肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)

1、肝功能檢驗(yàn),,黃疸,,皮膚蜘蛛痣 (skin spider) 肝掌 (liver palms)面部色素沉著 ( face pigmentation),肝功能受損：,腹水,肝病面容,本章內(nèi)容概要：,第一節(jié) 肝功能概述第二節(jié) 常用肝功能實(shí)驗(yàn)第三節(jié) 常見(jiàn)肝膽疾病生化指標(biāo)變化第四節(jié) 病例討論,掌握 肝功能試驗(yàn)的意義及評(píng)價(jià)，賴(lài)氏法、速率法測(cè)定ALT，改良J-

2、G法和膽紅素氧化酶法測(cè)定膽紅素的原理、注意事項(xiàng)及主要臨床意義。熟悉 速率法測(cè)定ALP，GGT測(cè)定方法、注意事項(xiàng)及主要臨床意義。了解 肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生物化學(xué)功能，某些肝病的生物化學(xué)。,本章教學(xué)要求：,第一節(jié) 概 述,肝臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)肝臟的生物化學(xué)功能肝臟疾病的代謝紊亂肝功能試驗(yàn)的分類(lèi),,一、肝臟結(jié)構(gòu),（一 ）解剖學(xué)特點(diǎn),雙重血液供應(yīng),,腹主動(dòng)脈的分技肝動(dòng)脈,氧,門(mén)靜脈,營(yíng)養(yǎng),,,雙重輸出管道,肝靜脈,代謝

3、降解物,下腔靜脈,膽道系統(tǒng),脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物,體外,,,,（二）肝細(xì)胞的亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn),（三）肝細(xì)胞的再生,新生肝細(xì)胞的來(lái)源①由已分化的肝細(xì)胞增殖而來(lái)②由未分化的小葉內(nèi)膽管上皮細(xì)胞分裂而來(lái),①細(xì)胞表面有大量的微絨毛②細(xì)胞膜具有較高的通透性③肝細(xì)胞中亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)豐富④肝細(xì)胞含有豐富的酶系,二、肝臟的生物化學(xué)功能,排泄功能物質(zhì)代謝功能生物轉(zhuǎn)化,,重要生化功能,三、肝膽疾病的代謝紊亂,（一）蛋白質(zhì)代謝異常急性肝損害時(shí)

4、，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大；慢性肝病時(shí) ----血漿清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋 白與球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。 ----血漿尿素水平呈低值。 ----血氨增高。 ----支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。,12,磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對(duì)增強(qiáng)，血中丙酮酸含量可顯著上升嚴(yán)重肝病時(shí)糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)失常血糖濃度難以維持正常水

5、平糖耐糖曲線異常，可呈低平型、高峰型、高坡型等異常曲線 血清半乳糖濃度增高,（二）糖代謝異常,13,（三）脂類(lèi)代謝異常,脂類(lèi)消化吸收不良 肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障 礙，不能有效合成脂蛋白輸出，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積 而形成脂肪肝糖代謝異常，脂肪動(dòng)員增加，導(dǎo)致酮血癥血漿膽固醇酯/膽固醇的比值下降血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白（LDL） 積累可出現(xiàn)異常的脂蛋白X（L

6、p-X）,14,（四）膽紅素代謝紊亂,1.膽紅素(bilirubin)來(lái)源與生成體內(nèi)的鐵卟啉化合物——血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶及過(guò)氧化物酶。,膽紅素來(lái)源,,1）衰老的RBC破壞、降解,2）無(wú)效紅細(xì)胞生成,3）非血紅蛋白的血紅素蛋白質(zhì)（細(xì)胞色素、過(guò)氧化物酶、肌紅蛋白等）分解,,主流膽紅素（80%）,,分流膽紅素（20%）,15,衰老的RBC,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),,肝、脾、骨髓（微粒體、胞液）,Hb,珠蛋白,,血紅素,氨基酸,

7、,膽綠素,CO和鐵,,,血紅素加單氧酶,O2、NADPH,膽紅素Ⅸa,,膽綠素還原酶,膽紅素的性質(zhì)： 親脂疏水，對(duì)大腦具有毒性作用,16,2．膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn),,膽紅素－清蛋白復(fù)合體（主要）,膽紅素－ α1-球蛋白（少部分）,運(yùn)輸形式,競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑---如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等,,,意義,增加膽紅素在血漿中的溶解度，便于運(yùn)輸。,限制膽紅素自由通過(guò)生物膜產(chǎn)生毒性作用,17,3. 膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變,,1）攝取-

