術(shù)中知曉和麻醉監(jiān)測分析解析

1、術(shù)中知曉和麻醉意識水平監(jiān)測,,青島大學(xué)附屬醫(yī)院 王士雷,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,1846年10月16日實施首例麻醉——William Thomas Morton,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,全身麻醉的概念,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制， 臨床表現(xiàn)為神志消失、 全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,ANA

2、ESTHESIA,,,,,Neroumuscular Blocking Agent

3、 神經(jīng)肌肉阻滯劑

4、 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥聯(lián)合使用,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,全麻的理想狀態(tài)（1）,患者方面：術(shù)前：無恐懼感和緊張、焦慮等；術(shù)中：無痛苦、無記意（憶）、生命指標(biāo)穩(wěn)定術(shù)后：即刻清醒、配合、無疼痛或能耐受、無 吸抑制危險、血流動力學(xué)穩(wěn)定；無酸中毒、 渾身酸痛、惡心嘔吐、瘙癢、便秘、尿潴 留等,

5、,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,全麻的理想狀態(tài)（2）,手術(shù)醫(yī)生方面1、麻醉平穩(wěn)2、肌肉松弛度符合手術(shù)要求3、按手術(shù)過程要求，能夠及時調(diào)整患者手術(shù)體位、 麻醉深度和肌肉松弛程度4、手術(shù)后能及時蘇醒5、患者蘇醒時，被問時無不適感等,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,全麻的理想狀態(tài)（3）,麻醉醫(yī)生方面1、通過麻醉前訪視，已消除了患者的焦慮、擔(dān)心2、對患者的病情、手術(shù)方式、對麻醉的特殊要求清楚3、麻醉

6、計劃完善，準(zhǔn)備工作充分4、麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，麻醉過程平穩(wěn)，達(dá)到手術(shù)所需要的麻醉狀態(tài)5、蘇醒及時，拔除氣管插管順利6、無麻醉并發(fā)癥等；,ASA,精細(xì)麻醉,2024/1/28,1908年 Crile首次正式報道麻醉知曉，病人可以描述整個手術(shù)過程。1942年 肌松藥應(yīng)用于臨床后逐漸引起重視1950年 Winterbottom提出“麻醉不足”是導(dǎo)致麻醉知曉的原因,全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且術(shù)后能回憶起術(shù)中與手

7、術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。,術(shù)中知曉,2024/1/28,全身靜脈麻醉下腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中知曉 —一位醫(yī)學(xué)生的親身經(jīng)歷,誘導(dǎo)后，我僅感到頭暈和困倦，但其他所有的感覺都非常清醒！,我晃動著我的右腳，心中努力呼喊:麻醉師，請救救我，我還醒著！,那天我術(shù)中知曉,我清楚地聽見醫(yī)生堅定自信的聲音：再加些肌松藥！我徹底地絕望！,我的聽覺、光感、意識思維全部被巨大的疼痛喚醒！,我驚恐萬分，我試著睜開眼

8、睛，我試著叫喊，但是我不能！,案例分析,2024/1/28,術(shù)中知曉者的建議,麻醉科醫(yī)師啊，你可曾想過，正是你的這一決定，讓我經(jīng)受難以想象的肉體和精神上的雙重痛苦折磨?。?！,請院領(lǐng)導(dǎo)、主刀醫(yī)生以及麻醉師意識到術(shù)中知曉的嚴(yán)重性和危害性！請麻醉科醫(yī)師討論現(xiàn)行麻醉用藥方案的合理性！希望麻醉科醫(yī)師進(jìn)一步提高業(yè)務(wù)，在今后的工作中有效避免術(shù)中知曉的發(fā)生！,2024/1/28,一個8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與

9、知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時，他對麻醉醫(yī)生說： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation?！?I am not unconscious!,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,美國探索發(fā)現(xiàn)頻道制作了一部有關(guān)全麻術(shù)中知曉的專題

