用藥安全的創(chuàng)新思維和實踐

1、用藥安全是患者安全的重要目標,提升醫(yī)療質量以保證病人安全是近年來醫(yī)療系統(tǒng)強調和致力構建的目標；衛(wèi)生部將“用藥安全”列為患者十大安全目標之一；2003年起美國醫(yī)療機構聯(lián)合會（Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization, JCAHO）已將用藥安全列為評估的重點；,文化在用藥安全中的基礎性作用,用藥安全與其他醫(yī)院藥學領域的問題不一樣，既有許多需要研究解決的技術性問

2、題，更有很多文化方面的問題需要面對；對于我國目前醫(yī)療機構的現狀和醫(yī)務人員的認識水平來說，倡導和建立先進的用藥安全文化是更為基礎，更為急迫的任務；,先進用藥安全文化的重要性,文化就像彌漫在我們周圍的空氣，我們須臾不可離開，卻又不曾察覺；文化在工作中的體現就是工作的氛圍，就是組織內人們的行為方式；是否重視患者安全工作；對患者安全環(huán)境的敏感性；出現了安全事故該如何面對；先進用藥安全文化最核心的內容就是患者安全至上；,兩種用藥安全文

3、化的比較,什么是用藥錯誤？,用藥錯誤(medication errors)是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件 (preventable event)。（NCCME）,什么是用藥錯誤？,用藥錯誤（ME）,,違章,,故意違章,疏漏、混淆、遺忘,,人誤,無意違章,無意違章,,A 藥品不良事件(ADE),B 藥品不良反應(ADR),C 用藥錯誤（ME） C1 導致A

4、DE的ME C2 未導致ADE的ME （包括錯誤隱患）,,ME,,ADR,,ADE,反映ADE、ADR及ME之間關系的維恩圖,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,醫(yī)療不良事件或用藥錯誤是由一連串的失誤所造成，單一的不良事件其背后隱藏

5、的錯誤也可能不只一個，從醫(yī)生處方到病人用藥過程中的任一,環(huán)節(jié)出現些微失誤都能導致無可挽回的嚴重后果；,美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Healthorganization pharmacists, ASHP）發(fā)表的報告中指出，錯誤的發(fā)生往往是來自于不良的系統(tǒng)設計、作業(yè)流程及工作條件等促使醫(yī)務人員疏于發(fā)現；個人的疏失往往是錯誤或事故的起因，而不良的系統(tǒng)、流程、工作條件未能起到阻隔、攔截和屏蔽的作用，最終使得

6、錯誤起因變成事故；,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,現代醫(yī)療安全理念傾向于把用藥錯誤看成是系統(tǒng)的問題，是科學管理的問題，那么，在預防策略上就應該側重于構建健康的系統(tǒng)，在系統(tǒng)和管理的層面上控制錯誤的發(fā)生。對組織錯誤認識的改變恰好提示我們要更加重視錯誤隱患，重視錯誤的預防機制和措施；,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,管理者要重視從組織和系統(tǒng)的角度尋找錯誤的根源，而不是僅僅從當事人身上尋找原因；從某種角度說

7、，這就是管理者從自身查找原因；,故此，Reason提出了“高可靠性組織”的概念，他認為由于現代化的人機（包括信息）系統(tǒng)越來越自動化，越來越復雜和危險，越來越不透明，越來越多的（錯誤）防御設施和技術，系統(tǒng)安全的最后一道防線只能是管理。組織管理對于安全怎么強調都不過分，最大限度地提高系統(tǒng)的安全性已成為亟待解決的問題。,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,思維的藩籬和技術的屏障,用藥錯誤屬小概率事件。醫(yī)院藥師以往更多是運用流行病學方法進行事件調

8、查、統(tǒng)計和科學研究，但這種方法對于偶發(fā)小概率不良事件并不適用；正因為如此，我們應對用藥錯誤還缺乏有效的技術手段和工具；,他山之石可以攻玉,To minimise patient safety incidents, healthcare should learn from safety-critical industries and target the underlying systems failures,David Cousins