8、--膽紅素可以自由雙向通透肝血竇肝細(xì)胞膜表面 進(jìn)入肝細(xì)胞。,肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于,,肝細(xì)胞膜上特異的載體蛋白,肝細(xì)胞內(nèi)兩種受體蛋白---Y蛋白和Z蛋白,以“膽紅素－Y蛋白”(膽紅素－Z蛋白)形式送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。這是一個(gè)耗能的可逆的過(guò)程。,肝內(nèi)運(yùn)輸,,18,2）轉(zhuǎn)化,部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要結(jié)合物為UDPGA）酶： 葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶。產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄　

9、 糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱(chēng)為結(jié)合膽紅素。目的：既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過(guò)生 物膜而起到解毒作用。,19,3）排泄,結(jié)合膽紅素通過(guò)毛細(xì)膽管膜上的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體，從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。轉(zhuǎn)運(yùn)形式：逆濃度梯度的能量依賴(lài)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。,20,結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的區(qū)別,未結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,別 名,間接膽紅素,直接膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,未結(jié)合,結(jié)合,與重

10、氮試劑反應(yīng),慢或間接反應(yīng),迅速、直接反應(yīng),溶解度,小,大,經(jīng)腎隨尿排出,不能,能,細(xì)胞毒作用,大,無(wú),,,21,4.膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán),結(jié)合膽紅素,膽素原,,β-葡萄糖醛酸苷酶,,葡萄糖醛酸,,還原,膽素,,氧化,﹡膽素原：中膽素原，糞膽素原，d -尿膽素原,﹡膽 素：i -尿膽素，糞膽素， d -尿膽素,游離膽紅素,22,膽素原的腸肝循環(huán),膽素原腸肝循環(huán)的概念腸道中有少量的膽素原可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門(mén)靜脈入肝，其

11、中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)(bilinogen enterohepatic circulation)。,23,膽素原腸肝循環(huán)的過(guò)程,（10% ～ 20%）,2% ～ 5%,24,5. 膽紅素代謝紊亂與黃疸,1） 黃疸的概念： 凡能引起膽紅素生成過(guò)多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過(guò)程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)。膽紅素是金黃色色

12、素，當(dāng)血清中濃度高時(shí)，則可擴(kuò)散入組織，組織被染黃，稱(chēng)為黃疸（jaundice） 。隱性黃疸：< 34.2 ?mol/L，外觀看不出。顯性黃疸：≥34.2 ?mol/L，有黃染的現(xiàn)象。,25,2） 黃疸的類(lèi)型,根據(jù)肉眼可否見(jiàn)到黃染現(xiàn)象分為： ---顯性黃疸和隱性黃疸。根據(jù)發(fā)病原因可分為： ---溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。根據(jù)病變部位可分為： ---肝前性、肝性和肝后性黃疸。根據(jù)血中

13、升高的膽紅素的類(lèi)型分為： ---高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。,26,3）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制,膽紅素形成過(guò)多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降 膽紅素在肝外的排泄障礙,27,（1）膽紅素形成過(guò)多---溶血性黃疸,成因溶血性：先天性的紅細(xì)胞膜、血型 不合輸血、脾亢等溶血。非溶血性 ：如惡性貧血、珠蛋白生 成障礙等無(wú)效造血。,28,代謝特點(diǎn)血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合膽

14、 紅素僅為總膽紅素的20%。未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿中無(wú)膽紅素排 出。 肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的 膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加 深。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)增加，膽紅素陰性。 ------高未結(jié)合膽紅素血癥,29,成因膽紅素?cái)z取障礙 膽紅素結(jié)合障礙 膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙膽紅素排泄障礙,（2）肝細(xì)胞處理能

15、力下降--肝細(xì)胞性黃疸,臨床上可見(jiàn)于新生兒生理性黃疸，肝內(nèi)膽汁淤滯、感染、化學(xué)試劑、毒物、腫瘤等導(dǎo)致的肝病以及先天性遺傳缺陷如Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征等。,30,代謝特點(diǎn)血中兩種膽紅素含量都增高。總膽紅素升高，結(jié)合膽 紅素占總膽紅素的35%以上。結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。 結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。 尿中膽素原含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原