10、紀(jì)錄片（When Anesthesia Fails，當(dāng)麻醉失敗時）。片中親歷者提到這樣一些聽了就感到不適的詞匯：痛苦，瀕死感，絕望，無助，煎熬，恐懼……,AWAKE,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,全身麻醉，常規(guī)步驟為麻醉藥物靜脈誘導(dǎo)使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，并行氣管插管或者喉罩控制呼吸，然后用藥物維持麻醉狀態(tài)。但發(fā)生術(shù)中知曉時，患者可能只是短暫的意識喪失或者自始至終都有知覺。肌肉松弛劑的使用讓你周身無力，連眼睛

11、都無法睜開，氣管插管讓你無法呼喊。,躺在窄窄的手術(shù)床上，手腳等可能被用束扎帶固定，甚至為手術(shù)需要而被擺成了特殊的體位。視覺上能夠感到亮光或周圍一片黑暗，能夠聽到手術(shù)室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的交談與醫(yī)療儀器發(fā)出的各種聲音，能夠感知到在你周遭發(fā)生的一切，卻不能與外界交流。如果鎮(zhèn)痛不足，會清晰地感到手術(shù)刀切割的疼痛、手術(shù)操作造成的不適，想求救卻無法掙扎、掙脫和叫喊。像是一場噩夢……,2024/1/28,看見燈光,感覺不能動占86%,聽見聲音占89%,

12、有被遺棄感,有疼痛占39%,覺得無助,感覺手術(shù),對插管有記憶,,,,,,,,,麻醉知曉,2024/1/28,69%有后遺癥 可發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（post-traumatic stress disorder PTSD) 焦慮，易激惹，失眠 反復(fù)噩夢，抑郁 有瀕死感， 害怕看病住院和再次手術(shù) 可持續(xù)較久,Bischoff P, et al.

13、Arztebl Int. 2011;108(1-2):1-7.,國外術(shù)中知曉發(fā)生率（0.1-0.2%）,Bischoff P, et al. 2011,,2024/1/28,國內(nèi)術(shù)中知曉發(fā)生率(0.4%-2.0%),國內(nèi)單中心、小樣本報道的知曉的發(fā)生率高達(dá)1.5-2.0%；岳云等進(jìn)行的多中心、大樣本研究中，知曉發(fā)生率為0.4%,吳新民，于布為，岳云等.《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識》,2024/1/28,術(shù)中知曉的發(fā)生率被低估,P

14、aediatr Anaesth. 2007;17(11):1066-70.,86%的醫(yī)生沒有與患者討論術(shù)中知曉的風(fēng)險，或者積極的從患者中尋找術(shù)中知曉的證據(jù)。,2024/1/28,術(shù)中知曉的發(fā)生原因,從理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥 物的濃度在維持有效的麻醉深度時持續(xù)性或階段性不足，未能使高 級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過程中持續(xù)達(dá)到意識消失的狀態(tài)。,2024/1/28,發(fā)生術(shù)中知曉的可能危險因素,

15、心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù),麻醉維持期用肌松藥肌肉松弛期間減少了麻醉劑全憑靜脈麻醉N2O—阿片麻醉,有知曉發(fā)生史者已知對阿片類或鎮(zhèn)靜藥耐藥者可疑或已知困難氣道者認(rèn)定或已知有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,2024/1/28,麻醉劑量≠麻醉效應(yīng) 鎮(zhèn)痛藥充分≠鎮(zhèn)靜足夠 無體動反應(yīng)≠無知曉 肌松病人無體動反應(yīng),麻醉相關(guān)危險因素,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,麻醉意識水平監(jiān)測的重要性,隨著時代的進(jìn)步和患者對醫(yī)療

16、服務(wù)的期望值增高，人們不僅僅要求麻醉醫(yī)師在全身麻醉中能保證患者意識消失、無痛、肌松、避免術(shù)中知曉等并發(fā)癥，還要求能精確地給予適量麻醉藥物，避免昂貴麻醉藥品的浪費(fèi)，減少麻醉后恢復(fù)室的滯留時間或出院時間，從而控制醫(yī)療成本。這使得麻醉醫(yī)師麻醉中既不能少給藥也不能多給藥，處于兩難境地。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,以往評價麻醉意識水平是依賴于麻醉藥物的推薦劑量給藥，以及觀察病人對疼痛刺激的反應(yīng)，包括血壓﹑心率﹑體動反應(yīng)﹑出汗﹑流淚

