病歷質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用

1、2024/3/8,1,病歷質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 楊 莉Email: yangli2628@126.com Tel: 025－83272172（O）,,2024/3/8,2,內(nèi)容,病歷質(zhì)量管理中存在的問題病歷書寫常見的問題病歷質(zhì)控評(píng)價(jià)體系上面臨的問題質(zhì)控人員梯隊(duì)建設(shè)上面臨的問題電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用過程中面臨的問題解決病歷質(zhì)控問題的措施探討,2024/

2、3/8,2,依據(jù)：,衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕130號(hào)）衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2002〕193號(hào)）衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）〉的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)）江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）《江蘇省實(shí)施〈電子病歷基本規(guī)范（

3、試行）〉細(xì)則》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號(hào)）《江蘇省電子病歷試點(diǎn)工作方案》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕121號(hào)）《江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）》(蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕92號(hào) ),2024/3/8,3,十四個(gè)核心制度,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度,分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血

4、審核制度等,2024/3/8,4,核心制度的落實(shí)？,2024/3/8,5,問診 查體 診斷 檢查 臨床診斷 治療 療效,,,,,,,,改變觀念！熟知內(nèi)容！掌握標(biāo)準(zhǔn)！,,誰在記錄？何時(shí)記錄？誰負(fù)責(zé)任？,2024/3/8,6,病歷書寫的基本規(guī)

5、則和要求,病歷是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。它反映了疾病的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。,2024/3/8,6,2024/3/8,7,2024/3/8,7,病歷書寫的基本規(guī)則和要求,病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)

6、療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。臨床醫(yī)師必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫病歷。,2024/3/8,8,病歷質(zhì)控要點(diǎn),病歷基本規(guī)范：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范信息準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀書寫及時(shí)、完整、規(guī)范體現(xiàn)核心制度的落實(shí)醫(yī)療責(zé)任明確計(jì)算機(jī)打印病歷的拷貝、粘貼——實(shí)施質(zhì)量控制打印及時(shí)、完整

7、上級(jí)醫(yī)師修改、審核,2024/3/8,8,2024/3/8,9,2024/3/8,9,常見的共性問題,主訴不能導(dǎo)致第一診斷“胃癌術(shù)后10年，化療6個(gè)療程”——肺炎“頭暈乏力10天”——白血病“惡心、嘔吐、頭暈、乏力10月”——尿毒癥,2024/3/8,10,常見的共性問題,主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)：現(xiàn)病史不能圍繞著主訴描述，如經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的主訴時(shí)間與現(xiàn)病史開始時(shí)間不一致；“皮膚鞏膜黃染10年”“多飲多尿9年，咳嗽、氣喘10天”——肺炎

8、主訴中有“反復(fù)發(fā)作”，在現(xiàn)病史中只有一次發(fā)作情況的描述，不能體現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的過程等。“反復(fù)咳喘發(fā)作20年”,2024/3/8,10,2024/3/8,11,常見的共性問題,遺漏次要疾病的診斷：這在外科病歷中較為常見，如“高血壓”、“糖尿病”不寫入入院診斷，在有高血壓或糖尿病合并癥的患者術(shù)前的病程中也經(jīng)常看不到關(guān)于血壓或血糖是否控制的描述。診斷主次順序顛倒“多飲多尿9年，咳嗽、氣喘10天”——糖尿病、肺炎,2024/3/8,11,

9、2024/3/8,12,2024/3/8,12,常見的共性問題,首次病程錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，即使是以后補(bǔ)寫的也應(yīng)注意一下病人入院日期和時(shí)間，有的寫在了出院日期之后。診斷病名排序等級(jí)差混亂如：“1.腹痛查因 2.膽囊炎 3.膽石癥”；“××待查：”下面羅列的病名所用的序號(hào)應(yīng)為次一級(jí)的序號(hào)。具體寫法：一、（一）1.（1） 1） ①診斷依據(jù)空洞。鑒別診斷空洞或完全不鑒別，只寫“診斷明確無需鑒別”。

10、診療計(jì)劃空洞“完善各項(xiàng)檢查，擇期手術(shù)”、“向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師再做進(jìn)一步處理”等等。,2024/3/8,13,2024/3/8,13,常見的共性問題,病程錄：記錄思維混亂，順序顛倒：一會(huì)兒描述主訴，一會(huì)兒描述診斷病名，一會(huì)又回去描述體檢內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不完整，在外科病歷中這一問題較為普遍，經(jīng)常遺漏的是診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷，沒有上級(jí)醫(yī)生查房的具體意見。病人病情發(fā)生變化，當(dāng)時(shí)不記病程錄，次日再補(bǔ)記