16、 不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽 素原增加；另一方面是肝實(shí)質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等 造成肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中 膽素原減少。 ------高未結(jié)合和結(jié)合膽紅素血癥,31,（3）膽紅素排泄障礙---阻塞性黃疸,成因膽道梗阻致膽紅素排泄 障礙。如膽結(jié)石、膽道 蛔蟲(chóng)或

17、腫瘤壓迫以及 Dubin-Johnson綜合征 等所致的膽道梗阻,32,代謝特點(diǎn)血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅 素占總膽紅素的50%以上。 結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過(guò)，尿中出現(xiàn)膽紅素。 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原 很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽(yáng)性。

18、 ------高結(jié)合膽紅素血癥,33,新生兒生理性黃疸的成因（icterus neonatorum）,生下后，血液內(nèi)原來(lái)過(guò)多的紅細(xì)胞被破壞，未結(jié)合膽紅素生成過(guò)多。肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白—Y蛋白少，肝細(xì)胞攝取未結(jié)合膽紅素的能力不足。肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成不足，

19、結(jié)合膽紅素生成少。肝細(xì)胞膽汁分泌器發(fā)育不完善，對(duì)肝膽汁分泌的潛力不大。母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。,34,4）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查,膽紅素代謝實(shí)驗(yàn),35,三種類(lèi)型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,36,（六）膽汁酸代謝及其異常,1.膽汁酸的類(lèi)型,按結(jié)構(gòu)分按來(lái)源分,,游離膽汁酸(free bile acid)--CA,CDCA,DCA,LCA,結(jié)合膽汁酸(conjugated bile acid)--與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合

20、,,初級(jí)膽汁酸(primary bile acid)--CA,CDCA,次級(jí)膽汁酸(secondary bile acid)--DCA,LCA,37,初級(jí)膽汁酸,概念：　　－－是肝細(xì)胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸．類(lèi)型：　?。懰?CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)及相應(yīng)結(jié)合型膽汁酸。部位：　　－－肝細(xì)胞的胞液和微粒體中原料：　?。懝檀肌　　懝檀嫁D(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路,38,次級(jí)膽汁酸,概念：－－在腸

21、道細(xì)菌作用下初級(jí)膽汁酸 7α-羥 基脫氧后生成的膽汁酸類(lèi)型：－－脫氧膽酸(DCA) 、石膽酸(LCA)及相 應(yīng)結(jié)合型膽汁酸部位：－－小腸下段和大腸,39,概念：　　　膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過(guò)重吸收經(jīng)門(mén)靜脈又回到肝，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合型膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸腔的過(guò)程。意義：　　將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對(duì)膽汁酸的生理需要，促進(jìn)脂類(lèi)的消

22、化吸收。,2. 膽汁酸腸肝循環(huán),40,膽汁酸腸肝循環(huán)的過(guò)程,41,3.膽汁酸代謝異常,肝膽疾病時(shí)的代謝異常腸道疾病時(shí)的代謝異常 高脂蛋白血癥時(shí)的代謝異常膽汁酸代謝遺傳性缺陷,42,四、肝功能試驗(yàn)的分類(lèi),根據(jù)病理過(guò)程結(jié)合肝功能的分類(lèi),了解肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜通透性病變的試驗(yàn)反映肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成障礙的試驗(yàn)指示肝內(nèi)或肝外膽管阻塞的試驗(yàn)反映肝結(jié)締組織增生的試驗(yàn)?zāi)承┎∫蛟\斷的特殊試驗(yàn),第二節(jié) 常用 肝功能試驗(yàn),血清（漿）蛋白測(cè)定血

23、清酶測(cè)定血清膽紅素測(cè)定血氨測(cè)定其他,一、血清（漿）蛋白測(cè)定,（一）總蛋白、白蛋白、及白蛋白/球蛋白（A/G）比值測(cè)定,1．總蛋白測(cè)定,化學(xué)法(雙縮脲法 )、物理法、染料結(jié)合法、電泳法,染料結(jié)合法(BCG、BCP）、沉淀法,2.白蛋白測(cè)定,3．A/G比值,【參考范圍】,總蛋白 60～80g/L 白蛋白 35～55g/L 球蛋白：15～32g/L A/G比值： 1.5～2.0/1,【臨床意義】,嚴(yán)重肝

