新編mers診療方案解讀2019年版

1、,陜西煤炭建設公司總醫(yī)院曹義鋒2019-6-18,中東呼吸綜合征診療方案解讀（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）,2,概述,MERS病毒是一種新型的冠狀病毒，這種病毒已經(jīng)被命名為MERS(中東呼吸綜合癥冠狀病毒)，97%的病例發(fā)生在中東（沙特）。2019年6月，一名沙特籍60歲男子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，7天后入院，患者既往體健，無吸煙史，入院當天轉入ICU,給予氣管插管有創(chuàng)機

2、械通氣治療，入院后第3天腎功能開始惡化，入院后第11天死亡。荷蘭病毒學家從病人體內(nèi)分離出MERS病毒，為第6種新型冠狀病毒。2019年6月，卡塔爾男子患有急性呼吸道感染并腎功衰，癥狀似SARS，實驗室檢測，病人帶有一種新型冠狀病毒。,3,概述,中東地區(qū)、曾去中東旅游的歐洲（丹麥、英國、法國、德國等）游客也相繼報告了多例該病的確診病例 2019年5月23日世衛(wèi)組織將這種新型冠狀病毒感染的疾病命名為‘中東呼吸綜合征’,4,概述

3、,截至2019年6月10日，全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。 97%的病例發(fā)生在中東。其他國家病例均和中東有流行病學關聯(lián)，中東以外地區(qū)尚為發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。韓國2019年5月20日確診首例輸入性病例，至 6月18日，累計報告確診病例162例，其中死亡20例。我國5月28日發(fā)生1例輸入性病例。,5,概述,MERS(中東呼吸綜合癥)病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表

4、明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。不像SARS那樣容易傳播,病例少得多，臨床表現(xiàn)也不一樣。目前專家已經(jīng)掌握有力的證據(jù)證明傳染源頭宿主為中東地區(qū)的單峰駱駝，駱駝則有可能被蝙蝠所傳染。病毒宿主廣泛：包括駱駝，蝙蝠等。提示該病毒為人畜共患疾病。易感人群：一類是地理上與中東地區(qū)或人群接觸者，如往來中東地區(qū)的旅游者；另一類為免疫缺陷人群，如慢性腎病患者等。,,,7,流行病學,傳染源：單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。傳播途徑：人可能通過

5、接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報告了十余起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。已具備一定的人傳人能力。,,,沙特一起醫(yī)院感染暴發(fā),9,臨床表現(xiàn),潛伏期：2-14天早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。

6、重癥病例多在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、肺炎等。,10,臨床表現(xiàn),,11,臨床表現(xiàn),,12,臨床表現(xiàn),重癥高危因素年齡大于65歲。肥胖。患有其它疾?。ㄈ绶尾考膊　⑿呐K病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。,影像學表現(xiàn),發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，

7、磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。,,病程第7天（入院時）,發(fā)病第9天,15,實驗室檢測,血常規(guī)、生化等常規(guī)實驗室檢測缺乏特異性，可有淋巴細胞、血小板減少，ALT、AST等升高。,16,實驗室檢測,病原學相關檢查：病毒核酸檢測。可以用于早期診斷。病毒分離。為實驗室檢測的“金標準”；血清MERS-CoV抗體。留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織、血液和糞便）進行檢測，以下呼吸道標本陽性

8、檢出率最高。,17,診斷,疑似病例符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。流行病學史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)或疫情暴發(fā)地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。,18,診斷,臨床診斷病例滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結果陰性或

9、無法判斷結果的患者。,19,診斷,確診病例（具備下述4項之一）至少雙靶標PCR檢測陽性。單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測序確認。從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。,20,鑒別診斷,主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。,21,治療,基本原則根據(jù)病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具

10、備有效隔離和防護條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監(jiān)護室（ICU）治療。轉運過程中嚴格采取隔離防護措施。,22,治療,一、對癥支持治療 病程早期呼吸道隔離，有條件收住負壓病房 。休息。緩解緊張心態(tài)。維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。密切監(jiān)測病情變化。,23,治療,定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析、血生化及胸部影像。根據(jù)氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。,24,

11、治療,二、抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應用）尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外實驗證實，利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2b有明顯的抗病毒效應。臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素α-2a，可改善14天生存率，但對28天生存率無顯著影響。(注意藥物的副作用）干擾素主要副作用發(fā)熱、流感樣癥狀；白細胞、血小板減少。利巴韋林主要副作用消化道癥狀；貧血。,25,治療,三、抗菌藥物治療避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細

12、菌感染時應用抗菌藥物。,26,治療,四、中醫(yī)中藥治療（1）邪犯肺衛(wèi)。推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。（2）邪毒壅肺。推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。（3）正虛邪陷。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。（4）正虛邪戀。推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。,27,治療,五、不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良事件機會性感染。缺血性壞死。醫(yī)院獲得性感染。病毒復制活躍。,28,重癥和危重癥病例的治療,重癥和危重癥病例