甲亢的放射性碘綜合治療概要

1、2024/3/8,1,劉學(xué)公,甲亢的放射性碘綜合治療,,2024/3/8,2,核素治療是臨床核醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是現(xiàn)代治療學(xué)的一個(gè)重要分支。,由于核素治療具有安全、經(jīng)濟(jì)、療效滿(mǎn)意、并發(fā)癥少、為患者樂(lè)于接受等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展迅速。,核素治療的項(xiàng)目涉及各個(gè)器官系統(tǒng)，幾乎在臨床各科均有應(yīng)用。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,3,利用放射性核素發(fā)射出核射線(xiàn)進(jìn)行治療射線(xiàn)作用于組織細(xì)胞將其能量部分或全部交給組織，產(chǎn)生一系列電離輻射生物

2、效應(yīng)通過(guò)輻射能的直接和間接作用，使機(jī)體生物活性大分子的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)遭受損害導(dǎo)致細(xì)胞繁殖能力喪失、代謝紊亂失調(diào)、細(xì)胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,4,細(xì)胞分裂活性越大,對(duì)射線(xiàn)越敏感,濃聚放射性核素能力越強(qiáng),因而射線(xiàn)在破壞或抑制病變組織的同時(shí)，對(duì)正常組織的損傷較輕微。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,5,1999年版 西氏內(nèi)科學(xué)（第20版）在論述Graves’病 的治療時(shí)指出，甲亢的

3、 “常見(jiàn)治療模式是抗甲狀腺藥物或放射性碘治療” “兩者的選擇依賴(lài)于疾病的病期和程度，病人所處的 特殊狀態(tài)，以及醫(yī)生的愛(ài)好和經(jīng)驗(yàn)”,美國(guó)人喜用131I治療甲亢。 約70%的醫(yī)生或病人首選131I治療甲亢。,歐洲人則偏好抗甲狀腺藥物治療甲亢。,甲亢的放射性碘綜合治療,1942年 Hertz和Robertet首次用131I治療甲亢。,2024/3/8,6,Graves’甲亢患者。,Graves’甲亢伴房顫的患者

4、。,對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏，或抗甲狀腺藥物療效差,或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā),或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves’甲亢患者。,Graves’甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者。,Graves’甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎攝碘率增高的患者。,適應(yīng)證,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,7,,,,,甲亢合并肝功能受損為何使用131I治療？?WBC下降明顯，無(wú)法使用抗甲狀腺藥物治療，抗甲狀腺 藥物治療會(huì)加重肝功能損害。 ?較嚴(yán)重的

5、甲亢?jiǎn)为?dú)使用抗甲狀腺藥物治療效果欠佳，病 情遷延不愈，不利于肝功能恢復(fù)。?有些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，無(wú)法長(zhǎng)期口服抗甲狀腺藥 物，而一次性口服131I，要容易得多。?甲亢合并肝功能損害時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，一般不宜采用手 術(shù)治療甲亢。?只要在131I時(shí)密切觀察，積極預(yù)防或治療甲亢危象，往往 會(huì)取得良好效果。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,8,妊娠和哺乳期患者。,甲狀腺對(duì)碘的有效半衰期(Teff)過(guò)短者。

6、 一般要求>3天，2～3天慎用，<2天者不宜使用 必要時(shí)可使用碳酸鋰200mg tid ，可延長(zhǎng)Teff約1倍。,急性心肌梗死患者。,嚴(yán)重腎功能障礙的患者。,甲亢的放射性碘綜合治療,禁忌證,白細(xì)胞一般不低于 3.0 × 109/L；血小板不低于 5.0 × 1011/L。,2024/3/8,9,增生的甲狀腺組織受到131I所發(fā)射的?射線(xiàn)的照射而 遭到破壞，使甲狀腺

