美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展

1、2013年福布斯美國(guó)女性高薪職業(yè),第一名：藥劑師　　　　年薪中間值：約9.75萬美元 女性在該職業(yè)中所占比例：52%第二名：首席執(zhí)行官　　　　年薪中間值：約9萬美元　 女性在該職業(yè)中所占比例：26%第三名：律師　　　　年薪中間值：約8.5萬美元　　 女性在該職業(yè)中所占比例：33%第四名：執(zhí)業(yè)護(hù)士　　　　年薪中間值：約7.95萬美元　　 女性在該職業(yè)中所占比例：84

2、%,美國(guó)藥師的收入到底有多高？,藥師是美國(guó)最受信賴的職業(yè)之一,藥品銷售市場(chǎng)份額對(duì)比,Page 5,社會(huì)藥房的藥師工作,核對(duì)處方，根據(jù)處方發(fā)放藥品監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、反饋患者用藥的效果、安全性、依從性O(shè)TC咨詢疫苗接種藥物治療管理服務(wù) （MTMS）,住院部中心藥房 門診藥房分散在病區(qū)的藥房(臨床藥師）醫(yī)囑審核藥物療效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物信息咨詢（替代藥品）詢問“既往用藥史”并詳細(xì)記錄在案核對(duì)住、出院前后的藥物治療方案（藥物重

3、整）患者出院前藥物咨詢,醫(yī)院藥師的工作,醫(yī)生看不到的盲區(qū)：藥物重整,醫(yī)院中超過46%的用藥疏失(Medication Error）發(fā)生在入院和出院過程,藥物重整=Medication reconciliation,主訴: 72歲男性，帕金森綜合癥病情惡化，由療養(yǎng)院轉(zhuǎn)到醫(yī)院綜合醫(yī)療科現(xiàn)病史: 過去的兩天內(nèi)，療養(yǎng)院護(hù)士注意到病人雙手震顫加劇，情緒煩躁，多汗。病人被送往醫(yī)院做進(jìn)一步檢查治療?，F(xiàn)病史: 帕金森綜合癥，充血性心力衰竭，抑

4、郁癥，失眠癥,案例一 入院后的藥物重整,入院前用藥史（入院24h之內(nèi)由臨床藥師詢問并記錄）:卡比多巴/左旋多巴 速溶片 25/100 mg, 3tab PO TID金剛烷胺 100 mg, 1 tab PO QD卡維地洛 12.5 mg, 1 tab PO BID賴諾普利 2.5 mg， 1 tab PO QD呋塞米 20 mg, 2 tab PO BID曲唑酮 100 mg, 1 tab PO QH文拉法

5、辛 緩釋 150 mg, 1 tab PO QD實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào): 血清肌酐 1.91 mg/dL, 計(jì)算肌酐清除率= 38 mL/min,案例一 入院后的藥物重整,根據(jù)患者近期用藥史，藥師認(rèn)為:患者近期無用藥變化腎功能惡化 (肌酐從一個(gè)月前的1.29升高到1.91 mg/dL）文拉法辛對(duì)于病人當(dāng)前腎功能劑量過高，活性代謝產(chǎn)物無法排出高劑量的文拉法辛與、卡比多巴/左旋多巴、曲唑酮協(xié)同作用可增加血清素癥候群的風(fēng)險(xiǎn)藥師立即建議

6、管床醫(yī)生：逐漸減停文拉法辛，換用安非他酮抗抑郁,案例一 入院后的藥物重整,主訴、現(xiàn)病史: 34歲肥胖癥女患者入院做腹腔鏡胃旁路手術(shù) 既往病史: 胃食管反流，肥胖癥，二型糖尿病，高血壓，高血脂實(shí)驗(yàn)室檢查: 糖化血紅蛋白 7.3%血壓 145/90 mmHg血脂 TG 313，LDL 129，HDL 43 mg/dL,案例二：出院前的藥物重整,入院前用藥（入院24h之內(nèi)由臨床藥師詢問并記錄）:奧美拉唑 20 mg

7、, 1 tab PO QD二甲雙胍 緩釋 1000 mg, 1 tab PO QD格列吡嗪 5 mg, 1 tab PO QD甘精胰島素, 10 U SQ QH賴諾普利 10 mg, 1 tab PO QD雙氫氯噻嗪 12.5 mg, 1 tab PO QD辛伐他汀 40 mg, 1 tab PO QH,案例二：出院前的藥物重整,出院帶藥（由管床醫(yī)生開具處方）：繼續(xù)服用:奧美拉唑 20 mg, 口服每日一片

