肝膽管結(jié)石診治規(guī)范

1、肝膽管結(jié)石病診斷治療指南,概 念,指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石不包括繼發(fā)性肝膽管結(jié)石多屬于膽色素性結(jié)石,,肝膽管結(jié)石病,一、肝膽管結(jié)石的病因和基本病理改變,肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān) 膽道慢性炎癥 細(xì)菌感染 膽道蛔蟲 膽汁淤滯 營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件,,1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布,,肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù),病理特征,,2. 并存肝膽管狹窄,結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的

2、基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素,病理特征,,右肝萎縮 左肝增生,左肝萎縮 右肝增生,對(duì)正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義,3. 肝臟萎縮—增大復(fù)合征,病理特征,,4. 繼發(fā)肝膽管癌,,狹窄處膽管不典型增生是膽管癌的癌前病變,強(qiáng)化了肝膽管結(jié)石早期治療的重要性,不典型增 生,單純性增 生,高分化膽管癌,中分化膽管癌,低分化膽管癌,病理特征,,,5. 肝內(nèi)毀損性病灶,肝葉或肝段萎縮 難以取凈的多發(fā)性結(jié)石 難以糾治

3、的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張 合并慢性肝膿腫 合并肝內(nèi)膽管癌,病理特征,,二、肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn),靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸 膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸,,根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及

4、肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型,三、肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅱ型：即區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅲ型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況,又分為三個(gè)亞型：,Ⅲa型： 彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮,肝膽管

5、結(jié)石病的分型,,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅲb型：彌漫型伴區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄,肝膽管結(jié)石病的分型,,Ⅲc型：即彌漫型伴肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄,Ea：膽管下端正常 Eb：膽管下端松弛 Ec：膽管下端狹,E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽管下端Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分

6、為三個(gè)亞型：,,肝膽管結(jié)石病的分型,,四、肝膽管結(jié)石病的診斷,術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù) MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn),

7、,,膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影） ，為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示 “膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn) 當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須,←ERCP PTC→,五、肝膽管結(jié)石病的治療,外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄 通暢膽流 防治復(fù)發(fā),,個(gè)體化的治療方案,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的手術(shù)方法,1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切

8、除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用,,單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備只有對(duì)受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的I型病例，單獨(dú)肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時(shí)切開二級(jí)肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，

9、顯著降低結(jié)石殘留率,肝膽管切開取石術(shù),,肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法,,肝膽管切開取石術(shù),,肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法,肝膽管切開取石術(shù),,經(jīng)肝實(shí)質(zhì)肝內(nèi)膽管切開取石法,,肝膽管切開取石術(shù),,切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段 手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝膽管結(jié)石。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張；合并慢性肝膿腫；

10、合并肝內(nèi)膽管癌肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵,肝部分切除術(shù),,對(duì)于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式,肝部分切除術(shù),,右側(cè)肝管系統(tǒng)的結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石分布范圍及合并肝膽管狹窄的部位，選擇規(guī)則性右半肝、右前葉或右后葉切除,肝部分切除術(shù),

11、,右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮——右前葉切除,肝部分切除術(shù),,右后葉結(jié)石、右后葉萎縮并纖維化，右前葉及左內(nèi)葉球型增生——右后葉切除,肝部分切除術(shù),,對(duì)于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時(shí)作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除,肝部分切除術(shù),,適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。對(duì)有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路,,膽管狹窄成形、空腸Roux

12、-Y吻合術(shù),肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù),,適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。 充分切開肝門部膽管狹窄并進(jìn)行原位整形，截取長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用遠(yuǎn)端修復(fù)膽管壁缺損；將近端埋置于皮下作為清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路,膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù),,適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。 充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切

13、除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運(yùn)的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其它自體組織補(bǔ)片修復(fù),膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù),,適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的Ⅲc型肝膽管結(jié)石,肝移植術(shù),,術(shù)中輔助措施的應(yīng)用,術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時(shí)還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，引導(dǎo)肝切除 術(shù)中膽道鏡：能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨

14、別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，對(duì)可疑病變可取活體組織。在鏡下用取石可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率,術(shù)中膽道造影：對(duì)了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用物理碎石術(shù)：對(duì)于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出,術(shù)中輔助措施的應(yīng)用,術(shù)中殘留結(jié)石可于術(shù)后經(jīng)“T”管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對(duì)于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)

15、行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法,術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治,術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥率和病人的全身狀況等均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此，再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥,術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治,合并肝外病變的處理,肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同

16、時(shí)取除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對(duì)于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為禁忌 膽管下端Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結(jié)石和擴(kuò)張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌功能喪失，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù) 膽管下端Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認(rèn)為膽管

17、下端狹窄者可行膽管空腸Roux－Y吻合術(shù),選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準(zhǔn)則,肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標(biāo) 對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選規(guī)則性病變肝段切除以達(dá)到治愈的目的 對(duì)于Ⅲa和Ⅲb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進(jìn)行治療，但充分切除區(qū)段性病灶也是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件,,選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的準(zhǔn)則,對(duì)于合并膽汁性肝硬變但肝功能仍處于代償狀態(tài)的Ⅲc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴(yán)重程度等

18、選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù) 對(duì)于肝功能陷于失代償?shù)蘑骳型結(jié)石肝移植術(shù)是唯一有效的治療方法 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握 對(duì)于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路,,,,,殘留結(jié)石/復(fù)發(fā)結(jié)石,經(jīng)皮下盲袢/經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石,,,Ⅰ型,II型,III型,Ⅲa,Ⅲb,Ⅲc,,,,,,,,,,,,臨床觀察，經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石，膽管切開