全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的精確重建

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的精確重建,髂骨,大轉(zhuǎn)子（粗?。?小轉(zhuǎn)子（粗?。?股骨頸,髂前上棘,骶骨,股骨頭,恥骨支,恥骨聯(lián)合,坐骨結(jié)節(jié),坐骨支,閉孔,淚滴,,淚滴影由髖臼前下部和坐骨及恥骨上支組成,髖關(guān)節(jié)X線與對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu),淚滴所對(duì)應(yīng)的解剖位置,參考線,目標(biāo)：重建穩(wěn)定、具有負(fù)重和活動(dòng)功能并長(zhǎng)期有效的髖關(guān)節(jié),假體固定運(yùn)動(dòng)學(xué)重建最大可能的活動(dòng)范圍最小幾率的脫位風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)中心重建偏心距重建軟組織與肌力平衡肢體長(zhǎng)度重建,THA術(shù)后18年,,

2、,精確重建,,,,,,,,,,,重建人工髖關(guān)節(jié)摩擦副運(yùn)動(dòng)中心/肌力平衡合理固定摩擦副髖臼襯——臼杯——骨床股骨頭——股骨柄——股骨髓腔,人工髖關(guān)節(jié)的構(gòu)成-假體部件,髖臼部件金屬背殼固定部件特殊部件內(nèi)襯（摩擦副1）PE / XPE陶瓷金屬……,股骨部件股骨柄特殊部件短柄/無(wú)柄設(shè)計(jì)股骨頭（摩擦副2）金屬陶瓷復(fù)合材料……,髖臼杯與股骨柄是為了承載與固定內(nèi)襯與股骨頭而設(shè),,,髖臼的解剖,髖臼由

3、三塊骨組成髂骨恥骨坐骨前柱、中柱、后柱,髖臼特點(diǎn),呈半球形假體穩(wěn)定性依賴于前后壁的夾持力髖臼呈開(kāi)口向前,向外髖臼橫韌帶是髖臼的最低點(diǎn),髖臼常見(jiàn)問(wèn)題,髖臼發(fā)育不良、畸形髖臼骨缺損髖臼異常增生髖臼硬化,正常髖臼處理,徹底切除髖臼盂唇和卵圓窩內(nèi)的軟組織沿髖臼卵圓窩逐步擴(kuò)大髖臼銼從后向前髖臼銼至軟骨下骨非水泥：軟骨下骨滲血骨水泥：軟骨下松質(zhì)骨,非骨水泥骨床的準(zhǔn)備,軟骨下骨骨質(zhì)輕度滲血骨強(qiáng)度好對(duì)髖臼的支撐力高髖

4、臼前后壁的把持力好,髖臼螺釘?shù)淖饔?增強(qiáng)髖臼穩(wěn)定性的作用抗旋轉(zhuǎn)暫時(shí)穩(wěn)定（長(zhǎng)期應(yīng)依賴骨的長(zhǎng)入）釘孔增加背側(cè)磨損關(guān)節(jié)液進(jìn)入骨溶解,骨水泥骨床的準(zhǔn)備,軟骨下松質(zhì)骨增加對(duì)骨水泥的把持力軟骨下骨打樁孔清潔干燥骨面,非骨水泥髖臼假體的放置,髖臼假體的大小根據(jù)廠家的設(shè)計(jì)根據(jù)髖臼骨質(zhì)量可選用1～3mm壓配髖臼的外傾角應(yīng)小于45度前傾角10～25度注意骨性標(biāo)志,控制臼杯前傾角,髖臼杯假體前傾角的定位方法 ①參照身體冠狀面，目測(cè)

5、或用專(zhuān)用定位器，將臼杯定位于外展40°～45°，前傾15°的位置 ②參照髖臼骨性邊緣，適用于股骨頸骨折，髖臼增生變形小的股骨頭壞死等 ③參照髖臼橫韌帶 ④聯(lián)合前傾角法，為最理想的方法。聯(lián)合前傾角=髖臼假體前傾角+股骨假體前傾角25°～50°（Ranawat角）,控制臼杯前傾角,參照身體冠狀面、髖臼緣或橫韌帶定位臼杯時(shí)，臼杯的前傾角是恒定的數(shù)值股骨假體的前傾角是不恒定的數(shù)值