17、﹑眼球運(yùn)動及瞳孔反射等來間接地判斷意識水平。由于目前一般采用復(fù)合麻醉，加上新的肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合應(yīng)用，這些觀察指標(biāo)已不能準(zhǔn)確的反映麻醉深度和病人的意識狀態(tài)，由于患者的可變性反應(yīng)，可能會導(dǎo)致兩種不良的結(jié)果，即：患者接受的麻醉藥過少或過多；因此術(shù)中監(jiān)測麻醉意識水平就顯得至關(guān)重要。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)就術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告,麻醉醫(yī)生實施全麻時應(yīng)評估病人的術(shù)中知曉發(fā)生風(fēng)險,高風(fēng)險

18、病例應(yīng)被告知發(fā)生術(shù)中知曉的可能性應(yīng)對全麻病人作出個體化分析, 使用腦功能監(jiān)測預(yù)防或減少術(shù)中知曉的風(fēng)險,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,EEG：腦電圖,EEG：腦電圖（electroencephalogram, EEG）是通過電極記錄下來的腦細(xì)胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動。機(jī)體的一切活動（認(rèn)知、肢體運(yùn)動、皮膚感覺、內(nèi)臟活動等）都受神經(jīng)系統(tǒng)控制。神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)元）是可以自己興奮的細(xì)胞，每個神經(jīng)元活動都是一種電活動。神經(jīng)元主要在

19、大腦的表面（灰質(zhì)），腦電圖反映的是大腦灰質(zhì)的活動，很難反映深部白質(zhì),,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,大腦的灰質(zhì)與白質(zhì),,大腦中動脈Middle cerebral a.,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,腦電圖譜,,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,符號動力學(xué)Symbolic dynamics分析EEG清醒與麻醉時對比,,Awake EEG high complexity,Anesthetized EEG

20、 low complexity,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,符號動力學(xué)（Symbolic dynamics）是分析復(fù)雜生物數(shù)據(jù)（如EEG）的一種有效的模糊數(shù)學(xué)方法。,IoC-View利用符號動力學(xué)評價EEG的復(fù)雜程度。 由于大量并發(fā)的神經(jīng)過程反映在表層EEG中，因此 清醒受試者的EEG復(fù)雜性較高。從左上圖可以看出 這一點(diǎn)，它顯示了與EEG相似的一個隨機(jī)信號。當(dāng)受試者接受麻醉時，

21、EEG的形態(tài)變得更有周期性，復(fù)雜程度降低，SD分析其呈現(xiàn)的形狀就如同以三角波形為主的曲線。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,EMG：肌電圖（electromyography）,肌電圖（EMG），應(yīng)用電子學(xué)儀器記錄肌肉靜止或收縮時的電活動。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,EMG：肌電圖（electromyography）,1、EMG的強(qiáng)弱受肌肉收縮強(qiáng)度影響，EMG的強(qiáng)弱客觀反映肌肉的松弛度2、肌肉收縮強(qiáng)度與其所受的

22、刺激成正比，疼痛（刀切割、電爍、扭轉(zhuǎn)等）是強(qiáng)刺激；EMG的強(qiáng)弱也可客觀反映疼痛3、EMG的波幅比較大，可達(dá)到20mV–30mV，而EEG的波幅則較小，一般在50uv以下,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC/BIS/AEP EMG頻率選擇,,EMG frequency Band30-45Hz70-110 Hz65-85 Hz,IOC, Morpheus Medical,BIS, Aspect

23、 Medical,AAI, AEP Danmeter,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,AEP（聽覺誘發(fā)電位）,AEP是從耳蝸至皮質(zhì)的一段生物電活動,由15-17個波組成波形。這些波形可被分成3部分:1、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、2、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(MLAEP)3、長潛伏期聽覺誘發(fā)電位(LLAEP)其中MLAEP對麻醉藥物敏感，和意識水平有關(guān)，在臨床上用于檢測麻醉深度（AAI，聽覺誘發(fā)電位麻醉指數(shù)）；下圖N代表

24、負(fù)相波，P代表正相波,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,AEP（聽覺誘發(fā)電位）,,,,P1,,,,,,P2,N2,N1,,Nb,,No,,,,,,,,,,,,Na,Pa,Po,,VI,,,,,,,,,,,,,,,I,II,III,IV,V,?V,BAEP,MLAEP,LLAEP,1 2 5 10 20 50

25、 300,ms,,,,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,BIS（Bispectral Idex）,BIS應(yīng)用傅立葉變換技術(shù)，在EEG功率譜分析的基 礎(chǔ)上復(fù)合腦電相關(guān)函數(shù)譜分析技術(shù),,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View工作原理,IoC-View設(shè)計用于監(jiān)測普通麻醉或重癥護(hù)理期間患者的意識水平。其實現(xiàn)方法是：通過三個表皮電極記錄腦電圖信號（EEG），然后通過數(shù)字處理對EEG信號進(jìn)行分析。通過計

26、算可以獲得IoC指數(shù)，作為專業(yè)人士用于確定手術(shù)期間患者意識水平的參照。 IoC-View使用的計算方法以符號動力學(xué)為依據(jù)。這種方法將EEG信號劃分為若干部分（狀態(tài)空間），并用一個符號對每個部分加以標(biāo)記。符號的交替決定了符號動力學(xué)特性。IoC-View還結(jié)合了淺層麻醉期間的Beta比和深度麻醉期間的EEG抑制總量（ESR、EEG抑制率）。這三個參數(shù)通過一個判別函數(shù)組合，從而確定IoC-View指數(shù)。,,腦電/麻醉深度/意識水

27、平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View工作原理,,Fuzzy tunedExponential Logistic Regression模糊邏輯,Beta ratioβ波比率,Symbolic Dynamics符號動力學(xué),EEGSuppressionRate EEG抑制率,IoC意識指數(shù),,,,,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IOC Clinical state臨床狀態(tài),99

28、 Awake 清醒 80 Sedation 鎮(zhèn)靜 60 Adequate anaesthesia

29、 適度麻醉 40 Deep anaesthesia深度麻醉 0 Isoelectric EEG等電位EEG,,,,,,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View的特點(diǎn)（1）,1、主要監(jiān)測參數(shù)包括： EEG（

30、實時原始腦電波形）， EMG（實時肌電指數(shù)）0-100， IoC（意識指數(shù)）0-99， SQI（信號質(zhì)量指數(shù)）0-100， ESR（EEG抑制率）0-100%等，每秒更新。2、適用于包括幼兒和老年人在內(nèi)的各年齡組各種全麻手術(shù)患者；其他需要反應(yīng)意識水平的患者，如昏迷病人、植物人；以及某些疾病的鑒別診斷，如昏迷與重癥肌無力。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View的特點(diǎn)（2）,3

31、、數(shù)據(jù)數(shù)字化采樣率≥1024次/秒，數(shù)字精度達(dá)到16位，IoC-View內(nèi)置存儲器可以儲存約1200個小時的數(shù)據(jù)，連接電腦可任意統(tǒng)計存儲，可通過電腦查詢、回放和打印。4、設(shè)備具有藍(lán)牙傳輸功能，可以將適時數(shù)據(jù)同步顯示在PDA或電腦上并加以保存，供臨床麻醉醫(yī)師查詢。IoC-View是真正的無線解決方案。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View的特點(diǎn)（3）,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View的特點(diǎn)

32、（4）,從上圖可以看出，同一濃度的丙泊酚，臨床上表現(xiàn)出不同的狀態(tài)，各種狀態(tài)都有，大部分處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，說明不同的個體對同一濃度的同一種麻醉藥的反應(yīng)性是不一樣的。 IoC-View數(shù)據(jù)庫以數(shù)萬例進(jìn)行全身麻醉手術(shù)患者的臨床OAAS值和RSS值為基礎(chǔ)，是患者臨床真實意識水平的反映，基本不受所用麻醉藥品和麻醉方式的影響；改變之前的同類產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫皆來源于患者在不同麻醉藥濃度下的意識水平，受麻醉藥和麻醉方式影響較大的缺

33、點(diǎn)。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View的特點(diǎn)（5）,5、IoC-View采用更先進(jìn)的芯片，計算能力、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性得到了極大提高；指數(shù)延遲時間5-8秒，電極連接及斷開自檢時間不超過10秒。6、電源適配器（變壓器）設(shè)置在設(shè)備以外，把交流電轉(zhuǎn)化為直流電，因此不受交流電影響。亦可使用普通5號堿性電池或充電電池，改變目前同類設(shè)備無內(nèi)置電池或內(nèi)置電池續(xù)航時間短或內(nèi)置變壓器的缺陷，避免了交流電對芯片的干擾而影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)

34、確性。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,IoC-View臨床應(yīng)用的價值,IoC-View作為現(xiàn)階段世界上最好的腦電/麻醉/意識水平/肌電監(jiān)測系統(tǒng)之一，首先應(yīng)用在全麻手術(shù)患者，全面提高全身麻醉和術(shù)后管理水平，保證患者意識消失、無痛、合適肌松度的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后及時蘇醒，無不適感，避免術(shù)中知曉和麻醉過深帶來的并發(fā)癥；術(shù)后意識和疼痛監(jiān)測；同時還能讓麻醉醫(yī)師精確地使用麻醉藥物，避免昂貴麻醉藥品的浪費(fèi)，減少麻醉后恢復(fù)室的滯留時間或出

35、院時間，從而控制醫(yī)療成本。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,除此之外， IoC-View還在以下臨床應(yīng)用方面可發(fā)揮重要作用,1、監(jiān)測影響EEG改變的腦部疾病和影響EMG改變的神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療效果，對于階段性治療后可以對比治療前后意識水平變化，從而了解治療效果。2、腦死亡病人診斷：當(dāng)IoC值顯示為0時，顯示病人腦電爆發(fā)抑制，ESR100%已無腦電活動，可作為腦死亡病人的診斷依據(jù)之一。4、 監(jiān)測昏迷病人（植物人）對刺激的反應(yīng)

36、，達(dá)到判斷病人愈后的效果；可以通過語言刺激，肢體刺激等方式，實時監(jiān)測病人腦部意識水平變化，了解病人對刺激的反應(yīng)。5、EEG和EMG實時監(jiān)測， 能準(zhǔn)確鑒別診斷昏迷及重癥肌無力患者；IoC值低EMG高或低 —昏迷； IoC值高EMG低或為0—重癥肌無力 。6、可用于臨床藥物研究，對比腦部藥物用藥前后變化。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,國內(nèi)公認(rèn)較好的麻醉狀態(tài),與歐美相比主要觀察是EMG的變化,,,,,,,,Loss

37、 of consciousness,Propofol,Burst Suppression,Intubation,Incision,Stop propofol,Return ofConsciousness,,,,,,,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,特別提示,1、由于使用肌松藥的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，歐美一般要求在手術(shù)過程中，EMG值盡量接近“0”，或者說越低越好；在我國則公認(rèn)EMG值 在“20”左右或 “20”以下最好。2、由于

38、不同患者的個體差異，對麻醉誘導(dǎo)的反應(yīng)性也不一樣，大部分患者都會出現(xiàn)IoC值快速低于“40”后快速回升，和/或ESR的快速上升后快速回落的麻醉誘導(dǎo)變化，但大約20%左右的患者不會出現(xiàn)上述變化。當(dāng)然也存在部分患者IoC值低于“20”后ESR才發(fā)生變化。,,腦電/麻醉深度/意識水平/肌電監(jiān)測專家,患者麻醉時IoC值高1、其他用電設(shè)備干擾：應(yīng)調(diào)整設(shè)備的位置， 分開患者導(dǎo)聯(lián)線纏

39、繞。2、對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)：疼痛引起大腦皮層狀 態(tài)發(fā)生改變，增加鎮(zhèn)痛藥用量3、鎮(zhèn)靜藥使用量不足：患者自身潛在對麻醉藥的抵抗，導(dǎo)致對 麻醉藥敏感性低，應(yīng)增加鎮(zhèn)靜藥用量4、大劑量使用氯胺酮：不用處理，很快恢復(fù)5、考慮患者其他臨床癥狀，如腦瘤、癲癇樣 EEG 活動等：結(jié)合臨床狀況進(jìn)行處理。6、手術(shù)患者的體位發(fā)生改變：不用處理7、術(shù)中使用造成患者