11、，還記錄說“昨天……發(fā)生呼吸困難……”。缺少對(duì)檢查結(jié)果異常原因的分析，特別是對(duì)如CT、MRI、MRCP、ERCP、ECT大型檢查的，病程中沒有關(guān)于要做檢查的緣由也無檢查結(jié)果的分析，這在外科病歷中較為常見。會(huì)診意見執(zhí)行情況在病程記錄中無交代輸血或血制品在輸血當(dāng)天的病程記錄（手術(shù)記錄）中無交代,2024/3/8,14,2024/3/8,14,常見的共性問題,與手術(shù)相關(guān)的記錄：手術(shù)指征只寫病名，不寫手術(shù)的理由如“前列腺增生伴結(jié)石”“前

12、列腺癌”； 特別是新入臨床科室的研究生及進(jìn)修醫(yī)師書寫的手術(shù)指征問題較多，如認(rèn)為“不存在手術(shù)禁忌” 或?qū)憽坝惺中g(shù)指征”“無明顯手術(shù)禁忌證”即為手術(shù)指征等等。手術(shù)指征：“癥狀+體征+輔助檢查” “有手術(shù)指征，無明顯禁忌癥，家屬要求手術(shù)，可以手術(shù)術(shù)后病人放引流管，只寫“注意各種引流管情況”而不加以說明，次日的術(shù)后病程錄也未描述清楚。個(gè)別?？漆t(yī)生只注意自己?？频那闆r，涉及其他科的病情、引流管等等都沒有追蹤描述。某些?？撇?/p>

13、歷術(shù)前討論內(nèi)容空洞，往往只是把手術(shù)知情同意書中的手術(shù)并發(fā)癥及病歷摘要拷貝羅列一番。手術(shù)中輸血情況，有無輸血反應(yīng)？,2024/3/8,15,2024/3/8,15,常見的共性問題,患方不同意某項(xiàng)治療的，病程錄中寫的“簽字為憑”，卻沒有讓患方簽字。應(yīng)該是：只要在病程錄中提到簽字為憑的要及時(shí)打印出來，一定要讓患方簽字！！如果患方在手術(shù)（或操作）知情同意書中已經(jīng)簽字，或者在醫(yī)患溝通記錄中已經(jīng)簽字的，病程錄中不要再寫“簽字為憑”，以防漏簽字造

14、成糾紛。終末病歷中手術(shù)病人或者創(chuàng)傷性操作的病歷中，僅僅有委托人的身份證復(fù)印件，缺被委托人的身份證復(fù)印件?！恫v書寫規(guī)范》中更強(qiáng)調(diào)的是要有被委托人的身份證復(fù)印件。,2024/3/8,16,2024/3/8,16,書寫病歷時(shí)常見的錯(cuò)別字,2024/3/8,17,2024/3/8,17,書寫病歷時(shí)常見的不規(guī)范詞語,2024/3/8,18,單項(xiàng)否決或重度缺陷：,02年-08年在全國各省市病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，單向否決的項(xiàng)目從9項(xiàng)增加到32項(xiàng)09年

15、全國病歷評(píng)比中單項(xiàng)否決12項(xiàng)江蘇省的住院病歷質(zhì)量缺陷檢查標(biāo)準(zhǔn)中重度缺陷從06年16項(xiàng)增加到09年18項(xiàng),2024/3/8,18,2024/3/8,19,（02年前）單項(xiàng)否決：,缺入院記錄缺出院（死亡）記錄缺手術(shù)記錄缺死亡病人前搶救記錄傳染病漏報(bào)危重病人缺副主任級(jí)以上醫(yī)師查房記錄手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療同意書缺患者家屬簽字有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝首頁醫(yī)療信息部分空白,2024/3/8,19,2024/3/8,20,病歷書寫規(guī)范

16、（02年－08年）：,由實(shí)習(xí)醫(yī)生代替住院醫(yī)書寫住院志住院志未在24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成首程中無病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一輸血前未簽署知情同意書或未查全9項(xiàng)危重癥未按規(guī)定時(shí)間記錄病程入院48小時(shí)無主治醫(yī)查房，72小時(shí)無主任查房疑難危重癥者無主任查房更換經(jīng)管醫(yī)生無交接班無轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄無手術(shù)、麻醉知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)生簽字特殊檢查、特殊治療無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)生簽字中

