神經(jīng)性吞咽障礙的治療

1、神經(jīng)性吞咽障礙的臨床治療,,概念神經(jīng)性吞咽障礙是由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的與吞咽有關(guān)的肌肉無力或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)引起的吞咽障礙。常見病因包括：腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤、帕金森病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、吉蘭-巴雷綜合征,治療目的,減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì),減少使用鼻飼機(jī)會(huì),增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性,增加進(jìn)食樂趣,治療方法,直接治療可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等電刺激治療可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明

2、顯，可作為綜合治療的重要組成部分, 如 VitalStim 等擴(kuò)張治療間接治療(代償性治療)改良姿勢(shì)或食物質(zhì)地以減少吞咽困難,直接治療,適應(yīng)癥：患者意識(shí)狀態(tài)清醒、 全身狀態(tài)穩(wěn)定、 能產(chǎn)生吞咽反射、 少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。,一、感官刺激,熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的

3、敏感性 冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正常化振動(dòng)感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識(shí)，刺激低張肌肉,二、口顏面運(yùn)動(dòng)肌群的訓(xùn)練,下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練唇的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練舌頭運(yùn)動(dòng),療程及劑量,最少兩星期療程每日4-5次，每次5-10分鐘,三、特殊方法,a. 門德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：進(jìn)食 – 小口食物咀嚼吞咽以食

4、指及拇指將環(huán)甲骨上推,b. 聲門上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟：吸一口氣及維持著進(jìn)食一口食物吞咽呼出口氣及咳嗽再吞一次呼吸,c. 用力吞咽及干吞多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物,Vocastim-Master吞咽言語(yǔ)診治儀,低頻脈沖電流:低頻電流是頻率低于1000Hz的脈沖電流。吞咽言語(yǔ)診治儀的低頻電流模式為：（1）IG30,IG50,FM,UR(超刺激電流)為

5、典型的循環(huán)刺激，止痛和肌肉松弛電流 （2）FaS(感應(yīng)沖擊電流) 以及T/R(指數(shù)電流) 。FaS和T/R是專門為神經(jīng)和肌肉刺激進(jìn)行的。T/R是唯一適應(yīng)于刺激部分和完全神經(jīng)麻痹的電流。,①UR（超刺激電流）：UR的刺激頻率為143Hz，是由脈沖時(shí)間為2ms的矩形波脈沖組成的。它引發(fā)肌肉的起伏和按摩的特性，通常認(rèn)為是電刺激按摩 ②IG30(脈沖直流電,三角形脈沖，大約12Hz，T＝30ms)和IG50(脈沖直流電,大約8Hz，T＝50

6、ms):屬于引發(fā)發(fā)紅和止痛振顫的頻率。這兩種電流會(huì)由于它們的低刺激頻率引發(fā)清晰的肌肉振動(dòng)或振顫，能引發(fā)最大的血管擴(kuò)張效應(yīng)。IG30和IG50是NMEPS和NMEAS預(yù)熱中通常使用的一種電流模式。,③FM(頻率調(diào)制電流):FM特點(diǎn)是其大約1ms的針狀脈沖。長(zhǎng)時(shí)間和固定變化的間隔導(dǎo)致7－14Hz連續(xù)變化的頻率。這表示它是一種引發(fā)振顫的電流，與IG30和IG50引發(fā)的效應(yīng)相同。FM是一種造成患者極小疼痛的電流。固定變化的頻率正是FM被歸為隨機(jī)

7、刺激電流的原因。，非常適合于肌肉緊張狀態(tài)的松弛和疼痛治療。,④Fas(感應(yīng)沖擊電流) (脈沖時(shí)間1ms， 間隔時(shí)間20ms，收縮/間隔時(shí)間：可獨(dú)立選擇):FM通常應(yīng)用在治療肌肉萎縮，訓(xùn)練神經(jīng)或訓(xùn)練肌肉。FaS適合刺激健康和輕微受損傷的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。⑤(T/R) 指數(shù)電流：T/R主要針對(duì)麻痹治療，用于選擇性肌肉刺激.,電刺激治療,VitalStim Electro-stimulator,低頻電刺激器波形∶雙向方波波寬∶700 ms

