神經性吞咽障礙的治療

1、神經性吞咽障礙的臨床治療,,概念神經性吞咽障礙是由于神經系統(tǒng)疾病引起的與吞咽有關的肌肉無力或運動不協(xié)調引起的吞咽障礙。常見病因包括：腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤、帕金森病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、吉蘭-巴雷綜合征,治療目的,減少吸入性肺炎的發(fā)生機會,減少使用鼻飼機會,增強用口進食的能力及安全性,增加進食樂趣,治療方法,直接治療可以改善患者進食功能，主要包括一些感官刺激、口部運動等電刺激治療可以立即獲得進食功能的改善,即時效應明

2、顯，可作為綜合治療的重要組成部分, 如 VitalStim 等擴張治療間接治療(代償性治療)改良姿勢或食物質地以減少吞咽困難,直接治療,適應癥：患者意識狀態(tài)清醒、 全身狀態(tài)穩(wěn)定、 能產生吞咽反射、 少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。,一、感官刺激,熱刺激：增加中樞神經系統(tǒng)對吞咽功能的

3、敏感性 冷刺激：使肌張力降低，促進感覺摩擦感：使肌張力正常化振動感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉,二、口顏面運動肌群的訓練,下頜的運動訓練唇的運動訓練舌頭運動,療程及劑量,最少兩星期療程每日4-5次，每次5-10分鐘,三、特殊方法,a. 門德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：進食 – 小口食物咀嚼吞咽以食

4、指及拇指將環(huán)甲骨上推,b. 聲門上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人氣管的保護步驟：吸一口氣及維持著進食一口食物吞咽呼出口氣及咳嗽再吞一次呼吸,c. 用力吞咽及干吞多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物,Vocastim-Master吞咽言語診治儀,低頻脈沖電流:低頻電流是頻率低于1000Hz的脈沖電流。吞咽言語診治儀的低頻電流模式為：（1）IG30,IG50,FM,UR(超刺激電流)為

5、典型的循環(huán)刺激，止痛和肌肉松弛電流 （2）FaS(感應沖擊電流) 以及T/R(指數(shù)電流) 。FaS和T/R是專門為神經和肌肉刺激進行的。T/R是唯一適應于刺激部分和完全神經麻痹的電流。,①UR（超刺激電流）：UR的刺激頻率為143Hz，是由脈沖時間為2ms的矩形波脈沖組成的。它引發(fā)肌肉的起伏和按摩的特性，通常認為是電刺激按摩 ②IG30(脈沖直流電,三角形脈沖，大約12Hz，T＝30ms)和IG50(脈沖直流電,大約8Hz，T＝50

6、ms):屬于引發(fā)發(fā)紅和止痛振顫的頻率。這兩種電流會由于它們的低刺激頻率引發(fā)清晰的肌肉振動或振顫，能引發(fā)最大的血管擴張效應。IG30和IG50是NMEPS和NMEAS預熱中通常使用的一種電流模式。,③FM(頻率調制電流):FM特點是其大約1ms的針狀脈沖。長時間和固定變化的間隔導致7－14Hz連續(xù)變化的頻率。這表示它是一種引發(fā)振顫的電流，與IG30和IG50引發(fā)的效應相同。FM是一種造成患者極小疼痛的電流。固定變化的頻率正是FM被歸為隨機

7、刺激電流的原因。，非常適合于肌肉緊張狀態(tài)的松弛和疼痛治療。,④Fas(感應沖擊電流) (脈沖時間1ms， 間隔時間20ms，收縮/間隔時間：可獨立選擇):FM通常應用在治療肌肉萎縮，訓練神經或訓練肌肉。FaS適合刺激健康和輕微受損傷的神經肌肉系統(tǒng)。⑤(T/R) 指數(shù)電流：T/R主要針對麻痹治療，用于選擇性肌肉刺激.,電刺激治療,VitalStim Electro-stimulator,低頻電刺激器波形∶雙向方波波寬∶700 ms

8、輸出: 0-60 mA,頻率: 30-80 Hz 變頻固定,適應證神經性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺) 放療前、中、后急性、慢性CVA肌肉障礙(環(huán)咽肌),適合大多數(shù)患者,更多的刺激在舌骨和外在舌肌肉.,適用于大多數(shù)咽部和喉部運動缺陷,適用于原發(fā)性會厭谷滯留和喉部移動功能障礙患者,在治療中注意正確放置電極,沿中線垂直放置時，其最下方電極不能放置于環(huán)狀軟骨以下的位置。沿中線兩側放置時，其旁側不可過遠，調整刺激強度，初次