17、等以上手術(shù)無術(shù)前討論新開展手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或上級(jí)醫(yī)生簽名確認(rèn)的無麻醉記錄,2024/3/8,20,2024/3/8,21,臨時(shí)改變術(shù)式無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽名手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄手術(shù)記錄非術(shù)者或一助書寫而無術(shù)者簽字手術(shù)后無術(shù)后日志或無交接記錄或無交接人和交接時(shí)間植入體內(nèi)的人工材料條碼未粘貼在病歷中無死亡、搶救記錄搶救記錄醫(yī)囑或記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成的搶救中記錄中無參加者姓名及上級(jí)醫(yī)生意見

18、缺死者家屬對(duì)尸檢的意見及簽字記錄缺護(hù)理記錄缺住院期間對(duì)診斷、治療有意義的輔助檢查報(bào)告診斷報(bào)告非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)病歷中模仿或替他人簽名缺少整頁病歷記錄，造成病歷不完整涂改/偽造/拷貝/病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無手工簽名,2024/3/8,22,首頁醫(yī)療信息未填寫無入院記錄；或入院記錄未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫無首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成無上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完

19、成疑難或危重病例一周無科主任或主任醫(yī)師查房無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作后24小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成無麻醉記錄缺出院（死亡）記錄或未在出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成缺死亡病例討論手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書有涂改或偽造行為系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤,09年全國病歷評(píng)比中單項(xiàng)否決：,2024/

20、3/8,23,江蘇省09年重度缺陷18項(xiàng)（共55項(xiàng)）,字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀有兩處以上明顯涂改的有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)的使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷診斷不確切、依據(jù)不充分主治醫(yī)師查房記錄無對(duì)新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽

21、確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,2024/3/8,23,2024/3/8,24,江蘇省09年重度缺陷18項(xiàng)（共55項(xiàng)）,應(yīng)討論的手術(shù)病歷無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中治療措施不正確

22、或不及時(shí)而貽誤搶救與治療死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺少特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件,2024/3/8,24,2024/3/8,25,管理理念：病案管理-病歷質(zhì)控,病歷完整

23、歸檔首頁信息齊全形式符合要求保證內(nèi)涵質(zhì)量全部醫(yī)療文書符合規(guī)范,2024/3/8,26,人員組成：技師-醫(yī)師-護(hù)師 質(zhì)控員？,不寫、不看病歷的人寫過病歷但不一定懂病歷的人既寫過、也看的懂病歷的人熟悉診療過程并對(duì)此作出評(píng)價(jià)的人,問題：,效率低、效果差標(biāo)準(zhǔn)變化人員流動(dòng)覆蓋面小忽視內(nèi)涵,“出生缺陷”兒：醫(yī)學(xué)生試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)修醫(yī)生,2024/3/8,27,2024/3/8,28,質(zhì)控手段：評(píng)價(jià)-培訓(xùn)-評(píng)價(jià),病歷檢

24、查 培訓(xùn) 病歷檢查,,,標(biāo)準(zhǔn)改變,,熟知內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行,2024/3/8,29,電子病歷應(yīng)用中存在的問題,1.1 復(fù)制導(dǎo)致的各類錯(cuò)誤1.2 病歷書寫及修改超時(shí)問題1.3 電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑1.4 電子病歷的法律效力問題1.5 年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問題1.6 電子病歷安全漏洞問題,2024/3/8,29,2024/3/8,30,電子病歷質(zhì)量控制應(yīng)對(duì)措施,建立健全病案

25、質(zhì)量控制管理組織構(gòu)架修訂電子病歷質(zhì)量管理制度加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的培訓(xùn)加強(qiáng)網(wǎng)上實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控加強(qiáng)病歷的安全性管理,2024/3/8,30,2024/3/8,31,建立健全病案質(zhì)量控制管理組織構(gòu)架,建立院領(lǐng)導(dǎo)——醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控中心、護(hù)理部主任——臨床科室主任——質(zhì)控員四級(jí)架構(gòu)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，成立了醫(yī)院層面的病案管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)任主任委員，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控中心、護(hù)理部主任任副主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任擔(dān)任委員。職責(zé)