7、激素生成減少、甲亢緩解或 治愈。,甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能。,甲亢病人甲狀腺對(duì)攝取131I的高攝取率。,131I發(fā)射的?射線(xiàn)分支比為99%（90.4%為605keV、 6.9%為333keV)，組織中的射程平均為1mm，最大 為2.2mm，對(duì)甲狀腺周?chē)M織及甲狀旁腺損害輕。,原理,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,10,治療后2～4周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，

8、 如基質(zhì)水腫、變性、急性血栓性或出血性脈管炎、 上皮腫脹及空泡形成等。,甲亢131I治療后的組織學(xué)變化：,治療后2～3月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴 細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落 直至死亡。,原理,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,11,規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺激素及抗體測(cè)定、甲狀腺攝碘率測(cè)定、甲狀腺顯像估重等。,低碘飲食及藥物準(zhǔn)備2～4周；,甲亢131I治療前準(zhǔn)備

9、,健康宣教，簽定知情同意書(shū)。,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,12,具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重（甲狀腺顯像）、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。,通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量。,甲亢131I治療給藥劑量,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,13,具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。,計(jì)劃甲狀腺吸收劑量（Gy）×131IT

10、p（d）×甲狀腺重（g）×37 131I治療量（Bq）= ———————————————————————————— 1.2×131ITeff（d）×甲狀腺131I最高攝取率（%）,按甲狀腺吸收劑量計(jì)算: 一般為60～80Gy(6000～15000rad),Tp………物理半衰期 Teff……有效半衰期 1.2

11、為37KBq(1? Ci)131I給予甲狀腺組織的輻射吸收劑量（Gy）,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,14,具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。,計(jì)劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或 ? Ci ）×甲狀腺重（g） 131I治療量（Bq）= ————————————————————————————

12、 甲狀腺131I最高攝取率（%）,按每克甲狀腺攝取活度計(jì)算: 一般為70～120 ? Ci 131I /g,該公式假設(shè)Teff（有效半衰期）按5天計(jì)算； 若Teff與此差別太大，可將計(jì)算結(jié)果乘以5/Teff 加以矯正。,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,15,具體使用劑量可根據(jù)甲狀腺攝碘率、甲狀腺估重、病情等因素，按經(jīng)驗(yàn)公式加以計(jì)算。,計(jì)劃甲狀腺吸收劑量（Gy）

13、5;甲狀腺重（g） 131I治療量（Bq）= ———————————————————————————— 96hr甲狀腺131I攝取率（%）,按甲狀腺晚期攝取率計(jì)算: 一般為96hr或192hr,根據(jù)96hr或192hr的甲狀腺攝取率所計(jì)算的治療劑量與動(dòng)力學(xué)方法測(cè)得的結(jié)果相關(guān)系數(shù)分別為0.97和0.99。,治療方法,甲

14、亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,16,由于甲亢患者對(duì)放射性敏感性的個(gè)體差異，刻意追求對(duì)每個(gè)患者131I治療的最佳給藥劑量的目標(biāo)通常是難以實(shí)現(xiàn)的。,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,17,15mci劑量以下者，空腹頓服。 服131I后2hr方可進(jìn)食。,甲亢131I治療給藥方法,15mci劑量以上者，分兩次空腹口服。 兩次間隔5～7天。,通常131I治療甲亢使用8～10mci左右劑量。,治療方法,甲亢的

15、放射性碘綜合治療,2024/3/8,18,低碘飲食。 服131I后2hr方可進(jìn)食。兩周內(nèi)忌食含碘食物、藥物，一般不需用抗甲狀腺藥物。甲亢病情嚴(yán)重者，可于服131I 2～4天后給服適當(dāng)劑量的抗甲狀腺藥物4-6周，控制癥狀。,甲亢131I治療后處理,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,19,注意休息。 服131I后數(shù)天至數(shù)周，部分患者由于放射性甲狀腺炎，有頸部發(fā)癢、疼痛等不適，應(yīng)避免揉壓甲狀腺。 服1