9、,思維的藩籬和技術的屏障,例如：RCA作為一種回顧性的失誤原因解析工具,在工業(yè)界已運用30余年，特別是在高風險產業(yè)，如核電、航空界等；而醫(yī)療界只是近10余年來才開始學習和運用；以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調查不良事件；,根本原因分析（RCA）,Root Cause Analysis；進行RCA的主要目標是要發(fā)掘…發(fā)生了什么事?事情為什么會進行到此地步?什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生 ?,RCA的精髓,RCA的核心

10、理念為：分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種良性的安全文化；,失效模式與影響分析 (FMEA),Failure mode and effects analysis；對系統(tǒng)范圍內潛在的失效（錯誤、失誤、缺陷等等）模式（方式，為什么會失效）加以分析，按照嚴重程度加以分類，確定失效對于該系統(tǒng)的影響。,失效模式與影響分析 (FMEA),20世紀40年代后期，美國空軍正

11、式采用了FMEA。后來，航天領域將FMEA用于避免代價高昂的火箭技術發(fā)生差錯。其中的一個例子就是阿波羅太空計劃；20世紀70年代后期，福特汽車公司在平托事件之后，在汽車行業(yè)采用了FMEA。同時，他們還利用FMEA來改進生產和設計工作。,備注：１　如潛在問題在紅色區(qū)域，則應該不惜成本阻止其發(fā)生，（如果成本大于可接受范圍，則放棄該項目）。２　如潛在問題在橘紅色區(qū)域，應安排合理的費用來阻止其發(fā)生。３　如潛在問題在黃色區(qū)域，應采取一些合

12、理的步驟來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。４　綠色區(qū)域，準備應急計劃，該部分的問題是反應型，即發(fā)生后再采取措施，而前三類則是預防型。,失效可能-影響程度矩陣圖,干預效果-執(zhí)行難易矩陣圖,過去，包括現在，我們總是習慣于從失效（事故）中學習經驗和教訓，這是一件代價高昂而又耗費時間的事情。而FMEA則是一種在小樣本情況下研究失效/故障影響及因果關系的更為系統(tǒng)的方法；亡羊補牢不如防患于未然；,失效模式與影響分析 (FMEA),Dea

13、thSevere harmModerate harmLow harmNo harmNear-error,不同等級用藥錯誤報告的價值,David Cousins,對于優(yōu)秀的、敏感的管理者來說，用藥錯誤隱患報告也是有價值的；,如何獲得有價值的用藥錯誤報告,文化，還是文化！受到醫(yī)務人員信賴的報告系統(tǒng)；報告已經處理的錯誤/事故；讓報告者受到鼓勵；鼓勵患者報告；,用技術和設計促進用藥安全,David Cousins,患者安全設

14、計,藥物包裝圖形設計指南,患者安全設計注射用藥物標簽與包裝指南,David Cousins,用顏色區(qū)分相似的標簽,,,David Cousins,通過設計讓標簽清晰易讀,,,David Cousins,中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會用藥安全專家組,中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)會用藥安全專家組成立暨項目啟動會于2011年12月19日在北京新僑飯店召開；參會的項目組成員有李大魁教授、朱珠教授、袁鎖中教授以及來自全國各地的近20位藥學專家；,中

15、國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會用藥安全專家組,李大魁教授對專家組的建設提出了三點建議：要充分發(fā)揮學會的溝通橋梁作用；開展工作要考慮中國特色；用藥安全是一項公益事業(yè)；,用藥安全專家組開展的項目,藥學服務視覺標識系統(tǒng)的研究；高危藥品管理策略的研究；LASA藥品數據庫的建設；用藥安全案例解析系列研討會；中國高危藥品目錄遴選；,用藥安全標識的國際研究,用藥安全標識研究,,,,,,,,,,,用藥安全標識研究,用藥安全標識研究,高危藥品

16、管理策略的研究,A級高危藥品是高危藥品管理的最高層，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風險高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點管理和監(jiān)護； A級高危藥品目錄…,LASA藥品數據庫的建設,鹽酸舍曲林片（左洛復）治療用途：抑郁癥、強迫癥。主要不良反應：消化道反應、眩暈、嗜睡、失眠、性功能障礙等。阿托伐他汀（立普妥）治療用途：高膽固醇血癥患者，或混合性高脂血癥。主要不良反應：消化道反應、轉氨酶升高、肌痛、肌病、肌炎、關節(jié)痛等。警示語

