術中知曉金主任

1、術 中 知 曉,皖南醫(yī)學院 臨床麻醉與危重病學教研室金孝岠,術中知曉是一項嚴重的全麻并發(fā)癥，會對患者造成嚴重的心理和精神障礙防治術中知曉是提高麻醉質(zhì)量的任務之一,麻醉術中知曉（簡稱術中知曉）是指全身麻醉后病人能回憶術中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是全麻手術中病人意識存在的標志。 1950年Winter bottom首次報道一例使用箭毒的女性發(fā)生術中知曉。國內(nèi)最早進行術中知曉臨床研究的是王伏虎、張國樓 1992年發(fā)表

2、了《麻醉手術期間的知曉-165例普魯卡因靜脈復合麻醉的臨床調(diào)查》。,案 例,患者男性，42歲，體格健壯，體重75公斤。凝血功能，血常規(guī)，心電圖均無異常。 快誘導，力月西2mg,芬太尼0.2mg,萬可松6mg,異丙酚100mg。插管較順利，10分鐘后手術開始，切皮的時候發(fā)現(xiàn)病人手在動，給了0.1mg芬太尼，2mg萬可松?？刹∪诉€有點動，加大吸入ENF，開到5.血壓心率很穩(wěn)定，可就是有點動，20分鐘后給萬可松4mg,隨后發(fā)現(xiàn)病

3、人大汗，異丙酚100mg靜點，芬太尼0.1mg，然后情況好一點，生命體征穩(wěn)定，但每隔不到半小時都要給4mg萬可松，病人出汗的時候我給上級大夫說了，會不會是術中知曉，可我上級大夫居然說是室溫太高。我也沒好說什么了。手術持續(xù)了大概一個半小時吧。拔管以后我馬上問病人感覺怎么樣時，病人說：我一直是醒著的，疼的我連想死的心都有了，可我動不了，說不出來話。我當時就崩潰了，心里特別難受，有種想哭的感覺，恨不得找個地縫鉆下去！,案 例,很怕術中知曉

4、?。。≡?jīng)做過一個18歲的女孩，腹腔鏡卵巢囊腫核除術。蘇醒之后就開始哭，然后跟我說手術中她感覺到疼，而且不能動，非常痛苦，我聽到后覺得頭皮發(fā)麻，覺得特別特別的對不起她，但是又沒有什么理由來解釋，都是常規(guī)用藥，芬太尼的用量也不少，唯一感覺少一點的是MID，2mg，另外是全憑靜脈麻醉。,案 例,一個乳腺手術病人，全麻，術中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人手總是在動，推點“牛奶”可以管會兒，但很快又動。后來巡回護士驚奇地叫到“她是在寫字！”，病人在用手不斷的

5、在擱手板上寫同一個字，大家仔細辨認后發(fā)現(xiàn)，她寫的是“疼”！,案 例,男性，20歲，ASA 1級，擬行胸腔鏡肺大皰切除術，行雙腔氣管導管插管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心 靜脈穿刺。術中生命體征平穩(wěn)。術后拔管后，病人大哭。問其原因，回答是整個手術過程中病人自己全部知曉，只是不能活動，非常痛苦。 立即檢查發(fā)現(xiàn)：下肢輸液部位水腫嚴重，考慮全麻藥異丙酚、瑞芬經(jīng)下肢輸注并未進入血管，只是注入皮下；而肌松藥是從中心靜脈間斷給

6、與，導致病人術中知曉而未能及時發(fā)現(xiàn)。,案 例,全麻下LC手術，術畢患者清醒。第一句話：我要告你。麻醉者大驚，問何故？患者曰：你沒用麻藥。麻醉者詫異？患者：你們的話我都聽到了。麻醉者：不可能?；颊咧鹨话崖樽碚?、術者、護士在手術中話重復一遍。眾人愕然。檢查后發(fā)現(xiàn)，維持用異丙酚推注泵錯誤設置成2ml/h。眾人厥倒！ 發(fā)生在相當一家三甲醫(yī)院中。麻醉者是一位進修生，帶教者在完成誘導插管之后離開去巡視帶教另外一

7、組手術麻醉。此時進修者設置微泵錯誤，以至術中患者一出現(xiàn)呼吸或肢體微動立即予以萬可松，患者真的是有苦說不出了。最后處理：帶教者與進修生與患者私了。這是一例嚴重違反操作規(guī)程和規(guī)章制度的事件，提醒我們一定要在工作中切實加強責任心。,案 例,28歲，女性，腔鏡下子宮肌瘤切除術。選擇喉罩下靜脈全身麻醉。常規(guī)誘導，循序給予咪唑安定、芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨，置入4號雙管喉罩。術中持續(xù)泵入瑞芬太尼、異丙酚，生命體征穩(wěn)定。術后自主呼吸恢復，順利

