫(yī)保，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等三領(lǐng)域醫(yī)保繼續(xù)擴(kuò)大覆蓋面、最終實(shí)現(xiàn)三制度統(tǒng)一，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理體系。,二、具體措施和分析,1、要強(qiáng)化政府責(zé)任和投入。確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)

13、供方和需方。,補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方?一直是醫(yī)改路徑之爭的核心問題，方案在“投入機(jī)制”政策設(shè)計(jì)中，給出了“融合”解決之道，即政府增加衛(wèi)生投入，并兼顧供給方(即直接補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu))和需求方(補(bǔ)貼公眾參加醫(yī)療保險(xiǎn))。,這一問題引發(fā)了學(xué)界兩種觀點(diǎn)之爭。北京大學(xué)、國研中心等被認(rèn)為是“補(bǔ)供方”的典型代表，而北師大等研究機(jī)構(gòu)則是旗幟鮮明“補(bǔ)需方”的支持者。與此對(duì)應(yīng)，公立醫(yī)院恢復(fù)公益性、低價(jià)高質(zhì)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保第三方購買醫(yī)療服務(wù)，成為各自構(gòu)想的醫(yī)療服務(wù)體系

14、。,“兩方都補(bǔ)，只是補(bǔ)供方的范圍縮小到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！鄙鲜鰠⒓诱髑笠庖姷膶＜冶硎?，方案最終把補(bǔ)供方“落定”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，即政府財(cái)政投入這類醫(yī)院，使其正常運(yùn)行。而對(duì)于其他公立醫(yī)院，逐步加大政府投入?！霸械呢?cái)政補(bǔ)助，也不會(huì)減少?！鄙鲜鰧＜曳治觯F(xiàn)有公立醫(yī)院在基本建設(shè)和設(shè)備購置上，仍會(huì)繼續(xù)得到相應(yīng)財(cái)政投入，但不會(huì)所有醫(yī)院都投入，重點(diǎn)傾向領(lǐng)域是中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病院等。,新醫(yī)改方案中給出了融合的答案，即政府舉

15、辦的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法。政府承擔(dān)這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用。,二、具體措施和分析,2、公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民提供均等服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。,二、具體措施和分析,3、政府新增衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生

16、、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障。,二、具體措施和分析,4、 建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要方面是加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、醫(yī)療救助制度為主體，其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。,二、具體措施和分析,5、要改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，特別是“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心”。,“管辦分開、政事分開”作為公立醫(yī)院改革的一條原則 “管辦分開”在于理

17、清衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之間關(guān)系、權(quán)責(zé),搞好公立醫(yī)院改革的一系列相關(guān)配套措施：采取增加財(cái)政補(bǔ)助、適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范收支，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管；改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。,公立醫(yī)院如何做到管辦分開,“按照政事分開、管辦分開、屬地化和全行業(yè)管理的原則，合理確定不同層級(jí)政府之間、政府與醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的職責(zé)范圍，形成職能明確、定位

18、清晰、綜合協(xié)調(diào)、權(quán)責(zé)統(tǒng)一的管理體制。”,世界范圍內(nèi)政府管理公立醫(yī)院的模式,目前可以分為兩大類一類是政府直接管理公立醫(yī)院，即政府采取行政化手段來管理公立醫(yī)院，又可稱為“管辦合一”的模式；另一類是政府間接管理公立醫(yī)院，即政府采取企業(yè)化手段來管理公立醫(yī)院，又可稱為“管辦分開”的模式。,行政性管辦分開的主要特點(diǎn) 成立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門以外的國有機(jī)構(gòu)，代表政府作為公立醫(yī)院出資人，管理公立醫(yī)院資產(chǎn)。衛(wèi)生行政部門如同其他政府職能部門

19、（如藥監(jiān)局）負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。,企業(yè)性管辦分開是指，政府將人事、財(cái)務(wù)等權(quán)力下放給醫(yī)院自主管理，用來克服以往行政管理固有的低效率、官僚主義和墨守成規(guī)的缺陷，但其能不能解決因信息不對(duì)稱所帶來的誘導(dǎo)消費(fèi)？,二、具體措施和分析 6、突圍“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革路徑是，實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，探索有效方式逐步改革藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制。如實(shí)行藥品差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革支付方式等。,藥品收支兩條線管理是指醫(yī)院藥品收入扣除購

20、進(jìn)成本后的結(jié)余全部上交衛(wèi)生行政部門，經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核后，統(tǒng)籌安排，合理返還。返還的資金主要用于醫(yī)院的醫(yī)療成本和發(fā)展建設(shè)。(2000年)與以前實(shí)行的“收支兩條線”不同的是：政府不再按醫(yī)院收入來返還醫(yī)院，而是變?yōu)檠a(bǔ)貼。但是具體補(bǔ)貼多少，按什么標(biāo)準(zhǔn)來補(bǔ)貼，各地尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？梢钥隙ǖ氖?，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心把醫(yī)療和藥品收入上交，再通過政府統(tǒng)一分配，能最大程度保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不虧本，醫(yī)生也不用想盡辦法去“創(chuàng)收”了。 (2007年),“藥事

21、服務(wù)費(fèi)”,藥事服務(wù)費(fèi)是什么 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中收取的一項(xiàng)費(fèi)用，主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本。 藥事服務(wù)費(fèi)是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員提供藥品服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值來核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。,“藥事服務(wù)費(fèi)”,設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的目的 分清藥師的勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)師的勞務(wù)費(fèi)，這樣醫(yī)生開大處方就拿不到額外的錢，就沒有動(dòng)機(jī)給病人開大處方了。 取消醫(yī)院藥品加成政策，代之以收取藥事服務(wù)

22、費(fèi)彌補(bǔ)相關(guān)成本，有利于切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。,“藥事服務(wù)費(fèi)”,有關(guān)爭論 有專家說，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)是為了給醫(yī)藥分家創(chuàng)造條件，一旦醫(yī)藥分家形成，醫(yī)生就沒有動(dòng)機(jī)開大處方了。 藥事服務(wù)費(fèi)是多此一舉，與減輕病人負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)藥分家、控制大處方這些目標(biāo)沒有關(guān)系，反而會(huì)把事情弄得更復(fù)雜。,二、具體措施和分析 7、對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域也給出前景。即形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制;鼓勵(lì)