24、病時(shí)，肝臟合成分子量小的蛋白質(zhì)能力降低，血中白蛋白濃度減少；而免疫系統(tǒng)、單核巨噬細(xì)胞合成球蛋白增加，導(dǎo)致A/G比值減少。嚴(yán)重則會(huì)出現(xiàn)A/G比值小于1，稱(chēng)為A/G比值倒置，表示肝功能損害嚴(yán)重。,（二）纖維蛋白原測(cè)定,（凝血因子Ⅰ）,【參考范圍】　　2.22～4.22g/L(熱沉淀比濁法),【臨床意義】,(1) 纖維蛋白原增加：①感染；②無(wú)菌炎癥；③其它。,(2) 纖維蛋白原減少: ①?lài)?yán)重的肝臟疾病；,②其它疾病引起纖維蛋白原減少的疾

25、病。,（三）甲胎蛋白（α1-fetoprotein，AFP）測(cè)定,測(cè)定方法：,【參考范圍】成人 10～30µg/L >400µg/L作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn),【臨床意義】,,酶聯(lián)免疫吸附法、放射免疫分析法等,(1) 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清AFP測(cè)定值超過(guò) 400µg/L(400ng/ml) ； (2)活動(dòng)性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的診斷．,（四）其它,【臨床意義】　肝豆?fàn)詈?/p>

26、變性（Wilson病）和遺傳性色素沉積癥．,1.銅藍(lán)蛋白測(cè)定,【參考范圍】 52.9～167.7 IU/L,【原　　理】　銅藍(lán)蛋白具有氧化酶活性,二 血清氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定,氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定方法,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST),酶聯(lián)-紫外連續(xù)監(jiān)測(cè)法二硝基苯肼比色法,方法:,酶：,（一）酶聯(lián)-紫外連續(xù)監(jiān)測(cè)法

27、,ALT和AST測(cè)定的參考方法,NADH在340nm處有特征吸收峰，連續(xù)監(jiān)測(cè)NADH消耗引起的340nm吸光度變化,根據(jù)340nm處吸光度下降速率（－△A/min）計(jì)算ALT活性。,原理：,,,計(jì)算：,注意事項(xiàng)：,1 .該ALT測(cè)定法中存在兩個(gè)消耗NADH的副反應(yīng)2 .試劑空白測(cè)定值的處理3 .樣本選擇和處理,方法評(píng)價(jià),1. 特異性高2. 準(zhǔn)確性高3. 精密度高,參考范圍：,5～40U/L或參考試劑盒提供的參考范圍,（二）二硝基

28、苯肼比色法,原理：,二、氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定的意義,肝細(xì)胞中含量最多，其次是腎臟和心臟，通常只有極少量釋放入血液，所以血清中此酶的活力很低，當(dāng)這些組織病變時(shí)，細(xì)胞壞死或通透性增加，細(xì)胞內(nèi)酶大量釋放入血，使血清中該酶活力顯著增高,1. 血清ALT活性增高,肝膽疾病骨骼肌疾病一些藥物和毒物可引起ALT活性升高,2．血清AST活性增高,心血管疾病各種肝病均可引起血清AST的升高,三 血清堿性磷酸酶測(cè)定,一、測(cè)定方法簡(jiǎn)介,一組非特異性的在堿性

29、條件下水解磷酸酯的酶類(lèi),底物:,β-甘油磷酸鈉磷酸苯二鈉對(duì)硝基酚磷酸鹽酸酚酞α-萘酚磷酸鹽4-甲基傘形花內(nèi)酯酰磷酸鹽,堿性磷酸酶:,測(cè)定方法:,（一）測(cè)定水解釋放的無(wú)機(jī)磷,鮑氏（Bodansky）法,（二）測(cè)定底物水解后的羥基化合物,1. 羥基化合物需與顯色劑作用后比色測(cè)定,金氏（King）法,2. 羥基化合物在堿性條件下直接顯色測(cè)定,對(duì)硝基酚磷酸鹽（p-nitrophenyl phosphate, 4-NPP）法,速率法測(cè)定

30、血清堿性磷酸酶,原理:,以對(duì)-硝基苯酚磷酸鈉（4-NPP）為底物， AMP或二乙醇胺（DEA）為磷酸?；氖荏w。在堿性條件下，ALP催化4-NPP水解釋放出磷酸基團(tuán)，生成游離對(duì)-硝基酚（p-nitrophenol, 4-NP），4-NP在堿性溶液中轉(zhuǎn)變成醌式結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)較深的黃色。根據(jù)405nm處吸光度增加的速率（△A/min）推算出清ALP活性單位。,,計(jì)算：,參考范圍：,40～160 U/L （37℃）,靈敏度高、線性范圍寬（500U

