關節(jié)置換術麻醉的

1、關節(jié)置換術麻醉的特殊問題,,關節(jié)置換術特點,（1）多為老年人，且常合并其他疾病。（2）手術創(chuàng)傷大，失血量多。（3）長期服用其它藥物者，有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下或其它藥物相互作用。（4）合并類風濕性關節(jié)炎或強直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或氣管內(nèi)插管的困難 （5）術中骨粘合劑的應用，可能引起低血壓。,（一）骨粘合劑的使用,骨髓腔內(nèi)填入粘合劑（骨水泥），提高人工關節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動和松動引起的疼痛，利于病人早期活動和功能

2、恢復。 骨水泥是一種有機高分子化合物材料。 “骨水泥”是聚甲基丙烯酸甲酯的俗稱，它是由聚合粉劑和單體液體兩部分組成，粉劑主要成分是聚甲基丙烯酸酯類共聚物及適量的引發(fā)劑過氧化苯甲酰，液體為甲基丙烯酸甲酯單體。有一些骨水泥產(chǎn)品中還含有抗生素成分，具有緩釋抗生素功能。使用時將粉劑和液態(tài)單體混合成面團狀，然后轉入髓腔，自凝成固體而起作用。在聚合過程中可引起放熱反應，溫度可高達80℃～90℃,這一放熱反應使骨水泥更牢固。單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺

3、激性氣味和細胞毒性。。未被聚合的單體對皮膚有刺激，接觸的局部組織和血管吸收引起“骨水泥綜合征”，單體被吸收后大約3min達峰值血液濃度，可致血管擴張并對心臟有直接毒性，體循環(huán)阻力下降，組織釋放血栓素致血小板聚集，肺微血栓形成，因而病人可感胸悶、心悸，心電圖顯示心肌損害，并有低氧血癥（肺分流增加），低血壓，心律失常（包括傳導阻滯和竇性停搏），肺高壓（肺血管阻力增加），心輸出減少。,,單體進入血液后可以從病人的呼氣中聞到刺激性氣味。肺臟是單

4、體的清除器官，清除速度很快，肺功能因單體存在受到的損害需要達到全髖關節(jié)置換時所釋放的單體量的35倍時才發(fā)生。對肺功能而言，骨水泥的使用一般是安全的。為減少單體的吸收量，混合物必須做充分攪拌，并且不要在成團期以前使用。,,除單體吸收引起的對心臟、血管和肺臟的毒性反應外，由于在手術中截除的骨面使一些靜脈竇開放，髓腔被熱的骨水泥封閉，髓內(nèi)壓急劇上升，使得骨髓內(nèi)容物的碎片包括脂肪、空氣微栓子及骨髓粒進入肺循環(huán)，引起肺栓塞，局部的肺血管收縮，肺循

5、環(huán)阻力增加和通氣灌流比例失調(diào)，導致肺分流增加、心排血量減少和低氧血癥。為了減少髓內(nèi)壓上升所致的并發(fā)癥，用骨水泥槍高壓沖洗以去除碎屑，從底層開始分層填滿髓腔，這使空氣從髓內(nèi)逸出以減少空氣栓塞的發(fā)病率，也可從下位的骨皮質(zhì)鉆孔，并插入塑料管以解除髓內(nèi)壓的上升。,,為了預防骨水泥綜合征的發(fā)生，應當在用骨水泥時嚴密監(jiān)測PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2，血壓、心率、心電圖等。增加吸入氧濃度，停用氧化亞氮，補足血容量，必要時給予升壓藥。下肢

6、關節(jié)置換的手術，在松止血帶時，要注意松止血帶后所致的局部單體吸收，骨髓、空氣微栓子或脂肪栓在這時進入肺循環(huán)而引起的心血管反應，甚至有可能出現(xiàn)心搏驟停的意外。,警惕骨水泥使用中的嚴重不良反應事件,鑒于骨水泥在臨床上廣泛使用，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者使用骨水泥型假體幾率更高，一旦發(fā)生不良事件，后果更為嚴重。為減少骨水泥嚴重不良事件的發(fā)生，建議：臨床醫(yī)生應熟悉骨水泥產(chǎn)品的技術操作，使用過程中要加強對病人的監(jiān)測，在具體實施過程中應注意下列事項：