16、31I后一周內(nèi)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乏力、納差、惡心的輕微反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理和休息后，數(shù)天內(nèi)消失，無(wú)需特殊處理,甲亢131I治療后處理,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,20,注意防護(hù)。 服131I后72hr內(nèi)，患者尿中可排出一定量的放射性，應(yīng)避免尿液污染；多飲水可加速血中131I的排泄，減少全身的輻射劑量； 服131I后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放射性，應(yīng)減少進(jìn)入公共場(chǎng)所，注意與嬰幼兒隔離；,甲亢131I治療后處理,治療

17、方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,21,防止甲狀腺危象。 服131I后2～4周內(nèi)，患者可出現(xiàn)甲亢癥狀加重，若遇誘因（感染、情緒激動(dòng)等），可能發(fā)生甲狀腺危象，危及生命。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。,甲亢131I治療后處理,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,22,定期復(fù)診，觀察甲狀腺功能變化。 服131I后應(yīng)按規(guī)定時(shí)間復(fù)診，觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。一旦出現(xiàn)甲低，應(yīng)及時(shí)給予甲狀腺素替代治療。

18、 一般在一年內(nèi)可按月或間月復(fù)診；治愈者可每三年隨訪1次；未愈者可重復(fù)治療。,甲亢131I治療后處理,治療方法,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,23,,,,治療反應(yīng),甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,24,,服131I后兩周內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)稱(chēng)之為早期反應(yīng)。,,,,?少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐）、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺局部脹痛等。?這些癥狀常和個(gè)體敏感性有關(guān)，一般無(wú)需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。

19、癥狀稍重者可對(duì)癥處理。,治療反應(yīng),甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,25,,服131I兩周后出現(xiàn)的反應(yīng)稱(chēng)之為晚期反應(yīng)。,,,?粒細(xì)胞減低?血小板減低?肝腎功能受損?甲狀腺功能低下(甲低),治療反應(yīng),甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,26,131I治療甲亢引起甲低？？,131I治療甲亢的最佳給藥劑量,甲亢復(fù)發(fā),發(fā)生甲低,,最佳治療效果,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,27,,,,,早發(fā)

20、甲低 亞臨床甲低晚發(fā)甲低 一過(guò)性甲低永久性甲低,,,僅有TSH升高而無(wú)臨床癥狀者稱(chēng)“亞臨床甲低”,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,28,,,,在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱(chēng)為早發(fā)甲低。,在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱(chēng)為晚發(fā)甲低。,甲低癥狀在一段時(shí)間后可以自行消失者，稱(chēng)為一過(guò)性甲低。,甲低癥狀持續(xù)存在，并需長(zhǎng)期服用甲狀腺素替代治療者

21、，稱(chēng)為永久性甲低。,僅有血清TSH升高而無(wú)明顯甲低臨床癥狀者，稱(chēng)為亞臨床甲低。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,29,,,,早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。 90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后2～5個(gè)月 內(nèi)，多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀較輕。TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低，多會(huì)演變?yōu)?永久性甲低。TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為 一過(guò)性甲低。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,30

22、,,,,早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清 TT3、TT4降低、TSH增高者，可 予甲狀腺素片替代治療直至緩解。 在治療后一年，停藥4～6周觀察， 以排除暫時(shí)性甲低可能。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,31,,,,“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反的方向轉(zhuǎn)變。大部分可長(zhǎng)期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無(wú)癥狀，無(wú)需特別處理。僅少部分轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為2

23、～5%。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,32,,,,晚發(fā)甲低通常是永久性的。,若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報(bào)道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報(bào)道達(dá)52.1%。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,33,甲亢治療后發(fā)生甲低,與甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)。而不是131I劑量。,永久性甲低不同于早發(fā)甲低，它不是輻射的直接結(jié)果,與自身免疫過(guò)