8、二甲雙胍 緩釋 1000 mg, 口服每日一片格列吡嗪 5 mg, 口服每日一片甘精胰島素, 睡前皮下注射 10個(gè)單位賴諾普利 10 mg, 口服每日一片雙氫氯噻嗪 12.5 mg, 口服每日一片辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片新增:氨酚羥考酮片 5/325 mg 每四小時(shí)按需口服1-2片多庫酯鈉 100 mg 每日兩次每次一粒鈣，維生素D，含鐵復(fù)合維生素，維生素B族等熊去氧膽酸 300 mg

9、 每日兩次每次一粒 服用6個(gè)月,案例二：出院前的藥物重整,藥師認(rèn)為：需要其他藥物低分子肝素 (?)不必要的藥物格列吡嗪,二甲雙胍緩釋, 甘精胰島素 (?)辛伐他汀 (?)不合理藥物氨酚羥考酮片 (換成口服液?)雙氫氯噻嗪,賴諾普利 (?),案例二：出院前的藥物重整,與管床醫(yī)生商討后最終出院帶藥單:停藥: 二甲雙胍 緩釋 1000 mg,口服每日一次，每次一片格列吡嗪 5 mg,口服每日一次，每次一片雙氫氯

10、噻嗪 12.5 mg, 口服每日一次，每次一片新增: 二甲雙胍 速溶型 500 mg 口服每日兩次每次一片氨酚羥考酮 口服液 5/325 mg/5ml, 每四小時(shí)按需口服 5-10 ml 多庫酯鈉 100 mg 每日兩次每次一粒鈣，維生素D，含鐵復(fù)合維生素，維生素B族等熊去氧膽酸 300 mg 每日兩次每次一粒 服用6個(gè)月繼續(xù): 奧美拉唑 20 mg, 口服每日一片，半年后復(fù)查甘精胰島素, 睡前皮下注射 1

11、0個(gè)單位賴諾普利 10 mg, 口服每日一片辛伐他汀 40 mg, 睡前口服一片,案例二：出院前的藥物重整,藥師對(duì)病人出院前進(jìn)行用藥指導(dǎo):小于鉛筆頭橡皮大小的藥品可直接吞服，大藥片須研磨成粉末后伴果醬服用，膠囊可打開后吞服顆粒。奧美拉唑片劑不能研磨多庫酯鈉膠囊不要直接吞服?？捎谬X咬開膠囊后吸入囊內(nèi)液體吞服維生素B12可以放在舌下溶解介紹新藥的不良反應(yīng)及處理辦法由于術(shù)后體重的急劇變化，導(dǎo)致多種慢性病藥物的調(diào)整，須及時(shí)探

12、訪家庭醫(yī)生,案例二：出院前的藥物重整,抗凝劑使用的監(jiān)測(cè)管理對(duì)同時(shí)使用多種藥物的病人進(jìn)行藥物綜合審查 (MTMS)基于臨床證據(jù)，向家庭醫(yī)生提供藥物信息服務(wù),診所藥師的工作,,,跳好藥師與醫(yī)師的雙人舞,,,,,,,,,,,藥師地位的提升,法律體制,付費(fèi)機(jī)制,規(guī)范用藥,臨床技能,創(chuàng)新性,主觀能動(dòng)性,科研證據(jù),,外因,,內(nèi)因,,,美國(guó)威斯康辛州 藥師法,,,2009年 藥師接種疫苗,2013年 藥師接種疫苗,美國(guó)的醫(yī)藥費(fèi)用支付體系飽受詬病,

13、美國(guó)政府>16%的財(cái)政收入用于醫(yī)療支出。但是，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道說：“美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的滲透，逐步使醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和醫(yī)療行為的規(guī)范，以便于符合保險(xiǎn)公司的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，這一定程度上犧牲了醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和對(duì)病人的治療效果的重視；同時(shí)對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的重視達(dá)到了無以復(fù)加的程度，對(duì)于醫(yī)療事業(yè)的人文關(guān)懷逐漸淡漠?！泵绹?guó)醫(yī)生無耐地說：“我的醫(yī)療行為，在很大程度上，越來越多的依賴于保險(xiǎn)支付?！?美國(guó)部分政府醫(yī)藥保險(xiǎn)

14、的付費(fèi)機(jī)制,,,,Medicare,,,住院部,門診,,,DRG,OPP,醫(yī)務(wù)費(fèi)用（APC）,藥品費(fèi)用：95% AWP,家庭醫(yī)生,,藥店藥品調(diào)配,藥店藥師服務(wù),原研藥：85% AWP + $1.5,仿制藥：45% AWP + $1.5,I類：$ 5-10,II類 (MTMS): $ 60/ 30min,DRG=disease related groupsOPP=outpatient prospective payment AWP=