8、拔除喉罩，患者立刻痛哭不止。醫(yī)生不知所措，一再詢問下，告知術中可知一切，疼痛難忍。勸說、解釋近一小時，方平靜下來，送出手術室。后經(jīng)仔細檢查分析，麻醉誘導完成后調(diào)整泵速時沒按確認鍵，實習醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn) 。,案 例,我的老師習慣用的全麻誘導藥：依托咪酯、維庫溴銨、芬太尼，不太喜歡用咪達唑侖，誘導后用異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持。結果，有一例婦科的腹腔鏡手術，這例患者出現(xiàn)了術中知曉，患者醒后，非常痛苦。在后來的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者在精神方面

9、很受打擊，對任何人都很警惕，沒有安全感。我現(xiàn)在工作中都非常重視術中知曉這個問題，并且做到每個全麻病人術后追問其術中感受。,發(fā) 生 率,麻醉術中知曉是一項嚴重危害大眾健康的麻醉并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)生迫切需要解決的一個全球性難題。最近幾年國外文獻報道，術中知曉發(fā)生率在0.08%～0.7%不等。國內(nèi)的數(shù)據(jù)資料還很不完整，一些初步研究結果平均為2%，心臟手術可高達6% 。一組500例全身麻醉，統(tǒng)計術中知曉發(fā)生率高達10%。,危 害,由于對

10、手術過程存在不同程度的記憶，這種意外的體驗對患者來說是一種強烈的應激源，因此術中知曉對病人可造成輕重不一的精神傷害或心理障礙，如患者術后訴說術中疼痛，有的術后整日啼哭訴痛，連續(xù)噩夢，出現(xiàn)恐手術及恐醫(yī)院癥，并可引起各種神經(jīng)官能癥，包括抑郁、焦慮、對死亡的恐懼等。有知曉存在的患者，特別是由此而帶來嚴重創(chuàng)傷體驗的患者，在術后可能會發(fā)展成為一種創(chuàng)傷后應激紊亂綜合征（Post traumatic Stress Disorder，PTSD），這是

11、一種嚴重的心理精神障礙，與經(jīng)歷過戰(zhàn)爭，巨大天災等有同樣后果。,原 因,藥代動力學的個體差異手術種類（以心臟，產(chǎn)科，嚴重創(chuàng)傷手術患者為甚）復合麻醉的方式（以笑氣復合阿片類或丙泊酚多見、喉罩麻醉等）術前精神狀態(tài)神經(jīng)－肌肉阻滯藥物的應用耐藥基因？？女性其他，泵速、靜脈滲漏,調(diào)查方法,術后訪視訪視時間：意識恢復時即進行，但大多數(shù)病人此時可能仍然處于嗜睡狀態(tài)，訪視結果可能會不可靠。術中知曉的記憶可能延遲，只有約1／3的知曉病

12、例是在出PACU前確定的，另有約1／3的知曉病例是在術后1—2周才報告的。通常認為術后第一天和一周左右訪視較為合理。,調(diào)查方法,術后調(diào)查用語1. What is the last thing you remembered before you went to sleep?2. What is the first thing you remembered when you woke up?3. Can you remember a

13、nything between these two periods?4. Did you dream during your operation?5. What was the worst thing about your operation?,知曉可能發(fā)生的危險因素,,3.  麻醉管理麻醉維持期用肌松藥全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉肌松期間減少麻醉藥劑量,2.  外科手術心臟手

14、術剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術急癥手術,1. 病史和麻醉史 有知曉發(fā)生病史大量或濫用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA 4~5級血流動力學儲備受限,預防,2005年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）通過了“關于術中知曉和腦功能監(jiān)測的指導意見”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）。指導意

15、見建議麻醉醫(yī)生在實施全身麻醉前要評價和判斷每一個病人發(fā)生知曉的危險程度。術中知曉高危險性的病人術前應告之術中有發(fā)生知曉的可能性。,監(jiān)測方法,額肌肌電(frotalis spontaneous lectromyography，SEMG)：額部肌活動強弱往往隨著麻醉深度的變化而變化。因此可以利用其張力一定程度的推測麻醉深度。研究表明，SEMG能監(jiān)測神志的消失和恢復， 但受肌松藥和阿片類藥物影響。,監(jiān)測方法,心率變異性(heart rat