24、程有關(guān),與甲亢的自然病程有關(guān),甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,34,甲亢治療后發(fā)生甲低,國(guó)內(nèi)外多年隨訪資料表明，多數(shù)報(bào)道131I治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%左右；,永久性甲低的發(fā)生率以每年2%～3%的比例增加；最高可達(dá)50%。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,35,甲亢治療后發(fā)生甲低,永久性甲低并非131I治療所特有，它也可出現(xiàn)于甲狀腺次全切除術(shù)后或抗甲狀腺藥物治療之后。還有人未經(jīng)任

25、何治療也自發(fā)的出現(xiàn)永久性甲低 。,甲低問(wèn)題,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,36,,131I治療甲亢后甲低的發(fā)生率,,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,37,,,,131I治療甲亢后甲低的發(fā)現(xiàn)率,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,38,,,,甲狀腺危象多發(fā)生于甲亢未及時(shí)治療、突然停用抗甲狀腺藥物、手術(shù)、感染、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)下。 131I治療極少發(fā)生甲狀腺危象。個(gè)別病情嚴(yán)重的患者，在131I治療后并發(fā)

26、感染、精神刺激等因素，可誘發(fā)甲狀腺危象。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,39,,,,甲狀腺危象臨床表現(xiàn)： 高熱（體溫可高達(dá)39℃～40℃ ）、心悸（心率140～180次/min）、惡心、嘔吐、煩躁、劇烈腹瀉、大汗淋漓、譫妄甚至昏迷、休克。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)立即按內(nèi)科常規(guī)處理。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,40,,,,甲狀腺危象治療原則：抑制甲狀腺激素的合成與分泌；迅速

27、降低循環(huán)和周?chē)M織中的甲狀腺激素水平；減少周?chē)M織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用；抑制周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)能力并補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足；保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低代謝率；保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,41,,,,甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：①支持療法： 糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)足體液、維生素、營(yíng)養(yǎng) 吸氧 物理和/或藥物降溫 對(duì)癥治療（如洋地黃和利

28、尿劑的應(yīng)用）,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,42,,,,甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：②應(yīng)用抗甲狀腺藥物： 抑制甲狀腺激素的合成，阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化 PTU 先給予負(fù)荷劑量900mg～1200mg， 然后300mg～600mg/d，分3～4次口服或鼻飼。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,43,,,,甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：③碘劑的應(yīng)用： 迅速抑制

29、甲狀腺向外周血釋放甲狀腺激素 通常在抗甲狀腺藥物開(kāi)始使用1小時(shí)后使用 可用 碘化鈉1g，靜脈滴注，q8h 或 盧戈氏液30d～45d，q4～6h口服或鼻飼。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,44,,,,甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：④β受體阻滯劑的應(yīng)用： 減少交感神經(jīng)的興奮作用，減輕震顫、激惹和心悸，并可阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，降低外周血T3濃度，使癥狀迅速改善。 可用

30、心得安 40～80mg，q4～6h口服或鼻飼。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,45,,,,甲狀腺危象內(nèi)科治療常規(guī)：⑤ 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 可減輕危象對(duì)機(jī)體的應(yīng)激作用，對(duì)可能出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全起到替代作用，降低甲狀腺激素分泌，阻斷外周T4向T3的轉(zhuǎn)化。 可用 氫化可的松 100mg，靜脈滴注，q6h 。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,46,,,,甲狀腺危象預(yù)

31、防措施：嚴(yán)格掌握放射性碘治療甲亢的適應(yīng)證；病情嚴(yán)重的甲亢，在使用放射性碘治療之前，應(yīng)適當(dāng)使用抗甲狀腺藥物進(jìn)行預(yù)治療；接受放射性碘治療后的患者應(yīng)充分休息，勿擠壓甲狀腺，避免精神刺激、防止感染；一旦出現(xiàn)甲狀腺危象先兆，應(yīng)及時(shí)、審慎處理。,甲狀腺危象,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,47,,,,輕癥突眼：約80%的患者眼球突出為雙側(cè)，突出度19～20mm。 控制后，預(yù)后好，突眼可消退或緩解。僅有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為重癥。

