《臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)》-心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)

1、衛(wèi)生部“十二五” 規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材,第十章心血管疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn),第三軍醫(yī)大學(xué) 府偉靈,教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié) 概述,冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD，簡(jiǎn)稱冠心?。┖湍X血管病（cerebrovascular disease，CVD）都是城市人口的前三位死因，嚴(yán)重威脅人類健康。,“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在預(yù)估動(dòng)脈硬化存在、嚴(yán)重程度以及

2、判斷心肌損傷方面都能為臨床提供重要而有用的信息，是心血管病學(xué)的重要組成部分”,心臟解剖和生理,舒張期，含高濃度氧的血由肺至左心房，低氧的血由機(jī)體各部分經(jīng)體靜脈回到右心房，在舒張末期，心房收縮，心房?jī)?nèi)血通過房室瓣進(jìn)入心室。在收縮期，左右心室分別將血液泵入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。,示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀

3、態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。,心肌超微結(jié)構(gòu)示意圖,心血管疾病的病理生理及化學(xué)病理學(xué),心血管疾病有許多種，與臨床實(shí)驗(yàn)室關(guān)系密切的疾病主要有：,冠心病,心肌病,急性冠脈綜合征,心力衰竭,高血壓,冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾患,冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌營(yíng)養(yǎng)的主要血管，由于種種原因，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變、血管硬化、管腔狹窄，導(dǎo)致心肌供血減少。,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)

4、,穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄＞70%不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全性血栓形成,,,,,,,無(wú)癥狀 動(dòng)脈硬化初期心絞痛 冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％，活動(dòng)后心肌供血不足不穩(wěn)定性心絞痛（又稱變異性心絞痛，UA） 休息時(shí)心絞痛， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>20min)，少數(shù)心肌纖維壞死急性心肌梗死(AMI，簡(jiǎn)稱急性心梗) 血管完全堵塞，心臟無(wú)

5、 血供，大面積心肌壞死心源性猝死,,,,,病情進(jìn)展關(guān)系,大于1/3的不穩(wěn)定性心絞痛患者可有小的非 Q波心肌梗死（小梗死）,動(dòng)脈粥樣硬化病變機(jī)制,脂質(zhì)滲入學(xué)說,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu),血管內(nèi)膜損傷學(xué)說,氧化型低密度脂蛋白,內(nèi)皮,損傷,單核細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,吞噬脂質(zhì),血栓形成學(xué)說,心肌細(xì)胞及其間隙的局部或彌漫性的急、慢性炎性病變，稱為心肌炎(carditis)。心肌炎是兒童和青年人常見的心臟疾患，輕重差別很大，由于目前尚無(wú)

6、金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。,病理：斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。,臨床典型胸痛史者，根據(jù)心電圖: 1. ST段抬高的AMI（STEMI） 2. ST段不抬高的AMI（NSTEMI）: ①非ST段抬高性急性心肌梗死 cTn≥正常上限。 ②不穩(wěn)定心絞痛 cTn≤正常上限。,急性冠脈綜合征 （ACS）,,,分類關(guān)系,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的類型及主要臨床病理變化,許多嚴(yán)重的心

7、臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃┑臍w宿是心力衰竭(heart failure)簡(jiǎn)稱心衰，又稱心臟功能不全。,,危險(xiǎn)因素家族史, 年齡, 性別, 吸煙, 高血壓, 肥胖,胰島素拮抗, 糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂, 高半胱氨酸血癥,,動(dòng)脈硬化癥 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homo

8、cysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP,冠狀動(dòng)脈心臟病,急性冠狀動(dòng)脈綜合征Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance,急性心梗Troponin T, CK, CK-MB,Myoglobin, LDH, AST(GOT),CHFproBNP, TnT;Digoxin, Di

9、gitoxin,,血脂狀態(tài),抗氧化,血栓癥,炎癥,心肌損傷,II型糖尿病,,慢性心力衰竭 - Chronic Heart Failure (CHF): 心臟疾病的終末階段-有如冰山之顛,原發(fā)性高血壓病,繼發(fā)性高血壓,高血壓病是冠心病和腦血管意外的主要危險(xiǎn)因素。,1．鹽類物質(zhì)和高血壓,高血壓的誘發(fā)因素,2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)和高血壓,3．腎上腺素能神經(jīng)和高血壓,心排血量和外周血管阻力增加,血壓增高,4．繼發(fā)性高血壓,(1)腎性高血壓