6、，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)二者之和超出安全區(qū)的情況根據(jù)聯(lián)合前傾角和股骨優(yōu)先的理念，臼杯的前傾角需要根據(jù)股骨假體的前傾角做相應(yīng)的調(diào)整，使二者之和在安全區(qū)范圍內(nèi)，因此聯(lián)合前傾角法更加合理,控制臼杯外展角,外展角小于等于45度髖關(guān)節(jié)伸直位承受較大較多應(yīng)力水平位使頭臼應(yīng)力分布均勻減少邊緣應(yīng)力－避免邊緣撞擊碎片體外研究發(fā)現(xiàn)－外展角>60度易出現(xiàn)陶瓷股骨頭碎裂,控制臼杯外展角,臼杯的最佳外展角為35°～45°髖臼外展角＞45

7、°，會(huì)導(dǎo)致邊緣負(fù)荷（Edge Loading）、磨損增加和脫位率增加臼杯的外展角＜35°，髖關(guān)節(jié)的屈曲、后伸和外展的活動(dòng)度減小,增加髖臼假體前傾角,外展角小－臼假體上方覆蓋不足增加前傾角－提高臼假體覆蓋陶瓷內(nèi)襯缺乏防脫位角增加前傾角20 °可減少后方不穩(wěn)減少磨損,髖臼內(nèi)襯的放置,聚乙烯高邊髖臼內(nèi)襯后上方右側(cè)11點(diǎn)，左側(cè)13點(diǎn)根據(jù)需要避免放在下方,髖臼內(nèi)襯的放置,硬界面內(nèi)襯的放置靠椎度鎖定

8、用手均勻放置后打緊否則會(huì)磨損增加或碎裂,髖臼內(nèi)襯的選擇,聚乙烯內(nèi)襯常規(guī)應(yīng)用增加某方向的穩(wěn)定性避免髖臼的應(yīng)力過(guò)大陶瓷或金屬內(nèi)襯減少磨損減少骨溶解的發(fā)生,,,骨水泥髖臼的放置,髖臼大小應(yīng)保證骨水泥有2～3mm的厚度保證髖臼骨面的潔凈和干燥髖臼假體外傾小于45度，前傾10～25度注意骨性標(biāo)志,避免骨性撞擊,髖臼側(cè)前方骨贅應(yīng)去除前傾角增加，前方骨床高出，需修整,,正常股骨解剖,頭、頸干骺端，干，髁上，內(nèi)外側(cè)髁頸干角

9、前傾角股骨前弓股骨內(nèi)外側(cè)彎,股骨髓腔的形態(tài),形態(tài)各異Dorr指數(shù)影響假體的穩(wěn)定性影響假體類(lèi)型的選擇,Dorr Index=FW/CWType AFW/CW90%,股骨髓腔的形態(tài),髓腔閃爍指數(shù)(Flare sign):小轉(zhuǎn)子上2cm髓腔直徑與股骨峽部髓腔直徑之比(A/B)小于3.0 直筒型3.0-4.7 正常大于4.7 香檳酒杯型,股骨髓腔的形態(tài),Normal,Stove pipe,Champagne

10、Flute,股骨假體的分類(lèi),骨水泥型非骨水泥型近端固定型：Summit遠(yuǎn)端固定型：AML混合固定型：S－ROM,股骨假體的選擇,解剖形態(tài)（TypeA，B）非水泥近端穩(wěn)定性假體解剖形態(tài)（TypeC，或近端不規(guī)整）非水泥遠(yuǎn)端穩(wěn)定型假體混合固定型假體骨水泥型假體,股骨假體的放置,切除股骨頭根據(jù)假體股骨頭中心至股骨頸基底的距離確定截骨部位根據(jù)假體確定截骨方向股骨距保留的長(zhǎng)度影響肢體的長(zhǎng)度,股骨假體的放置,股骨開(kāi)髓開(kāi)髓

11、點(diǎn)盡可能向外確定股骨的前傾角,股骨假體的放置,髓腔鉆的應(yīng)用初步確定假體大小將髓腔鉆成假體的形狀防止股骨劈裂,髓腔銼的應(yīng)用將髓腔銼成假體的形態(tài)特別是在干骺端和近端確定股骨假體的大小確定股骨假體的穩(wěn)定性（扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)）通過(guò)假體的高低調(diào)整肢體的長(zhǎng)短,股骨假體的放置,股骨假體的放置應(yīng)與假體試模保持一致了解假體與試模的大小差異防止暴力，避免劈裂,股骨假體的放置,髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的確定,髖關(guān)節(jié)是一個(gè)整體髖臼與股骨頭對(duì)合關(guān)系——匹配

12、度髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性一個(gè)角度變化時(shí)，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整其它角度，以獲得良好匹配,模板技術(shù),髖臼模板技術(shù)要點(diǎn),假體臼傾斜40—500假體臼下緣在淚滴水平假體臼內(nèi)緣在淚滴外側(cè)大小應(yīng)被骨質(zhì)包容，盡量保留軟骨下骨板軟骨下骨板保留時(shí)測(cè)得為最小髖臼標(biāo)記運(yùn)動(dòng)中心,45o,淚滴外緣45o傾斜放置（陶對(duì)陶時(shí)40o）臼杯獲得較好的覆蓋去除較少的軟骨下骨的骨質(zhì)骨水泥假體，均勻的留出2-3mm間隙,,髖臼模板技術(shù)要點(diǎn),股骨柄模板技術(shù)要點(diǎn),柄遠(yuǎn)端稍稍小

13、于髓腔內(nèi)壁假體尖部外側(cè)上緣位于大粗隆與股骨頸交界的指窩下緣小粗隆上緣應(yīng)保留1.5cm大粗隆頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系,充分對(duì)線髓腔股骨頭中心,股骨柄模板技術(shù)要點(diǎn),全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的五大要點(diǎn),1.股骨髓腔入口的正確定位,入口必須緊貼梨狀隱窩的前方，盡可能靠外股骨緊貼柄股骨髓腔外側(cè)植入，正確的前傾有賴于入口處的正確定位入口太靠前將導(dǎo)致股骨假體柄的前傾減小,2.避免股骨假體柄的內(nèi)翻植入,股骨髓腔的縱軸線緊靠大轉(zhuǎn)子的內(nèi)緣通過(guò)股骨髓腔入

14、口位置必須盡可能靠外側(cè)必須去除部分大轉(zhuǎn)子以獲得股骨假體柄的正確力線大轉(zhuǎn)子去除不充分將阻礙股骨柄把持器的進(jìn)入并導(dǎo)致內(nèi)翻骨的充分去除將產(chǎn)生良好的力線,3.采用手動(dòng)擴(kuò)髓法,采用手動(dòng)擴(kuò)髓以防止過(guò)熱引起的骨壞死可保留骨內(nèi)膜層的松質(zhì)骨,4.股骨假體柄植入水平調(diào)節(jié),通過(guò)比較股骨頭中心和大轉(zhuǎn)子尖端之間的位置關(guān)系來(lái)調(diào)節(jié)假體植入的深度,5.必須探查真髖臼的位置,必須磨至“真髖臼”在X片上， “真髖臼”位于淚滴外側(cè)緣“真髖臼”與試樣髖臼杯之間必須

15、沒(méi)有空隙,THA術(shù)中的偏心距重建,,Offset = 外展肌力臂所需外展肌力減小關(guān)節(jié)間壓力減小聚乙烯磨損減少,Davey et al, J Arthroplasty, 1993,增加軟組織張力降低脫位率減少與髖臼撞擊降低陶瓷部件破裂率提高肌肉動(dòng)力效率增加活動(dòng)度,Trendelenburg 步態(tài)行走時(shí)易疲勞需要借助拐杖關(guān)節(jié)間壓力增加內(nèi)襯磨損增加,軟組織張力高引起疼痛大轉(zhuǎn)子滑囊炎髖關(guān)節(jié)外翻,Offset不足,Of

16、fset過(guò)大,135度,131度,健側(cè)頸干角小于假體頸干角股骨頸截骨增加股骨柄假體下沉及加號(hào)股骨頭,頸干角↓——Offset ↑加頭的offset ↑假體下沉維持肢體長(zhǎng)度,健側(cè)頸干角大于假體頸干角股骨頸截骨減少股骨柄假體上抬及減號(hào)股骨頭,頸干角↑——Offset ↓減頭的offset ↓假體上抬維持肢體長(zhǎng)度,NOTE術(shù)前模板技術(shù)兼顧下肢長(zhǎng)度與偏心距組配式假體 & 非組配式假體股骨頸截骨：控制柄置入位置保