32、重癥突眼：眼球突出度>20mm，雙側(cè)眼球突出度常不一致。,GRAVE'S突眼,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,48,重癥突眼,,,,球結(jié)膜充血、水腫、眼瞼水腫、角膜外露、干燥（易發(fā)生暴露性角膜炎）、眶靜脈壓增高（可并發(fā)開(kāi)角型青光眼）；眼肌水腫及細(xì)胞浸潤(rùn)、眼外肌麻痹、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（可導(dǎo)致復(fù)視）；視神經(jīng)乳頭水腫、眶內(nèi)脂肪組織增生、球后間距加大、視力減退；淚腺突出、上瞼攣縮、眼瞼閉合不全；嚴(yán)重者可出現(xiàn)全眼球炎，

33、甚至失明。,甲亢的放射性碘綜合治療,GRAVE'S突眼,2024/3/8,49,分級(jí),,,,甲亢的放射性碘綜合治療,GRAVE'S突眼,2024/3/8,50,分級(jí),,,為表明各級(jí)眼征的嚴(yán)重程度每一級(jí)還分為a（輕度） b（中度） c（重度）,甲亢的放射性碘綜合治療,GRAVE'S突眼,2024/3/8,51,分級(jí)

34、,,,如診斷為Graves眼病1b、2a、3b、4c，則表示：1b 中度 上瞼回縮2a 輕度 異物感3b 中度 眼球突出4c 重度 眼球運(yùn)動(dòng)障礙,甲亢的放射性碘綜合治療,GRAVE'S突眼,2024/3/8,52,,,至今尚無(wú)一種特效的治療方法多數(shù)學(xué)者主張施行多學(xué)科綜合治療對(duì)于非活躍期患者，不需特別處理對(duì)于活躍期患者，主要是通過(guò)免疫 調(diào) 節(jié)，抑制免疫反應(yīng)，控制疾病發(fā)展， 縮短疾病活躍期的病程。,甲

35、亢的放射性碘綜合治療,GRAVE'S突眼,2024/3/8,53,治療,,,1、一般處理2、131I+T4應(yīng)用3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療 4、利尿劑的應(yīng)用 5、放射治療 6、云克的應(yīng)用 7、局部病征處理,甲亢的放射性碘綜合治療,GRAVE'S突眼,2024/3/8,54,,,,1、一般處理低鹽飲食睡眠時(shí)高枕（可減輕眼眶周?chē)M織水腫）光線(xiàn)強(qiáng)時(shí)帶墨鏡白天用抗炎及激素類(lèi)眼藥水，如氯霉素強(qiáng)的松龍眼藥水滴眼。夜間

36、用金霉素眼膏或紅霉素眼膏保護(hù)角膜。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,55,,,,2、131I+T4應(yīng)用服131I后，一旦T4降至正常范圍，不管TSH 水平如何，立即加服T4片。常用 甲狀腺片40～120mg/d 或左旋甲狀腺素（L-T4）0.1～0.15mg/d 同時(shí)應(yīng)觀察甲狀腺功能改變狀況。當(dāng)血清T4升高或TSH被抑制3個(gè)月以上， T4替代可減量，直至停用。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024

37、/3/8,56,,,,3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療 免疫抑制劑治療能迅速減輕軟組織炎癥導(dǎo)致的疼痛、充血、水腫，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和視力，是目前使用最為廣泛的治療方法，但副作用較大。 短時(shí)期應(yīng)用可減輕眼外肌及球后炎癥反應(yīng)。對(duì)病程較短、癥狀明顯者效果顯著。停藥后易復(fù)發(fā)，且有繼發(fā)感染的危險(xiǎn)。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,57,,,,3、全身性免疫調(diào)節(jié)治療 治療計(jì)劃： 每周1 靜脈滴注地塞米松20mg