26、：每位委員定期收集臨床上有關(guān)病歷質(zhì)量管理方面的問題并提出合理的改進(jìn)意見或建議。醫(yī)院級(jí)病案管理委員會(huì)每月活動(dòng)一次，進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。深入臨床一線隨機(jī)抽查現(xiàn)運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場(chǎng)反饋，并讓臨床陪同檢查的醫(yī)生簽字確認(rèn)，負(fù)責(zé)反饋給本科室相關(guān)責(zé)任醫(yī)生，限期整改。每個(gè)臨床科室成立質(zhì)控小組，以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科助理和高年資主治醫(yī)師以上職稱的業(yè)務(wù)骨干為成員，科主任負(fù)責(zé)制，高年資主治醫(yī)師任病案質(zhì)檢科室質(zhì)控小

27、組每月均有針對(duì)病案質(zhì)量管理的活動(dòng)記錄。病案質(zhì)檢員每月負(fù)責(zé)檢查本科室在院運(yùn)行病歷和與業(yè)務(wù)相關(guān)科室的病歷各10份。病案室質(zhì)檢員分片負(fù)責(zé)有關(guān)科室每月出院的終末病歷，對(duì)每份病歷進(jìn)行審核把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)要求臨床醫(yī)生整改。,2024/3/8,31,2024/3/8,32,修訂電子病歷質(zhì)量管理制度,衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2002年版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版、衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》2010年版江蘇省《病

28、歷書寫規(guī)范》第四版、江蘇省住院病歷質(zhì)量缺陷檢查標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）江蘇省《電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》（將要下發(fā)）相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章自2003年應(yīng)用電子病歷以來，先后多次修訂病歷質(zhì)量管理制度。病案質(zhì)量管理與當(dāng)月科室綜合目標(biāo)效益獎(jiǎng)掛鉤。堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷。,2024/3/8,32,2024/3/8,33,加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的培訓(xùn),注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師入科前的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。上崗前病歷

29、書寫培訓(xùn)后，即進(jìn)行書面考試，指出問題病歷的錯(cuò)誤并提出修改意見?？荚嚭细窈蠓娇蛇M(jìn)入臨床學(xué)習(xí)工作。考試不合格者，責(zé)令其到質(zhì)控中心接受特別培訓(xùn)，培訓(xùn)后再次考試，直至合格后方允許進(jìn)入臨床。對(duì)于臨床工作中由于責(zé)任心不強(qiáng)，書寫病歷屢犯低級(jí)錯(cuò)誤或是出現(xiàn)重大缺陷的當(dāng)事醫(yī)師，也責(zé)令其到質(zhì)控中心接受培訓(xùn)?？荚嚭细窈蠡乜剖夜ぷ?2024/3/8,33,2024/3/8,34,加強(qiáng)網(wǎng)上實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控,我們自2006年2月開始實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。

30、針對(duì)手術(shù)科室和非手術(shù)科室工作的不同特點(diǎn)，有所側(cè)重。分別對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行密度不同的實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)出現(xiàn)錯(cuò)誤頻率較高者，進(jìn)行當(dāng)面交流，令其整改并且跟蹤監(jiān)控,2024/3/8,34,2024/3/8,35,加強(qiáng)病歷的安全性管理,在管理層面,對(duì)醫(yī)師等級(jí)權(quán)限進(jìn)行設(shè)置；系統(tǒng)層面,建立安全日志,記錄每位醫(yī)師登陸和退出時(shí)間、打開文件、書寫、修改、保存、簽字等操作，并保持每次修改痕跡在服務(wù)器中。對(duì)查閱、輸入、修改電子病歷要有嚴(yán)格的分級(jí)授權(quán),以保

31、證電子病歷的安全性。系統(tǒng)保證電子病案信息的存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)備份等等,以及在被破壞的情況下及時(shí)恢復(fù)。一旦病人出院辦理完相關(guān)的出院手續(xù)后系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉病歷書寫和修改功能。打印出的紙質(zhì)病歷在病人出院后2個(gè)工作日內(nèi)送交病案室保存。,2024/3/8,35,2024/3/8,36,加強(qiáng)病歷的安全性管理,逐級(jí)限定醫(yī)護(hù)人員的操作權(quán)限對(duì)沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員只授予書寫病歷權(quán)限允許住院醫(yī)師修改自己書寫的病歷和實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷主