脊髓胸腰段損傷完整版

1、脊髓胸腰段損傷,脊髓的解剖及生理共功能脊髓胸腰段損傷病因病機(jī)脊髓胸腰段損傷的病理分型脊髓胸腰段損傷診斷及其臨床癥狀脊髓胸腰段損傷的治療,脊髓外觀,脊髓（spinal cord）屬于中樞神經(jīng)，位于椎管內(nèi)，是周圍神經(jīng)與腦之間的通路。脊髓兩旁發(fā)出脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉和內(nèi)臟器官。,上端連顱內(nèi)的延髓，下端呈圓椎形隨個(gè)體發(fā)育而有所不同，成人終于第一腰椎下緣或第二腰椎上部（初生兒則平第三腰椎）。,,脊髓的表面：前后正中縱溝；前面

2、的前正中裂較深，后面的后正中溝較淺；兩對(duì)外側(cè)溝，即前外側(cè)溝和后外側(cè)溝。,脊髓橫截面,脊髓灰質(zhì)前角細(xì)胞發(fā)出纖維支配肌肉，后角內(nèi)的感覺細(xì)胞； 脊髓的白質(zhì)主要由上行（感覺）和下行（運(yùn)動(dòng)）髓鞘神經(jīng)纖維組成(縱行排列)，分為前索、側(cè)索和后索三部分。,前外側(cè)溝—＞前根（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維）；后外側(cè)溝—＞后根—＞脊髓（感覺神經(jīng)元中樞突）；后根在與前根會(huì)合前，有膨大的脊神經(jīng)節(jié)。,脊髓功能,傳導(dǎo) 其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)即脊髓內(nèi)的上、下行纖維束反射 ①屈肌

3、反射、對(duì)側(cè)伸肌反射 ②牽張反射 ③腱反射,,常用脊髓深淺反射,,每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來(lái)自一定的皮膚區(qū)域。,節(jié)段性感覺支配,脊髓的三層被膜,,,脊髓外面包有三層被膜，最外為硬脊膜，中間為蛛網(wǎng)膜，內(nèi)層緊貼脊髓表面為軟脊膜?！　。?）硬脊膜：上與硬腦膜相連，在枕骨大孔處與骨膜愈合；下端可達(dá)第2～3骶椎，為硬膜外麻醉的注藥處。 （2）蛛網(wǎng)膜：無(wú)血管，呈蛛網(wǎng)狀，含有膠質(zhì)彈力和網(wǎng)狀纖維，蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)容為腦脊液。蛛網(wǎng)膜與軟

4、膜間有許多小梁相連。 （3）軟脊膜：是一層富有血管的膜，分為兩層。,內(nèi)因：,1.胸腰段其上為較固定的胸椎，其成為活動(dòng)的腰椎與固定的胸椎之間轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)應(yīng)力集中于此。 2.胸椎生理后突，腰椎生理前突，胸腰段為兩曲度的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此。,3. 椎體小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在該段由冠狀面移行為矢狀面，易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)載的破壞。 4．胸腰段椎管與脊髓的有效間隙相對(duì)狹窄，胸腰段損傷后容易造成脊髓壓迫。 5．

5、胸腰段是脊髓和馬尾神經(jīng)的混合部位，即使脊髓完全損傷無(wú)恢復(fù)，但神經(jīng)根損傷仍可能有一定程度的恢復(fù)。,內(nèi) 因,1間接暴力 2直接暴力 3肌肉拉力 4病理性骨折。,外 因,脊髓損傷程度的判定,關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法

6、雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類標(biāo)準(zhǔn)，共分5級(jí)，即：A級(jí)：受損平面以下無(wú)感覺及運(yùn)動(dòng)功能；B級(jí)：受損平面以下有感覺，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能；D級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能, 但不能對(duì)抗阻力；E級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺基本正常。,1.脊髓震蕩,病理分型,2.脊髓休克,3.脊髓受壓4.脊髓實(shí)質(zhì)性損傷5.馬尾神經(jīng)損傷6.神經(jīng)根損傷,臨床表現(xiàn) ①運(yùn)動(dòng)障

7、礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度不同而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓。輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。 ②感覺障礙：指臀、髖部以下出現(xiàn)溫覺、痛覺等淺感覺障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。 ③排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿。 ④胃腸道功能障礙：由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)的刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)

8、等癥狀。,一、脊髓損傷：在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便不能口頭，2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束征，胸端脊髓損傷表現(xiàn)為截癱。  脊髓半切綜合征：又名Brown-Sequard征。損傷平面以下同側(cè)的軀干及肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺消失，對(duì)側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。,二、脊髓圓錐損傷正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，