16、e variability，HRV)：心率變異性指逐次心跳之間的微小變異，是測定心臟自主神經(jīng)張力和均衡性的一種較敏感的無創(chuàng)監(jiān)測方法。功率譜中高頻段(hight frequency，HF)，是迷走神經(jīng)活動的指標，低頻段(1ow frequency，LF)(包括低頻和中頻median frequency，MF)，反映體溫調(diào)節(jié)、壓力反射及呼吸運動等多因素的影響。隨麻醉加深，自主神經(jīng)張力降低，表現(xiàn)為自主神經(jīng)的均衡性向迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的方向轉(zhuǎn)移，

17、LF／HF值下降。目前認為HRV 可以作為全麻期間反映患者疼痛狀況的指標，用以評價麻醉深度的變化。,監(jiān)測方法,腦電指標：腦電指標包括腦電圖(EEG)、聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked Po entials，AEP)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral analysis，BIS)等。近年發(fā)展起來的眾多監(jiān)測麻醉深度的神經(jīng)電生理指標，如腦電功率譜、BIS、AEP、腦電非線性動力學分析參數(shù)、熵(Entropy)、腦功能狀態(tài)指數(shù)(C

18、SI)等。盡管還不是理想的麻醉深度的監(jiān)測指標，但至少可以作為麻醉鎮(zhèn)靜深度或大腦功能狀態(tài)的客觀指標。,監(jiān)測方法,一個理想的監(jiān)測麻醉深度的指標：與麻醉藥物(鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛)的血藥濃度變化相關；與意識及鎮(zhèn)靜水平變化相關；與傷害性刺激強度變化相關；目前任何一個單一指標都不可能達到監(jiān)測麻醉深度的理想標準。,減少知曉發(fā)生的策略,1 術前階段判斷危險性（病史、手術、麻醉方法）告之高危狀態(tài),2 術中階段應用遺忘作用的術前藥采用多

19、種方法來判斷麻醉深度：臨床體征常規(guī)監(jiān)測腦功能監(jiān)測一旦意外地出現(xiàn)了有意識狀態(tài)，及時使用遺忘作用藥物,3 術后階段分析病人的知曉報告提供適當?shù)男g后隨訪和治療向質(zhì)控部門報告,治療,心理療法藥物療法,影響B(tài)IS的因素,1. EMG和神經(jīng)肌肉阻滯藥前額肌肉過分活動可以增加BIS值（EMG偽差）。肌肉松弛藥消除EMG偽差可能導致BIS值下降，在沒有EMG偽差存在的穩(wěn)定全麻狀態(tài)時，用肌松藥本身對BIS沒有影響。2. 電

20、器醫(yī)療設備產(chǎn)生的電機械性偽差可以增加BIS值。如：起搏器、鼓風式溫毯機、外科導航系統(tǒng)。3. 麻醉藥氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可導致比等效劑量的異氟烷和七氟烷更高的BIS值。,影響B(tài)IS的因素,4. 臨床情況某些嚴重的臨床狀況可以伴有低的BIS值：心跳驟停、低血容量、腦缺血、低血糖、低溫。用抗驚厥藥的病人在低BIS值下發(fā)生知曉。有神經(jīng)功能障礙的病人要慎重解釋BIS值。,影響B(tài)IS的因素,一項多中心大樣本臨床研究表明，國人丙泊

21、酚靶控輸注下意識消失界點對應的丙泊酚血漿和效應室EC50分別是3.8 和2.2µg?ml-1。50%患者意識消失的BIS是58.4。 <4mg/kg/h，發(fā)生術中知曉可能大大增加。,瑞米芬太尼對BIS的影響,一項臨床研究表明，以臨床濃度(0-8 ng.mL-1)單純靶控輸注瑞米芬太尼，不同患者對瑞米芬太尼反應有較大差異。約41％（9/22）患者輸注瑞米芬太尼時出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜催眠效應和BIS值下降，BIS值與瑞米芬太尼靶

22、控濃度、OAA/S評分相關。另外約45％（10/22）患者未觀察到明顯鎮(zhèn)靜效應（OAA/S）和BIS值變化。瑞米芬太尼是否對BIS產(chǎn)生影響取決于它是否對患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。臨床麻醉中應用瑞米芬太尼時使用BIS監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度應該充分考慮到患者的個體差異。靶控輸注臨床麻醉濃度雷米芬太尼對患者AEPI沒有明顯影響。,血液稀釋對BIS的影響,急性超容血液稀釋使丙泊酚的麻醉作用增強，表現(xiàn)為維持丙泊酚TCI效應室濃度不變，但血液稀釋后BIS和AAI