31、/L以上）和精密度高,方法評(píng)價(jià)：,二、堿性磷酸酶測(cè)定的意義,分布：廣泛存在于各器官組織中，尤以肝臟、骨骼、小腸和腎臟含量較高，血清中ALP主要來(lái)自肝臟和骨骼,病理性增高： 肝膽疾?。鹤枞渣S疸、急性或慢性黃疸型肝炎、肝癌 骨骼疾病：佝僂病、骨軟化病、骨轉(zhuǎn)移癌和骨折修復(fù)愈合期,生理性增高：妊娠期與兒童生長(zhǎng)發(fā)育期,四 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶測(cè)定,一、測(cè)定方法簡(jiǎn)介,γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（γ-gl

32、utamyl transferase，GGT),（一）重氮比色法,（二）速率法,測(cè)定方法:,速率法測(cè)定血清γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶,GGT催化γ-谷氨?；茡Q反應(yīng)。以L-γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺為底物，雙甘肽為谷氨酰基的受體，在GGT的催化下，谷氨?；D(zhuǎn)移到雙甘肽分子上，同時(shí)釋放出黃色的2-硝基-5-氨基苯甲酸，根據(jù)405nm處吸光度增加的速率（△A/min）推算出GGT活性單位,,原理：,計(jì)算：,參考范圍：男性 11～50U/L

33、（37℃），女性 7～32U/L（37℃） `,方法評(píng)價(jià):,本法準(zhǔn)確度好；精密度好線性范圍寬（460U/L）；操作簡(jiǎn)便；但對(duì)試劑純度要求高,二、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶測(cè)定的意義,分布：腎最高，其次是前列腺、胰、肝等器官,尿中GGT活性：,可能有助于診斷腎疾病,血清GGT用于診斷肝膽疾病,1. 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌 2. 阻塞性黃疸3. 病毒性肝炎和肝硬化4. 乙醇性肝炎,五 血清膽紅素測(cè)定,一、測(cè)定方法簡(jiǎn)介,總膽紅素 未結(jié)合

34、膽紅素 結(jié)合膽紅素 δ膽紅素 （共價(jià)結(jié)合白蛋白）,重氮法改良J-G法膽紅素氧化酶（bilirubin oxidase，BOD）法,測(cè)定方法:,（一）重氮法,結(jié)合膽紅素能與重氮試劑直接反應(yīng)生成紫紅色的偶氮化合物（λ=560nm）,未結(jié)合膽紅素需加入甲醇、乙醇、苯甲酸鈉、尿素等“加速劑”，破壞分子內(nèi)氫鍵，才能與重

35、氮試劑反應(yīng)生成紫紅色的偶氮化合物,,結(jié)合膽紅素,,+,原理：,血清與醋酸鈉-咖啡因-苯甲酸鈉試劑（咖啡因試劑）混合后，加入氯化重氮苯磺酸（重氮試劑），生成紫紅色偶氮膽紅素，最后加入強(qiáng)堿性酒石酸鈉溶液，使顏色不穩(wěn)定的紫紅色偶氮膽紅素在咖啡因存在下轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的藍(lán)色偶氮膽紅素。反應(yīng)結(jié)束后，在600nm波長(zhǎng)比色，從校準(zhǔn)曲線查找總膽紅素和結(jié)合膽紅素含量 醋酸鈉緩沖液保持偶氮反應(yīng)的pH； 咖啡因試劑促進(jìn)未結(jié)合膽紅素分子內(nèi)的氫鍵破壞，加速與重氮

36、試劑的偶聯(lián)反應(yīng)； 疊氮鈉（或抗壞血酸）可終止結(jié)合膽紅素的偶氮反應(yīng)。,（二）改良J-G法(加速劑為苯甲酸鈉-咖啡因),原理：,方法評(píng)價(jià)：,靈敏度高抗干擾能力強(qiáng)線性范圍可達(dá)342µmol/L正常參考濃度時(shí)精密度較差膽紅素濃度達(dá)342µmol/L時(shí)，精密度好,（三）膽紅素氧化酶法,膽紅素在450nm波長(zhǎng)處，吸光度的下降與濃度成正比。pH8.0時(shí)，膽紅素氧化酶可催化結(jié)合膽紅素和未結(jié)合膽紅素氧化； pH

37、4.5時(shí)，膽紅素氧化酶僅催化結(jié)合膽紅素氧化。,靈敏度高，干擾少，準(zhǔn)確度好，線性范圍寬十二烷基硫酸鈉（SDS）及膽酸鈉等陰離子表面活性劑可促進(jìn)其氧化,原理：,方法評(píng)價(jià)：,二、血清膽紅素測(cè)定的意義,診斷黃疸及判斷黃疸程度：,總膽紅素17.1～34.0µmol/L為隱性黃疸＞34µmol/L時(shí)，皮膚、粘膜、鞏膜出現(xiàn)黃染，稱(chēng)臨床黃疸,鑒別黃疸類(lèi)型：,①溶血性黃疸②肝細(xì)胞性黃疸③阻塞性黃疸,疾病的診斷,肝炎肝癌膽道

38、部分阻塞再生障礙性貧血↓慢性腎炎↓,黃疸類(lèi)型的鑒別,六 血氨測(cè)定,一步法，也叫直接測(cè)定即不需從全血中分離出氨即可直接測(cè)定,兩步法，即先從全血中分離出氨,而后再進(jìn)行測(cè)定；,微量擴(kuò)散法、離子交換法,酶法和氨電極法,,原理： 血漿中的氨在足量α-酮戊二酸和NADPH存在時(shí)，經(jīng)谷氨酸脫氫酶作用生成谷氨酸,并消耗NADPH，NADPH的下降速率與血漿氨濃度成正比。,NH3＋α-酮戊二酸＋NADPH

39、谷氨酸＋NADP+＋H2O,谷氨酸脫氫酶速率法：,谷氨酸脫氫酶,(2) 方法評(píng)價(jià)：,本法特異性強(qiáng)、分析時(shí)間短，是較為理想的氨分析方法。在200µmol/L范圍內(nèi)、線性良好。精密度：批內(nèi)CV=3.9%；批間CV=4.5%。回收率為97.9%～102.7%。,【參考范圍】,血氨測(cè)定在診斷治療肝性腦病中占有重要作用。,【臨床意義】,18～72μmol/L　(酶法),七 了解內(nèi)容,一、血清膽汁酸測(cè)定,（一）高效液相色譜法

40、（二）放射免疫分析法（三）酶免疫分析法（四）酶比色法（類(lèi)固醇脫氫酶法）,血清膽汁酸測(cè)定的意義,血清膽汁酸水平是反映肝實(shí)質(zhì)性損傷的一個(gè)重要指標(biāo),（一）作為肝膽疾病的初篩試驗(yàn)（二） 作為低活動(dòng)性肝病的鑒別試驗(yàn)（三）作為肝硬化的輔助診斷 （四）作為膽汁淤積的f輔助診斷,二、 肝硬化的生化檢驗(yàn),由于多種損傷因素長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝，使肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死以及肝結(jié)締組織彌漫性增生，導(dǎo)致肝廣泛的纖維化和結(jié)節(jié)的形成，稱(chēng)為肝硬化 。,,

41、1. 肝硬化病因的分類(lèi),①營(yíng)養(yǎng)不良②感染③隱原性肝硬化④肉芽腫性肝硬化。,（1）確定的病因,①乙型、丙型病毒性肝炎。②乙醇中毒。③代謝性疾病④肝內(nèi)、外長(zhǎng)期膽汁淤積⑤門(mén)靜脈回流受阻⑥免疫功能紊亂⑦毒素及治療性藥物,（2）可能的原因,2. 肝硬化的生物化學(xué)檢查,反映肝纖維化指標(biāo)：（1）單胺氧化酶（monoamine oxidase, MAO）測(cè)定（2）β-脯氨酸羥化酶（β-proline hydroxylase, β-PH

42、）測(cè)定（3）血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid, HA）測(cè)定（4）血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）測(cè)定,一、急性肝損傷,血清酶 急性肝損傷的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化特征是轉(zhuǎn)氨 酶的顯著升高，同時(shí)伴有血清膽紅素的升高。AST/ALT<1，是診斷急性病毒性肝炎的重要 檢測(cè)指標(biāo)。重癥肝炎時(shí)則是ASTm大量出現(xiàn)于血清中。ALP可升高，但一般不會(huì)超過(guò)其參考值上限的 3倍 。,80,第三節(jié) 常見(jiàn)肝