38、 +氨甲喋呤20mg共4周； 每周2～7 口服強(qiáng)的松，劑量為—— 第1個(gè)月20mg qd 第2個(gè)月15mg qd 第3個(gè)月10mg qd 第4個(gè)月 5mg qd 4個(gè)月后停藥，為一療程。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,58,,,,4、利尿劑的應(yīng)用可減輕親水性的GAGs（糖氨聚糖 ）所聚集的水、鈉，減輕腎上腺

39、皮質(zhì)激素的副作用，減輕球后水腫，短期應(yīng)用有一定效果。采用保鉀利尿劑安體舒通40mg tid 或氨苯蝶啶50～100mg tid 或雙氫克尿塞25～50mg tid,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,59,,,,5、放射治療Graves眼病的主要病理改變是眼外肌及球后組織的水腫和浸潤(rùn)，對(duì)放射治療敏感。在病變處于水腫

40、、浸潤(rùn)階段，放射治療效果較好。放射治療可引起照射野皮膚色素沉著，輕度脫發(fā)，停止照射后可很快恢復(fù)。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,60,,,,5、放射治療首選小劑量放射治療，照射垂體及眶部。劑量 0.5～1.5Gy/次/野，每周2～3次 每野空氣總量達(dá)6～20 Gy。具體根據(jù)病程長(zhǎng)短確定劑量 輕急者?小量照射2～3次，癥狀可緩解； 重久者?1.5～2個(gè)月后，可照射第2療程。,甲亢的放射性碘綜合治療,

41、2024/3/8,61,,,,6、云克的應(yīng)用锝是自然界化學(xué)價(jià)態(tài)最多的元素之一,可以從0價(jià)態(tài)到+7價(jià)態(tài)。云克中的99锝的化學(xué)價(jià)態(tài)為+4，而+4價(jià)態(tài)的锝容易得到或失去一個(gè)電子，成為+3價(jià)態(tài)或+5價(jià)態(tài)，+3價(jià)態(tài)或+5價(jià)態(tài)的锝又不穩(wěn)定，易于失去或得到一個(gè)電子恢復(fù)到+4價(jià)態(tài)。,99Tc+3,99Tc+5,,,-e,+e,-e,+e,99Tc+4,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,62,,,,6、云克的應(yīng)用通過(guò)電子的得失，可以清除體內(nèi)

42、自由基，保護(hù)人體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）的活力，從而起到抗炎、抗風(fēng)濕作用。調(diào)節(jié)人體免疫功能抑制病理免疫復(fù)合物的產(chǎn)生防止自由基對(duì)組織的破壞對(duì)炎性介質(zhì)、免疫調(diào)節(jié)因子產(chǎn)生抑制作用抑制單核巨噬細(xì)胞的趨化抑制嗜堿性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞脫顆粒降低外周血中的中性粒細(xì)胞水平,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,63,,,,6、云克的應(yīng)用治療計(jì)劃： 每周1～5 靜脈推注云克5mg qd30針為一療程。云克治療與免疫抑制

43、劑一樣，可使軟組織炎癥明顯改善，但對(duì)突眼及視力改善較緩慢。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,64,,,,7、局部病征處理治療重點(diǎn)為恢復(fù)視力 糾正復(fù)視 避免角膜暴露局部病征有：上瞼回縮、眼瞼遲落、眼球突出、眼外肌受累、視神經(jīng)受累等。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,65,,,,7、局部病征處理上瞼回縮、眼瞼遲落 局部應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑類(lèi)眼藥水