7、,,1 、使用骨水泥型人工關節(jié)假體時，應嚴格按照現(xiàn)代骨水泥灌注技術進行操作，包括徹底清理髓腔，假體柄遠端放置髓腔塞，髓腔內(nèi)徹底沖洗、洗刷，保持干燥髓腔，并使用骨水泥槍加壓逆行灌注骨水泥。由于不同廠商所提供的骨水泥粉劑與液態(tài)單體混合攪拌至骨水泥完全固化之間時間不一，因此臨床醫(yī)生必須在使用前詳細閱讀使用說明書，了解產(chǎn)品固化時間。術中必須在灌注骨水泥時計時觀察。通常要求粉劑與單體充分混合攪拌并真空負壓吸引，待骨水泥出現(xiàn)面團期后（骨水泥團不粘連

8、消毒手套）方可使用，以免骨水泥單體大量釋放進入血液循環(huán)內(nèi)引發(fā)不良事件。,,2、準備使用骨水泥前，必須告知麻醉醫(yī)師，密切觀察生命體征，灌注骨水泥前必須有效補充血容量，維持正常血壓和心率。 3、高危人群可適當使用預防性措施，如升壓藥或給予小劑量激素地塞米松等）。4、出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心律不齊要及時救治；心跳、呼吸驟停時，緊急心肺腦復蘇至關重要，必須全力以赴，積極搶救應對。要充分利用手術室搶救危重病人的優(yōu)勢，按ABC法則積極進行處理：

9、 　　A、保持氣道通暢； 　　B、建立有效通氣（氣管插管控制呼吸和充分氧供）； 　　C、建立有效循環(huán)（有效的胸外心臟按壓和腎上腺素等藥物應用）。,（二）止血帶問題,四肢手術一般都需在止血帶下進行，以達到術野無血的目的。止血帶使用不當可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。 止血帶充氣時間上肢以1h,下肢以1.5 h為限，如果繼續(xù)使用,應先松氣5～10min后再充氣。充氣前應先抬高肢體，并用驅血帶驅血，驅血必須徹底，否則易致靜脈淤血反而達不到止血的目的

10、。,,對心功能代償不良者，抬高患肢和驅血均要慎重，靜脈回流突然增加可能導致心衰。高血壓病人，可能在驅血和上止血帶后血壓更高。 在硬膜外麻醉或腰麻的病人，止血帶壓力過大，充氣時間過長，尤其在麻醉作用不夠完全時，極易出現(xiàn)止血帶疼痛，系肢體缺血引起，多數(shù)人難于忍受，表現(xiàn)冷汗，煩躁不安，即使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥也難以控制，用全麻可避免此現(xiàn)象。,,松止血帶時可全身反應，輕者血壓稍下降，脈搏增快，病人多無自覺癥狀。據(jù)報道，松止血帶后平均血壓下降12

11、%～19.2%。重者血壓劇降，即所謂“止血帶休克”?；颊呙}搏、呼吸加快，且有心悸、出冷汗、肢端冰涼，發(fā)紺和一些精神癥狀，及至休克。 一些心血管代償功能差或腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人可造成嚴重后果。有患者甚至在止血帶由于不牢而緩慢松開時也可發(fā)生止血休克。,據(jù)報道，對松止血帶后病人的血氣和電解質(zhì)進行觀察發(fā)現(xiàn)：,①血清鉀在松止血帶1min內(nèi)明顯升高至5min,血清鈉明顯升高1min,乳酸升高2min。 ②松止血帶后PaCO2升高，持續(xù)30mi

12、n。 ③PaO2在松止血帶后2min沒有明顯改變。 ④平均pH下降至7.34持續(xù)在5min以上。,,這一系列的病理生理改變主要是機體重要臟器血流灌注不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 血壓下降的原因除外周阻力下降和失血外，可能還與松止血帶后血液在短時間內(nèi)快速涌進缺血區(qū)，機體一時代償不足以及止血帶以下的缺血區(qū)組織代謝為無氧分解，乳酸等酸性產(chǎn)物，二氧化碳，組胺等生成增多并進入循環(huán)，引起微循環(huán)廣泛開放，血管床容積增大，使有效循環(huán)血容量減少