43、膽疾病生化指標(biāo)變化,膽紅素急性肝損傷時(shí)的血清膽紅素與阻塞性黃疸 一致，是以結(jié)合膽紅素升高為主。黃疸型肝炎血清直接和間接膽紅素均升高 ，但前者高于后者，尿膽紅素和尿膽原也 增加。,81,血清蛋白質(zhì)急性肝炎時(shí)，蛋白合成代謝變化不大，血 清蛋白質(zhì)可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亞急性及 慢性）重型肝炎時(shí)白蛋白下降，γ-球蛋白 升高，A/G下降甚至倒置。,82,血漿

44、凝血酶原時(shí)間 血漿PT是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指 標(biāo)，肝病時(shí)PT時(shí)間長(zhǎng)短與肝損害程度呈正 相關(guān)。PT持續(xù)延長(zhǎng)，多是病情加重及預(yù)后不良的 征兆。,83,二、慢性病毒性肝炎,血清酶檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶輕度上升（100~ 200U/L），往往血清 AST/ALT＜1，若AST/ALT＞1時(shí)，提示慢性 肝炎可能進(jìn)入活動(dòng)期。如果患者有飲酒史，且血清AST為ALT的2倍 以上，則可診斷為

45、酒精性肝炎。γ-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí) 較轉(zhuǎn)氨酶敏感。,84,膽紅素肝細(xì)胞慢性受損，血清直接和間接膽紅素均不 同程度升高；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，黃疸進(jìn)行 性加深，膽紅素不斷升高的“膽酶分離”現(xiàn)象。,85,蛋白質(zhì)慢性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞合成能力減低，白蛋白明 顯降低、A/G比倒置，這是本病的特征。其他凝血酶原時(shí)間（PT）顯著延長(zhǎng)。血氨升高，提示肝細(xì)胞大量壞死，預(yù)后

46、不佳。,86,三、肝硬化,血清酶類(lèi)轉(zhuǎn)氨酶 患者常有ALT和AST升高；AST/ALT 比例可反映肝細(xì)胞損傷的程度；膽堿酯酶(ChE) 常明顯下降，其下降程度與 血清白蛋白相平行。MAO 單胺氧化酶(MAO)活性可以反映肝纖 維化形成過(guò)程及程度。PH 肝纖維化時(shí)其活性及含量均明顯

47、升高，,87,血清蛋白質(zhì)類(lèi)白蛋白降低、A/G比值倒置時(shí)肝硬化的特征。AFP可以增高，一般在300ng/ml以下，當(dāng)肝功 能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常，若繼續(xù)升高 ，應(yīng)警惕有無(wú)肝癌的可能。,88,血清學(xué)指標(biāo)纖維連接蛋白(FN) 血清透明質(zhì)酸(HA) 膠原及其片段其他 如凝血酶原時(shí)間測(cè)定（ VitK不能加以糾 正 ）、靛氰綠(ICG)實(shí)驗(yàn)等,89,第四節(jié) 病例討論,病例討論,李XX．男性，

48、49歲。主訴：乏力、納差，牙齦和鼻出血6年，腹脹、尿少1年?，F(xiàn)病史：6年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢進(jìn)食蛋白及脂肪食物后即出現(xiàn)腹脹和大便不成形，每日排便2～3次，但無(wú)黏液、膿血和里急后重。常于刷牙時(shí)有齒齦出血，鼻出血，稍有碰撞皮膚發(fā)青。近 1年來(lái)間斷出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫和少尿，每日約 600～900ml，用利尿藥后尿量增加，腹脹減輕，但乏力更明顯。近3個(gè)月低熱、腹痛，腹圍漸增大，有時(shí)不能平臥。自服利尿藥無(wú)效而來(lái)院診治

49、。,病例,既往史：10年前因外傷大量輸血，7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽(yáng)性”，因肝功能正常而未經(jīng)特殊治療。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。神志清楚，形體消瘦，面色灰暗黝黑，毛發(fā)稀疏。眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜輕度黃染。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張。心肺無(wú)異常。蛙形腹，臍膨出，腹壁靜脈顯露。肝臟觸不清，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下6 Cm，Ⅱ0硬，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。左側(cè)腹部有局限性壓痛，輕度肌緊張和反跳痛，下