9、治療強度在4,5~8mA，以后根據(jù)患者感覺調整。以出現(xiàn)“抓握”“擠壓”“拽”等感覺但可以耐受為度。指導患者治療過程中盡可能持續(xù)的配合點刺激的頻率做吞咽動作，并根據(jù)吞咽障礙的程度不同進行口面部運動、咽刺激及飲食指導。在治療前及治療2個療程后按照才藤吞咽障礙7級評價方法進行評估,擴張治療,適應癥,慨念 采用機械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正常化,解決環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽困難適應癥頭頸癌癥術后疤痕化放射治療后組織

10、的放射性纖維化線粒體功能障礙的中風患者,擴張治療工具: Tools,用不同直徑的管子, 通過食管上括約肌, 使環(huán)咽肌逐漸擴張, 使之張開。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行( GIs or ENTs)擴張管直徑 成人 60 mm兒童 48 mm,水銀擴張管,氣囊擴張管,Page 48,導尿管球囊擴張術,擴張前準備：14號導尿管、水、注射器等X光造影下定位、標記,擴張前準備,,環(huán)咽肌下緣定位造影：圖中示2

11、0％泛影葡胺溶液10ml充盈導尿管球囊后，在X光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。,,環(huán)咽肌球囊擴張時定位造影：圖中示20％泛影葡胺溶液2ml充盈導尿管球囊后，在X光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。此時球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進行球囊擴張。,擴張的程序：操作步驟,插管→確定經食道入口并完全穿過環(huán)咽肌→注水6-7ml→拔出管

12、有卡住感覺→抽出適量水（如球囊內剩 2ml）后上提→自覺有滑動感覺，拉出適當長度后再注適量水 →上下輕輕移動→充分擴張狹窄的部位,導尿管球囊擴張術的效果,球囊擴張，加電刺激治療,神經性吞咽障礙治愈率可達95%以上完全自行進食，糊餐無嗆咳。吞咽造影復查，滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失。,Page 48,治療后: 4次球囊擴張治療后進食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團通過時,開放正常，食物流線恢復，誤吸消失。,治療前: 進食糊狀食物，環(huán)咽肌完

13、全不開放(完全失馳緩)?？梢姇捁群屠鏍罡]有食物滯留和殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，食團不能通過食道上段入口進入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經氣管流入肺中，圖中可見氣管內食物流線，如箭頭所示。,,創(chuàng)新之處,通常情況下，擴張術用不同直徑的管子, 通過食管上括約肌,自上而下使環(huán)咽肌逐漸擴張, 使之張開。 由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行( GIs or ENTs)創(chuàng)新之處利用普通導尿管，采用注水或注氣方式,通過球囊直經改

14、變自下而上擴張環(huán)咽肌, 具有異曲同工之妙康復科醫(yī)生、治療師、護士均可進行，安全可靠改進之處擴張前、中、后利用測壓管進行壓力測定將導尿管球囊由球形改為長約55mm直徑30mm柱狀囊,Page 48,間接治療(代償性治療),間接訓練從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協(xié)調動作入手，為經口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準備。由于間接訓練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓練一般先于直接訓練進行

15、，直接訓練開始后仍可并用間接訓練。,一、改善坐姿、頭位,低頭收小氣管入口擴大會厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開 氣管入口處,一、改善坐姿、頭位 (1),仰頭可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時間轉頭至患側避免食物自患側滑下掩蓋患側的梨狀竇,一、改善坐姿、頭位 (2),轉頭至健側使食物自健側至食道（不適用于單邊舌功能及咽功能減退）,一、改善坐姿、頭位 (3),身體坐直一般的進食坐姿讓食物自然地流至

16、咽喉及食道重力幫助良好的身體對線,一、改善坐姿、頭位 (4),半坐臥位 體虛或急性期患者，至少應保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。,二、改良食物質地,稀流質：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包，米飯固體：餅干、堅果,進食時需注意：a.緩慢地進食b.每次只放少量食物入口c.用水沖去咽喉積聚物d. 感官刺激：如 味道、 粘性,三、協(xié)助