13、，心室充盈不足，心排血量減少等有關。,,根據(jù)近年對缺血缺氧后再灌注損傷的更深入的研究，發(fā)現(xiàn)涉及許多介質(zhì)，如血栓素A2(TxA2)，組胺和緩激肽，缺氧一再灌注損傷可激活血小板聚集釋放TxA2，激活氧自由基及引發(fā)的過氧化反應。 TxA2是炎性反應的重要因子，可促進多核白細胞和其他炎性細胞釋放抗炎和血管毒性物質(zhì)，損傷肺微血管內(nèi)皮細胞，引起血管通透性增加，從而引起肺損害，同時也對心血管、肝、脾和胃腸道等有可能引起病理損害。氧自由基引起的過氧化

14、反應，可引起細胞結構和功能的損害。,,應用骨水泥的病人，在松止血帶時，局部有毒性的單體可進入循環(huán)產(chǎn)生毒性反應。也有可能在松止血帶時有微小氣栓、血栓或脂肪進入肺循環(huán)引起肺栓塞。,,預防：應盡量減少上止血帶的時間，以減少缺血區(qū)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和淤積。麻醉醫(yī)師應記錄止血帶充氣時間，并提前通知手術醫(yī)師松止血帶，在松止血帶時要在麻醉單上記錄。松止血帶之前應補足血容量，血壓偏低要及時糾正，必要時給予血管收縮藥。,,為減少TxA2所引起的肺損害，

15、有報道主張用TxA2合成酶抑制劑，如潘生丁、甲巰咪唑、酮康唑等。為減少脂質(zhì)過氧化反應，減少氧自由基的產(chǎn)生，有人主張用維生素C、輔酶Q10。甘露醇可減輕血管通透性，地塞米松可穩(wěn)定細胞膜，也可用于預防。但這些在臨床上尚未形成常規(guī)用藥。,,處理時要注意松止血帶后肺栓塞所引起的呼吸困難、肺動脈壓高、右心衰甚至心跳驟停與松止血帶后引起的低血壓、代謝性酸中毒、冠狀動脈灌注壓降低而引起的心律不齊、左心功能障礙所造成的心跳驟停相區(qū)別。如為前者按栓

16、塞處理；后者除給氧、升壓藥、輸血輸液外，如效果不佳，可考慮給予堿性藥，激素，甘露醇等。有條件時應急查血鉀，因為止血帶以下的肢體缺血缺氧，以及酸性產(chǎn)物的淤積，改變了細胞膜對鉀離子的通透性，鉀從細胞內(nèi)大量外釋，如果患者術前已有血鉀升高，止血帶松解后可能更高。有高鉀表現(xiàn)時立即給予鈣劑、高滲糖、胰島素等處理以降低血鉀。,（三）深靜脈血栓和肺栓塞,大的骨科手術，特別是全髖關節(jié)置換，極易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。據(jù)報道，全髖置換術后靜脈血栓發(fā)生率為5

17、0%，有的研究高達80%。而對病人生命造成極大威脅的肺栓塞，各種研究報道發(fā)生率為3.2%～9.4%，這些病人中有50%死亡。有報道，全髖關節(jié)置換術后死亡的病人50%與肺栓塞有關。我國由于受檢查手段和尸檢率的限制，對靜脈血栓的確診率還不夠高。據(jù)北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院對關節(jié)置換術后的病人做靜脈造影的觀察，血栓發(fā)生率約40%。,對麻醉醫(yī)師來說，對術中發(fā)生的肺栓塞有足夠的警惕非常重要,因為術中肺栓塞發(fā)病極其兇險，病人死亡率高，而且容易與其他原因引

18、起的心跳驟停相混淆。 骨關節(jié)手術有許多患者為長期臥床或老年人，靜脈血流淤滯，而手術創(chuàng)傷或腫瘤又使凝血功能改變，皆為靜脈血栓的高危因素，在手術操作時有可能致深靜脈血栓進入循環(huán)。 長骨干骨折病人有發(fā)生脂肪栓塞的危險性，使用骨水泥時有可能發(fā)生空氣栓塞。,,因此，術中應密切觀察手術操作步驟及病人的反應，嚴密監(jiān)測心率、血壓、SpO2、PaO2、ETCO2等，心前區(qū)或經(jīng)食道超聲心動對肺栓塞診斷有一定敏感度。如果病人術中突然出現(xiàn)不明原因的氣促，胸

19、骨后疼痛，ETCO2降低，PaO2降低，肺動脈高壓，血壓下降，用縮血管藥糾正效果不好等癥狀和體征時，應考慮有肺栓塞的可能。,,術后4周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)生率較大，大多數(shù)病人有兩次高峰期，手術后第4天和手術后第14天。,深靜脈血栓的預防有機械性和藥物性兩方面,如鼓勵病人術后盡量下床活動，不能下床的病人可在床上將腿抬高15°，而盡量避免將腿下垂不動。 可穿高彈力襪。據(jù)報道有一種搏動性氣壓外裝置對預防血栓也有效。 藥物預防是在術后

20、用一些抗凝藥物，如阿司匹林，低分子量肝素和華法林，也有報道用葡聚糖，雙香豆素等。在應用這些藥物時，要注意其副作用，如術后傷口出血和血腫等。 對血細胞比積過高者，宜行血液稀釋。,,雖然許多報道認為用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉行關節(jié)置換深靜脈血栓的發(fā)生率較低，但總體看來麻醉中管理更為重要，術中須維持血流動力學穩(wěn)定，補充適當?shù)难萘?，在放骨水泥和松止血帶時需嚴密監(jiān)測生命體征的變化。,,對大面積肺栓塞的治療是進行復蘇、支持和糾正呼吸與循環(huán)衰竭

21、。主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克?？諝馑ㄈ麜r，應立即置病人于左側臥頭低位，使空氣滯留于右心房內(nèi)，防止氣栓阻塞肺動脈，再通過心臟機械性活動而逐漸進入肺循環(huán)，也可通過經(jīng)上肢或頸內(nèi)靜脈插入右心導管來吸引右心內(nèi)空氣。高壓氧艙可促進氣體盡快吸收并改善癥狀。對血栓性肺栓塞，如無應用抗凝藥的禁忌，可用肝素抗凝治療，或給予鏈激酶、尿激酶進行溶栓治療。,（四）氣管插管困難和氣道管理困難,嚴重的強直性脊柱炎的病人，脊柱強直呈板塊狀，

22、頸屈曲前傾不能后仰，顳下頜關節(jié)強直不能張口。臥位時去枕頭仍保持前屈，如果頭部著床，下身會翹起。這種病人行氣管插管非常困難，因為聲門完全不能暴露，患者骨質(zhì)疏松，有的患者還有寰椎關節(jié)半脫位，如果插管用力不當可造成頸椎骨折，反復插管造成喉頭水腫和口腔粘膜損傷、出血，氣道管理更加困難。一些病人合并肺纖維化病變，胸壁僵硬，致肺順應性下降，彌散能力降低，氧飽和度下降。有時體位的變動使導管位置改變致通氣不足，氣道阻力加大。合并肺部感染呼吸道分泌物增多

23、，給呼吸道的管理更增加了難度。,（五）激素的應用,類風濕性關節(jié)炎，強直性脊柱炎及一些無菌性骨壞死的病人，常常有長期服用激素的病史，因此腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退，在圍手術期如不及時補充皮質(zhì)激素，會造成急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）。因此，對此類病人應詳細詢問服用激素的時間、劑量和停用時間，必要時做ACTH試驗檢查腎上腺皮質(zhì)功能。,,對考慮可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，可在術前一日上午和下午各肌注醋酸可的松100mg，在誘導之前及術后給

24、予氫化可的松100mg靜脈滴注。,,如果麻醉和手術中出現(xiàn)下列情況應考慮發(fā)生了急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：①在補血后仍持續(xù)低血壓或已逾量輸血、輸液低血壓仍不能糾正，甚至對升壓藥物也不敏感。②原因不明的低血壓休克，脈搏增快，指趾、顏面、口唇紫紺。③異常出汗、口渴。④腎區(qū)疼（腰疼）和脹感、蛋白尿。⑤不明原因的高熱或低體溫。⑥血清鉀升高或鈉、氯降低。⑦在上述癥狀的同時，可出現(xiàn)精神不安或神志深漠，繼而昏迷。如果考慮為腎上腺皮質(zhì)功能不全，立即給予氫化可