8、輸出: 0-60 mA,頻率: 30-80 Hz 變頻固定,適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺) 放療前、中、后急性、慢性CVA肌肉障礙(環(huán)咽肌),適合大多數(shù)患者,更多的刺激在舌骨和外在舌肌肉.,適用于大多數(shù)咽部和喉部運(yùn)動(dòng)缺陷,適用于原發(fā)性會(huì)厭谷滯留和喉部移動(dòng)功能障礙患者,在治療中注意正確放置電極,沿中線垂直放置時(shí)，其最下方電極不能放置于環(huán)狀軟骨以下的位置。沿中線兩側(cè)放置時(shí)，其旁側(cè)不可過遠(yuǎn)，調(diào)整刺激強(qiáng)度，初次

9、治療強(qiáng)度在4,5~8mA，以后根據(jù)患者感覺調(diào)整。以出現(xiàn)“抓握”“擠壓”“拽”等感覺但可以耐受為度。指導(dǎo)患者治療過程中盡可能持續(xù)的配合點(diǎn)刺激的頻率做吞咽動(dòng)作，并根據(jù)吞咽障礙的程度不同進(jìn)行口面部運(yùn)動(dòng)、咽刺激及飲食指導(dǎo)。在治療前及治療2個(gè)療程后按照才藤吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)估,擴(kuò)張治療,適應(yīng)癥,慨念 采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織

10、的放射性纖維化線粒體功能障礙的中風(fēng)患者,擴(kuò)張治療工具: Tools,用不同直徑的管子, 通過食管上括約肌, 使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張, 使之張開。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行( GIs or ENTs)擴(kuò)張管直徑 成人 60 mm兒童 48 mm,水銀擴(kuò)張管,氣囊擴(kuò)張管,Page 48,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù),擴(kuò)張前準(zhǔn)備：14號(hào)導(dǎo)尿管、水、注射器等X光造影下定位、標(biāo)記,擴(kuò)張前準(zhǔn)備,,環(huán)咽肌下緣定位造影：圖中示2

11、0％泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。,,環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影：圖中示20％泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。,擴(kuò)張的程序：操作步驟,插管→確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌→注水6-7ml→拔出管

12、有卡住感覺→抽出適量水（如球囊內(nèi)剩 2ml）后上提→自覺有滑動(dòng)感覺，拉出適當(dāng)長(zhǎng)度后再注適量水 →上下輕輕移動(dòng)→充分?jǐn)U張狹窄的部位,導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的效果,球囊擴(kuò)張，加電刺激治療,神經(jīng)性吞咽障礙治愈率可達(dá)95%以上完全自行進(jìn)食，糊餐無嗆咳。吞咽造影復(fù)查，滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失。,Page 48,治療后: 4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。,治療前: 進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完

13、全不開放(完全失馳緩)?？梢姇?huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線，如箭頭所示。,,創(chuàng)新之處,通常情況下，擴(kuò)張術(shù)用不同直徑的管子, 通過食管上括約肌,自上而下使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張, 使之張開。 由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行( GIs or ENTs)創(chuàng)新之處利用普通導(dǎo)尿管，采用注水或注氣方式,通過球囊直經(jīng)改

14、變自下而上擴(kuò)張環(huán)咽肌, 具有異曲同工之妙康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可進(jìn)行，安全可靠改進(jìn)之處擴(kuò)張前、中、后利用測(cè)壓管進(jìn)行壓力測(cè)定將導(dǎo)尿管球囊由球形改為長(zhǎng)約55mm直徑30mm柱狀囊,Page 48,間接治療(代償性治療),間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。由于間接訓(xùn)練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓(xùn)練一般先于直接訓(xùn)練進(jìn)行

15、，直接訓(xùn)練開始后仍可并用間接訓(xùn)練。,一、改善坐姿、頭位,低頭收小氣管入口擴(kuò)大會(huì)厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開 氣管入口處,一、改善坐姿、頭位 (1),仰頭可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時(shí)間轉(zhuǎn)頭至患側(cè)避免食物自患側(cè)滑下掩蓋患側(cè)的梨狀竇,一、改善坐姿、頭位 (2),轉(zhuǎn)頭至健側(cè)使食物自健側(cè)至食道（不適用于單邊舌功能及咽功能減退）,一、改善坐姿、頭位 (3),身體坐直一般的進(jìn)食坐姿讓食物自然地流至

16、咽喉及食道重力幫助良好的身體對(duì)線,一、改善坐姿、頭位 (4),半坐臥位 體虛或急性期患者，至少應(yīng)保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。,二、改良食物質(zhì)地,稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國(guó)湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包，米飯固體：餅干、堅(jiān)果,進(jìn)食時(shí)需注意：a.緩慢地進(jìn)食b.每次只放少量食物入口c.用水沖去咽喉積聚物d. 感官刺激：如 味道、 粘性,三、協(xié)助