17、：如誤用可導致貽誤病情和意外不良反應的傷害。,,用藥安全案例解析系列研討會,案例描述2012年12月4日晚10時許，患兒“小毅”因為嘔吐癥狀前往醫(yī)院就醫(yī)。一名進修醫(yī)生單獨在急診值班，本應為患兒使用抗病毒藥阿糖腺苷注射液，結果卻處方為阿糖胞苷注射液；藥師收到處方后感覺困惑，曾與醫(yī)師聯(lián)系確認，但醫(yī)生未予更正；護士也未發(fā)現這一錯誤，當天患兒輸入阿糖胞苷注射液200毫升。第二天，一名資深護士發(fā)現了這一錯誤；之后發(fā)現當天夜間就診的其他9名患

18、兒發(fā)生了同樣的用藥錯誤；,用藥安全案例解析系列研討會,加強信息系統(tǒng)的建設：通過限制、警示措施防止用藥錯誤；高危藥品與適應證、病情關聯(lián)；開出本科室或處方醫(yī)生罕用藥時，信息系統(tǒng)給予警示；完善處方權限管理，限制跨科開藥；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部及醫(yī)院的相關規(guī)定：如進修醫(yī)師不能單獨出急診；進修醫(yī)師須經統(tǒng)一的培訓、考核上崗，培訓內容包括熟悉醫(yī)院的HIS系統(tǒng)；,用藥安全案例解析系列研討會,發(fā)揮藥師處方審核及干預的作用：有嚴重配伍禁忌或用藥錯誤的處方要

19、干預到底，必要時需請示上級藥師；有嚴重疑問的處方，須有上級醫(yī)師簽字而非處方醫(yī)師本人簽字；建立標準化的高危藥品用藥方案（SOP）；,用藥安全案例解析系列研討會,建議政府與學術團體共同搭建一個用藥安全的研究、管控平臺是一種好的模式。應不定期多次召開針對典型的、影響大的用藥差錯事件案例分析研討會，以形成共識，吸取教訓，及一反三，避免同類事件的發(fā)生。衛(wèi)生部可以將專家共識中重要的建議轉化為醫(yī)院等級評審或醫(yī)院質量管理的具體考核指標，用行政

20、手段干預、管控用藥差錯。,用藥安全案例解析系列研討會,中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會可以組織用藥安全專家編寫《用藥安全培訓手冊》，由衛(wèi)生部推薦發(fā)至各醫(yī)院，醫(yī)師、藥師、護士經培訓、考核合格后上崗，增強醫(yī)務人員用藥安全的意識。充分發(fā)揮中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會的學術組織作用，建立完全非官方的用藥差錯報告系統(tǒng)，鼓勵全國各醫(yī)院上報用藥差錯，在全國范圍內進行分享，避免類似的錯誤再次發(fā)生。,中國高危藥品目錄遴選,2009年衛(wèi)生部在《醫(yī)療機構藥學部

21、門建設與管理》和《衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項目與評價標準》（征求意見稿）中明確提出醫(yī)療機構要加強高危藥品的管理（如：定位存放和標示醒目等）；由于環(huán)境、用藥習慣和人種的不同，我國醫(yī)療機構應參考ISMP的分類，結合臨床用藥情況，制定我國的高危藥品目錄，以促進高危藥品管理的規(guī)范化，減少藥物不良事件的發(fā)生；,中國高危藥品目錄遴選,制定我國高危藥品目錄面臨的問題無高危藥品遴選原則；用藥錯誤上報系統(tǒng)尚不完善；如何確定高危藥品目錄調查研究：耗

22、時長、投資大；醫(yī)務人員不敢上報自己的用藥差錯；專家意見：采用德爾菲法，設計調查問卷，運用匿名方式反復多次征詢意見和進行背靠背交流，充分發(fā)揮專家的智慧、知識和經驗，最后通過總結，得出一個能比較反映專家意見的結果，確定我國的高危藥品目錄；此方法具有避免集體討論存在的屈從于權威或盲從服從多數的缺陷，以及耗時短和經濟的特點 ；,結語,研究用藥錯誤的規(guī)律，找出其根本原因，最大限度地減少它，從而提高安全用藥水平，是我們重要而長期的任務。,用