15、average wholesale priceMTMS=medication therapy management services,醫(yī)院藥品保險(xiǎn)付費(fèi)舉例,美國(guó)醫(yī)院的規(guī)范化用藥,1999， JAMA與沒有配備臨床藥師的科室相比，可預(yù)防的用藥疏失降低了66%，臨床藥師提出建議的99%被醫(yī)生采納,2014， JAMA藥師借助遙控手段對(duì)高血壓患者進(jìn)行定期家庭慢病管理，與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生隨訪相比，取得了更好的降壓效果。,Page 27,,

16、,,,,,,社會(huì)效益,社會(huì)效益,經(jīng)濟(jì)效益,經(jīng)濟(jì)效益,美國(guó)平均五項(xiàng)醫(yī)療事故中有一項(xiàng)與可預(yù)防的用藥疏失有關(guān),醫(yī)院中超過46%的用藥疏失發(fā)生在入院出院過程,醫(yī)院中用于治療藥物不良反應(yīng)的額外醫(yī)療費(fèi)用每年高達(dá)30億美元,每花在雇傭臨床藥師上1美元，藥師產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益可以節(jié)省開支4美元,臨床藥師的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,美國(guó) Pharm.D.教育模式的發(fā)展,Page 28,,,1970強(qiáng)制實(shí)行臨床藥學(xué)教育,1989提出“藥學(xué)服務(wù)”理念,2007A

17、CPE制定新標(biāo)準(zhǔn),2005廢除臨床藥學(xué)本科學(xué)位,1993PharmD作為唯一上崗資格,,,,,,,,臨床技能,創(chuàng)新性,主觀能動(dòng)性,取得執(zhí)照的PharmD學(xué)位比例逐年上升,Source: The National Pharmacist Workforce Study. Mar.2009,取得執(zhí)照后繼續(xù)住院藥師學(xué)習(xí)的比例逐年上升,Source: The National Pharmacist Workforce Study. Mar.2

18、009,PharmD 培養(yǎng)的基本技能,,,,臨床技能,創(chuàng)新性,主觀能動(dòng)性,Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine. 1990;65:S63-S67,核心技能的培養(yǎng)：溝通技巧臨床藥物治療學(xué)知識(shí)臨床藥學(xué)技能管理才能信息查詢能力促進(jìn)健康與疾病預(yù)防職業(yè)化服務(wù)態(tài)度終生自學(xué),藥師的創(chuàng)新力推動(dòng)行業(yè)發(fā)展

19、,,,,,,調(diào)配費(fèi)Dispensing Fee,納入醫(yī)事服務(wù)費(fèi)Incident to,單項(xiàng)藥事服務(wù)費(fèi)Cognitive service,認(rèn)可為醫(yī)務(wù)人員Health-care provider,Bound to product sale: 85% AWP + $1.545% AWP + $1.5,Collaborative practice: Asthma, depression, anticoagulation…Fee

20、paid to physicians,Bill for service:eg. Asthma device educationFee paid to pharmacy directly,Medication Therapy Management: Fee paid to pharmacy directly,,,,,,,,,2012年通過Affordable Care 法案，加大對(duì)創(chuàng)新性醫(yī)療服務(wù)的投入加大社區(qū)藥師在慢性病治療中的作用

21、，以改善糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病和老年病等慢病的治療效果，降低住院率和急診率，最終降低政府醫(yī)療費(fèi)用支出為藥房帶來更多的收入,Page 33,醫(yī)改的深入為藥師慢病管理提供契機(jī),每一位藥師都是leader,They (藥店藥師）are making $120K per year just because the law permits them to be there. What if the law changes? --

22、 A internet post,國(guó)情、病情、人情…我們的路在何方？,路在腳下,完善藥師法與臨床藥師制加大醫(yī)、藥服務(wù)的財(cái)政投入深化醫(yī)療體制改革，使藥事服務(wù)與醫(yī)院利益掛鉤探索創(chuàng)新性藥學(xué)服務(wù)模式鼓勵(lì)以臨床藥師為主體的高質(zhì)量科研慢病與重癥兼顧、全科與專科并重醫(yī)院藥師隊(duì)伍的分化：藥劑師和臨床藥師改變藥學(xué)教育模式和理念，提高自身素質(zhì)加強(qiáng)藥物信息數(shù)據(jù)庫和藥師管理系統(tǒng)建設(shè),,我從不把舞蹈當(dāng)成一種職業(yè)。舞蹈是我的生命，是我的儀式。