10、(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)(3)嗜鉻細(xì)胞瘤(4)庫(kù)欣綜合征(5)肢端肥大癥,第二節(jié) 心血管疾病的主要生物化學(xué)指標(biāo),一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo)二、心肌損傷標(biāo)志物三、心力衰竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)四、高血壓生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo),一、心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo),(一)血清脂質(zhì),甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋

11、白B（ApoB）、脂蛋白(a),檢測(cè)血清脂質(zhì)及載脂蛋白，可用于心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)。主要包括：,冠心病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度,(二)超敏CRP,常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP) 不能很好地反映低水平的CRP 濃度的變化，超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive CRP，hsCRP) 可檢測(cè)出低水平(0. 1～10 mg/ L) 的CRP 濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)。,低危,1mg/L,3mg/L,中危,高危,（

12、三）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2,Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，參與氧化卵磷脂的水解，其水解產(chǎn)物能引起單核細(xì)胞趨化性改變, 內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子, 增加表達(dá)血小板源生子因子和表皮生長(zhǎng)因子類蛋白, 從而導(dǎo)致慢性炎癥的形成，加速AS的進(jìn)程。,Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進(jìn)作用，是一個(gè)新的獨(dú)立的預(yù)測(cè)冠心病意外的危險(xiǎn)因素。,(四)血漿纖維蛋白原,纖維蛋白原通過損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌的增生和遷移

13、，影響動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。 已有證據(jù)表明血漿Fib水平與CAD嚴(yán)重程度有關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者血漿Fib水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者，重度血管痙攣心絞痛Fib水平高于輕度血管痙攣心絞痛患者。,(五)同型半胱氨酸,游離的硫基基團(tuán)介導(dǎo)H2O2生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進(jìn)凝血HCY抑制蛋白C活化生理水平的HCY可增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)與纖維蛋白結(jié)合能力,H

14、CY是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素其促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成多種機(jī)制：,二、心肌損傷標(biāo)志物,主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后能評(píng)估溶栓效果,理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：,,,心肌標(biāo)志物的發(fā)展歷程,1.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）,AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性僅53.3%。由于

15、敏感性不高，特異性較差，當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張將AST用于急性心肌梗死診斷。,傳統(tǒng)的心肌酶,2.乳酸脫氫酶及其同工酶,LD出現(xiàn)較遲，窗口期較長(zhǎng)，如果連續(xù)測(cè)定LD,對(duì)于就診較遲CK己恢復(fù)正常的AMI患者有一定參考價(jià)意義。,血中出現(xiàn)時(shí)間 ：發(fā)作后8～12h 峰值時(shí)間 ：48～72h 半壽期 ：57～170h 回復(fù)正常 ：約7～12d,檢測(cè)AMI時(shí)LD和LD同工酶的應(yīng)用原則：,有人認(rèn)為急性心肌梗死時(shí)不僅LD1升高，往

16、往還有LD2相對(duì)降低，故LD1/LD2比值（>0.76）更敏感和特異。LD1／LD2的敏感性為75%-86%，特異性為85%-0%。,限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)患者作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK–MB補(bǔ)充LD出現(xiàn)較遲，如果CK–MB或cTn已有陽(yáng)性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測(cè)LD和LD同工酶。,2.肌酸激酶及其同工酶,血中超過正常 ：發(fā)作后4～6h達(dá)峰值

17、時(shí)間： 24h回復(fù)正常：48～72h CK半壽期：10～12h,CK–MB ：1972年首次用于臨床。CK、CK–MB：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較早期診斷 AMI，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。,,肌肉疾病：總CK＞200U／L，CK–MB＞15U／L， 但％CK–MB＜4％急性心肌梗死：總CK＞200U／L， ％CK–MB在4％～25% CK–BB或巨CK存在：總C

18、K＞200U／L， ％CK–MB＞25％,,①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng) 用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。 ②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。 ③能測(cè)定心肌再梗死。 ④能用于判斷再灌注。,CK作為AMI標(biāo)志物優(yōu)點(diǎn)：,,①特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。 ②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK–MB亞型可用

19、于急性心肌梗死早期診斷。 ③對(duì)心肌微小損傷不敏感。,缺 點(diǎn)：,1．心肌肌鈣蛋白T(cTnT)2．心肌肌鈣蛋白I3．肌紅蛋白4．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白5．糖原磷酸化酶同工酶BB6．缺血修飾性清蛋白,心肌肌鈣蛋白,1．心肌肌鈣蛋白,,肌鈣蛋白(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。1965年首次發(fā)現(xiàn)Tn，新的蛋白因子。1971年Tn電泳分離出三個(gè)組分:肌鈣蛋白C（TnC）, 肌鈣蛋白I（TnI）, 肌鈣蛋

20、白T(TnT)。,,由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死患者，而且能檢測(cè)微小損傷。和CK-MB比較，對(duì)AMI有較高的分辨能力。 窗口期長(zhǎng)，cTnT長(zhǎng)達(dá)7天，cTnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天。 cTn半壽期較長(zhǎng)，局部壞死肌纖維不斷釋放cTn，診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代LD。,肌肉的顯微結(jié)構(gòu)　 從圖中可見整齊排列在肌節(jié)（Z－Z

21、）之間的細(xì)絲和粗絲，放大的粗絲未端的橫橋和細(xì)絲上的肌動(dòng)蛋白相連，當(dāng)肌鈣蛋白接受鈣離子引起變構(gòu)后，肌動(dòng)蛋白拉動(dòng)橫橋，使粗絲在細(xì)絲中滑動(dòng)，肌節(jié)縮短，肌肉收縮。,心肌超微結(jié)構(gòu)圖A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。B:在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌

22、鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。,不同的肌鈣蛋白水平提示不同的心肌損傷程度和不同預(yù)后結(jié)果,心肌梗死后血中主要心臟標(biāo)志的動(dòng)態(tài)變化,Mb,,最初：生物素標(biāo)記鼠抗人cTnT單克隆抗體，3.6%（慢肌的sTnT）交叉反應(yīng)，最低檢測(cè)限0.04μg/L 。第二代試劑：減少了交叉反應(yīng)，最低檢測(cè)限為0.02μg/L99.6%非心臟患者0.08μg/L。電化學(xué)發(fā)光試劑盒：抗體同第二代，最低檢測(cè)限為0.01μg/L，試驗(yàn)可在9MIN內(nèi)完成。,cTnT試劑,

23、,cTnI分子量比cTnT小，22kD。分別編碼的慢骨骼肌TnI(sTnI)，快骨骼肌TnI(fTnI)和心肌TnI。 cTnI只有46.2%、41.4%氨基酸序列與sTnI、fTnI同源。 目前檢測(cè)的cTnI多以復(fù)合物形式存在，在AMI中90％是 cTnI–cTnC復(fù)合物。cTnC的保護(hù)作用，cTnI的中心區(qū)（第28位～110位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。,,(1)優(yōu)點(diǎn) 1）敏感度高于CK，

24、不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死患者，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。 2）檢測(cè)特異性高于CK。 3）有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。 4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。 5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。,,(2)缺點(diǎn) 1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。

25、 2）由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。,2．肌紅蛋白,,Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于LDH（135kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。,,,升高時(shí)間：2h達(dá)高峰時(shí)間：6～9h，恢復(fù)至正常時(shí)間：24～36h 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：100％，在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。,AMI患者血中Mb,過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重

26、腎衰、肌肉注射等。,其他血清Mb升高：,心肌梗死患者和急性骨骼肌損傷患者的肌紅蛋白和碳酸酐酶Ⅲ（CaⅢ）心肌梗死和急性骨骼肌損傷時(shí)，肌紅蛋白升高，但CaⅢ特異性較高，僅見骨骼肌損傷時(shí)，在心肌梗死時(shí)，始終正常。,,1.優(yōu)點(diǎn) 1）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。 2）能用于判斷再灌注是否成功。 3）能用于判斷再梗死。 4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。,

27、肌紅蛋白的評(píng)價(jià),,肌紅蛋白的評(píng)價(jià),2.缺點(diǎn) 1）特異性較差，但如結(jié)合CAⅢ，可提高診斷急性心梗特異性。 2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心梗發(fā)作后16h后測(cè)定易見假陰性。,3．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白,心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding Protein，H-FABP）,H-FABP的主要生物學(xué)功能是促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)， H-FABP在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液，隨后

28、人們研究了H-FABP作為心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值。,在心肌缺血/損傷0.5～2h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，24～36h內(nèi)恢復(fù)正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白,Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在2～10之間，骨骼肌損傷時(shí)Mb/H-FABP比值在20～70之間。,4．糖原磷酸化酶同工酶BB,生理?xiàng)l件下， GPBB主要以GPBB-糖原復(fù)合物形

29、式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合的GPBB游離，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧導(dǎo)致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。,血中GPBB水平在AMI發(fā)作：0.5h后即可顯著升高6～8h達(dá)峰值24～48h恢復(fù)正常,在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性優(yōu)于CK、CK-MB、MB和 cTnT，陽(yáng)性預(yù)示值達(dá)94%，陰性預(yù)示

30、值達(dá)78%。,5．缺血修飾性清蛋白,,缺血修飾性白蛋白（ IMA）： 在缺血/再灌注發(fā)生時(shí)，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。,IMA的測(cè)定原理：,,血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，CO2+可與白蛋白N-末端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于IMA與CO2+結(jié)

31、合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTT）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，以測(cè)定其吸光度，即可推測(cè)IMA含量。,,以0.50ABSU為臨界值，IMA對(duì)心肌缺血的診斷靈敏度和特異性分別為88%和94%，陽(yáng)性預(yù)期值（PPV）和陰性預(yù)期值（NPV）分別為92%和91%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積達(dá)0.95,表明IMA可有效地將UA,心肌壞死與非心臟疾病,心絞痛樣綜合征區(qū)分, IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。,,200

32、3年2月,美國(guó)食品藥品管理局（FDA)已批準(zhǔn)IMA測(cè)定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物,用于對(duì)低?；颊咻o助ACS的診斷。,缺血修飾性白蛋白（ IMA）,,* hs-CRP＋TCH/HDL異常﹢纖維蛋白原異常＋I(xiàn)MA異常 －可能有冠心病* hs-CRP＋ cTn ﹥0.06ug/L －將發(fā)生ACS可能性多大* cTn ﹥0.50ug/L －診斷ACS(敏感性96% 和特異性94%),臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)

33、志物一覽表,三、心力衰竭生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo),充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），簡(jiǎn)稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。,長(zhǎng)期以來(lái)，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動(dòng)儀和X線診斷，無(wú)相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。,鑒別CHF患者因素的多重logistic回歸分析結(jié)果,(一)心力衰竭的生化改變,,心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又

34、稱腦鈉肽(BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。,B型利鈉肽及B型利鈉肽原N端肽,NPs從心肌細(xì)胞中釋放,BNP的氨基酸序列圖示PRO-BNP分裂為無(wú)生物活性的NT-ProBNP和有生物活性的BNP，及其氨基酸序列,,單純BNP診斷CHF的正確率83.4％，如結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷正確率可達(dá)90％以上。 　 BNP有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值（96%），根據(jù)BNP可排除96％的非心

35、衰患者。 　CHF時(shí)聯(lián)合測(cè)定cTnT和BNP，可判斷CHF的惡化程度。,,BNP用熒光免疫分析法檢測(cè)，定性試驗(yàn)僅需15min,定量試驗(yàn)還有ELISA法，約需2.5h，判斷值為BNP＞22pmol/L（100pg/L）。非CHF患者BNP平均水平<111pg/L。 心功能I級(jí)： 患者BNP 平均水平244 pg/L, 心功能II級(jí)： 患者BNP平均水平389 pg/L, 心功能III級(jí)：患者BNP平均水平640

36、 pg/L, 心功能IV級(jí)： 患者BNP平均水平817 pg/L,總的急性充血性心衰BNP平均水平675 pg /L。,,1）BNP是由心、腦分泌的一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。 2）BNP是一個(gè)較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽(yáng)性者，再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。 3）BNP有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，BNP正常可排除

37、心衰的存在。 4）在呼吸困難患者，BNP是一個(gè)將來(lái)發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。,BNP有以下特性,在各種病理狀態(tài)下BNP的水平,A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽,注：雖然人們對(duì)ANP的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)早于對(duì)BNP的認(rèn)識(shí)，但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致ANP檢測(cè)一直無(wú)法在臨床應(yīng)用。,ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是心室細(xì)胞的250～1000倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。,近年來(lái)成功建立夾心化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定方法：采用

38、抗GRGPWDSSDRSALLKSKL片斷（NT-proANP73-97片斷）抗體作為捕獲抗體，將抗PEVPPWTGEVSPAQRDGGAL（NT-proANP53-72片斷）抗體作為指示抗體，人工合成NT-proANP53-90多肽作為標(biāo)準(zhǔn)品。由于這兩種抗體識(shí)別NT-proANP中間區(qū)域，故檢測(cè)的NT-proANP被稱為中間區(qū)NT-proANP（Midregion of Pro-Atrial Natriuretic Peptide，M

39、R-proANP）。,四、高血壓生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo),(一)原發(fā)性高血壓,24h尿兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、電解質(zhì),(二)繼發(fā)性高血壓,(二)繼發(fā)性高血壓,第三節(jié) 心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用,(一)Framingham評(píng)分(二) Reynolds 評(píng)分(三)PROCAM評(píng)分(四)中國(guó)ICVD綜合危險(xiǎn)度評(píng)估工具,一、心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性評(píng)估,,

40、危險(xiǎn)因素：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。 針對(duì)危險(xiǎn)因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率和死亡率明顯下降。,,①危險(xiǎn)因素并不等同于病因。②危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)。③同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用 相對(duì)危險(xiǎn)度表達(dá)其危險(xiǎn)程度。 RR是指暴露于某一危險(xiǎn)因素的人與未暴露于此危險(xiǎn)因素或與危險(xiǎn)因素低于某一水平者相比較，冠心病發(fā)病的概率的比值。

41、,,冠心病危險(xiǎn)因素中最有價(jià)值，可及早預(yù)防和治療,高血脂:其常規(guī)測(cè)定指標(biāo)是TC（＜5.7mmol/L)、HDL－C和TG;TC／HDL-C＞5，冠心病發(fā)病率急劇上升；我國(guó)目前也將TC和HDL－C作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標(biāo)。C–反應(yīng)蛋白:CRP升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過程或／和粥樣斑塊的脫落，與冠脈不良預(yù)后有關(guān)。和嚴(yán)重感染時(shí)的CRP不同，冠心患者的CRP僅輕度升高。凝血因子異常：冠心病患者常見血小板活性增加，粘附、聚集于血

42、管壁上，斑塊破裂后導(dǎo)致局部血栓形成，是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一。,二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用,(一)心肌缺血的標(biāo)志物(二)急性心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問題,(一)心肌缺血的標(biāo)志物,臨床診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖(Holter)異常，應(yīng)結(jié)合血脂、IMA、hsCRP、H-FABP、GPBB等心肌缺血標(biāo)志物綜合判斷。,(二)急性心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問題,1．急診室的胸痛甄別,為了提高診斷效率，在發(fā)病后短

43、時(shí)間內(nèi)迅速做出診斷，目前強(qiáng)調(diào)：(1)縮短測(cè)定周期(turn around time，TAT)(2)正確選擇標(biāo)志物,2．心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)頻度,,,影響TAT的因素：標(biāo)本轉(zhuǎn)送時(shí)間分析前必要的標(biāo)本預(yù)處理的時(shí)間分析時(shí)間送交結(jié)果到開單科室的時(shí)間,縮短測(cè)定周期（TAT）：為從采集血樣標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。IFCC建議TAT控制在1h內(nèi)。,,心臟標(biāo)志物的敏感性與發(fā)作后的時(shí)間、峰值濃度、梗死面積及合理的檢測(cè)頻度有關(guān) 。 　排除AM

44、I，缺少?zèng)Q定性心電圖依據(jù)時(shí)，抽樣頻率：入院時(shí)即刻,入院后4h，入院后8h,入院后12h或第二天清晨各測(cè)一次。 　有確診AMI的心電圖改變時(shí)的抽樣頻度可減少（如一日二次，早8：00和晚8：00）：進(jìn)一步證實(shí)診斷，估計(jì)梗死范圍，確定有無(wú)再梗死。,,（1）心臟肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。 （2）臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。沒有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)

45、定。如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定，建議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測(cè)定。,心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則：,,（3）放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將LD、AST、HBDH用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用CK-MB活性測(cè)定法和LDH同工酶測(cè)定法來(lái)診斷ACS患者。如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測(cè)定，可以保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測(cè)定法。（4）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，

46、主要用于早期除外AMI診斷。,心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則：,,（5）如果患者已有典型的可確診急性心梗的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心梗的治療。對(duì)這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心梗的診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無(wú)合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。 （6）對(duì)那些發(fā)病6h后的就診患者，不需要檢測(cè)早期標(biāo)志物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測(cè)定確定標(biāo)志物如心肌肌鈣蛋白。,心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則：,,小 結(jié),心臟標(biāo)

47、志物是能標(biāo)示多種心臟病存在的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本章討論了冠心病的危險(xiǎn)因素，心肌損傷的標(biāo)志物，特別是敏感性和特異性都高的肌鈣蛋白為心肌損傷的診斷帶來(lái)了新氣象，提高了對(duì)微小損傷的診斷成功率，也有了冠脈綜合征等新概念，診斷指標(biāo)從酶類為主轉(zhuǎn)向了以蛋白類為主。肌紅蛋白成了早期診斷指標(biāo)的代表。B鈉尿肽的開發(fā)和利用，為診斷心衰提供了新手段，提高了隱性或輕度心衰的診斷成功率。高血壓的指標(biāo)廣泛應(yīng)用有利于根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)選用相應(yīng)的藥物及療效觀察，提高治療水平。