44、，如5%胍乙啶眼藥水滴眼，1～2次/天，可使上瞼下降至正常位置，維持4～6小時(shí)。（但該眼液可引起結(jié)膜血管一時(shí)性擴(kuò)張和淺層點(diǎn)狀角膜上皮剝脫，不宜長(zhǎng)期使用。） 癥狀嚴(yán)重者?可考慮采用Muller肌切斷術(shù)。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,66,,,,7、局部病征處理眼球突出 戴墨鏡防止強(qiáng)光刺激。 白天用抗炎及激素類(lèi)眼藥水，如氯霉素強(qiáng)的松龍眼藥水。（緩解和預(yù)防角膜刺激征及暴露性疾病。） 夜間用金霉素眼膏或紅

45、霉素眼膏涂眼，用清潔紗布覆蓋眼瞼。（以保護(hù)角膜，防止暴露性角膜炎。）,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,67,,,,7、局部病征處理眼球突出眼球突出嚴(yán)重、角膜暴露者 ?可行縫合眼瞼，保護(hù)角膜。 ?可行眼眶減壓術(shù)，使眼球后退。 （手術(shù)應(yīng)在眼肌病變穩(wěn)定后數(shù)月，甲狀腺功能正常時(shí)方可進(jìn)行。）,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,68,,,,7、局部病征處理眼外肌受累 眼外肌受累較重者可引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙

46、和復(fù)視。 口服潑尼松60mg qd 同時(shí)肌腹注射甲基強(qiáng)的松龍 4～6周開(kāi)始顯效為克服復(fù)視，可戴三棱鏡眼外肌功能障礙穩(wěn)定1～2年后，牽拉試驗(yàn)證實(shí)肌肉已失去彈性，可考慮手術(shù)矯正復(fù)視和改善眼球運(yùn)動(dòng)狀況。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,69,,,,7、局部病征處理視神經(jīng)受累 視神經(jīng)受壓導(dǎo)致血供減少，可引起視力減退。 糖皮質(zhì)激素沖擊療法（甲基潑尼龍1g qd，共3日，而后用強(qiáng)的松維持） 放射治療 眶內(nèi)減壓術(shù)（

47、有視神經(jīng)病變、視力下降或伴有視神經(jīng)乳頭水腫，尤其是用類(lèi)固醇治療無(wú)效者。）,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,70,,,,一般認(rèn)為Graves突眼有一個(gè)自然恢復(fù)的過(guò)程。在進(jìn)展期后的0.5～5年，有自行恢復(fù)的可能。 131I治療甲亢后，多數(shù)患者突眼逐漸變輕，并隨著甲亢癥狀的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。少數(shù)患者突眼無(wú)改善，或繼續(xù)發(fā)展。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,71,,,輕、中度Graves突眼 大部分（64.4%）能自發(fā)緩解

48、 22%穩(wěn)定 僅13.5%惡化 癥狀和體征大多于12～24個(gè)月自行停止 進(jìn)展或消退重度突眼預(yù)后較差,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,72,,,GRAVE’S眼病的視力恢復(fù)問(wèn)題：突眼程度與視力受影響程度有一致性關(guān)系。輕度突眼治療后，視力恢復(fù)良好。重度突眼壓迫視神經(jīng)，則治療后的視力恢復(fù)需要一定的時(shí)間。突眼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，視神經(jīng)受壓嚴(yán)重，并已出現(xiàn)異常改變的患者，視力很難恢復(fù)。,甲亢的放射性碘綜合治療,2024

49、/3/8,73,?131I治療甲亢費(fèi)用： 治療前檢查——甲狀腺激素測(cè)定、甲狀腺攝碘率測(cè)定、甲狀腺掃描等，約400-600元； 131I治療費(fèi)——1000-1200元； 治療后隨訪——一般在1年內(nèi)復(fù)查5次，復(fù)查的檢測(cè)費(fèi)共約500-700元； 總計(jì)：1900-2500元。,?131I治療甲亢具有良好的經(jīng)濟(jì)可行性。,經(jīng)濟(jì)分析,甲亢的放射性碘綜合治療,2024/3/8,74,?內(nèi)科治療甲亢費(fèi)用： 療程