9、因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)仍保留正常。,三、馬尾神經(jīng)損傷  馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓，一般終止于第1骶椎下緣，馬尾神經(jīng)損傷很少為完全性的。表現(xiàn)為損傷平面以下馳緩性癱瘓，有感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒(méi)有病理性椎體束征。,診斷,1、有明顯外傷史2、損傷局部有自發(fā)性疼

10、痛，局部腫脹，壓痛，皮 下瘀斑瘀點(diǎn)，活動(dòng)障礙。3、查體：患者腰部肌肉緊張，受累節(jié)段可見后突畸形，伴有腫脹，按壓或叩擊棘突疼痛加重。腸蠕動(dòng)減緩或或發(fā)生腹脹。并發(fā)有脊髓損傷主要表現(xiàn)為下肢癱瘓，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見截癱平面深淺感覺喪失，病理反射括約肌功能喪失。,4、輔助檢查：X線：正側(cè)位片可明確骨折類型MRI：可直準(zhǔn)確的顯示椎體骨折與脊髓受壓、損傷的關(guān)系。對(duì)脊髓損傷的早期診斷、預(yù)后及治療有重要價(jià)值。EMG：記錄神經(jīng)和肌肉生物電活動(dòng)以

11、判斷其功能 可區(qū)別神經(jīng)源性損害和肌源性損害，診斷脊髓前急、慢性損害，神經(jīng)根及周圍神經(jīng)病變EPs:給予神經(jīng)系統(tǒng)特定的刺激，在該系統(tǒng)和腦的相應(yīng)部位產(chǎn)生的可以檢出的、與刺激有相對(duì)固定時(shí)間間隔和特定位相的生物電反應(yīng)。,并發(fā)癥  ①褥瘡  ②泌尿系感染及結(jié)石  ③骨質(zhì)疏松以至于骨折   ④痙攣和疼痛  ⑤異位骨化 

12、60;⑥下肢靜脈血栓  ⑦心理失衡、悲觀、失望、焦慮、憂郁,基 本 治 療手 術(shù) 治 療綜 合 治 療康 復(fù) 治 療,六、治療：脊柱脊髓傷的治療仍應(yīng)遵循骨折的基本治療原則，即急救、復(fù)位、固定及功能鍛煉。 （一）早期治療： 1．急救措施：抗休克、補(bǔ)充血容量和能量、 保證呼吸（呼吸機(jī)、人工呼吸、 氣管切開） 2．膀胱沖

13、洗、留置導(dǎo)尿。 3．處理骨折、脫位。 4．處理血腫、水腫：脫水劑、止血?jiǎng)?腎上腺皮質(zhì)激素。,急救藥物的選擇：（1）地塞米松，10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為口服，每時(shí)3次，每次0.75mg，維持2周左右。 　　（2）甘露醇，20%甘露醇250ml靜脈滴注每日2次，連續(xù)5-7次。 （3）甲潑尼龍沖擊療法 每公斤體重30mg劑量一次給藥，15分鐘靜脈注射完畢，休息

14、45分鐘，在以后23小時(shí)內(nèi)以5.4mg（kg /h）劑量持續(xù)靜脈滴注，本法只使用于受傷后8小時(shí)內(nèi)者。 　　（4）高壓氧治療。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，傷后2小時(shí)進(jìn)行高壓氧治療效果最好.,（二）長(zhǎng)期治療：,1．預(yù)防感染：抗生素 2．促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、生長(zhǎng)： 神經(jīng)生長(zhǎng)因子、維生素等。 3．功能鍛煉；針灸、按摩、物理療法。 防止肌萎縮、和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。,二、手術(shù)治療：手術(shù)只

15、能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，無(wú)法使損傷的脊髓恢復(fù)功能手術(shù)的途徑和方式視骨折的類型和致壓物的部位而定。　　手術(shù)的指征是： 禁忌證：、1）脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者： ① 完全損傷、感染2）脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者：② 脊髓血管痙攣或血栓3）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者： 　 ③ 合并顱腦或內(nèi)臟損傷　4）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出

16、血者。 ④ 高熱、貧血、低蛋白狀態(tài),術(shù)式：,1.減壓術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定 2.椎管內(nèi)異物或血腫清除術(shù) 3.脊髓切開術(shù) 4.神經(jīng)植入術(shù),綜合治療：物理治療、作業(yè)治療、心理治療、康復(fù)工程、臨床康復(fù)、文體康復(fù)、理療、中醫(yī)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)治療等。,脊髓損傷早期的康復(fù)： ①自我照料 ②預(yù)防褥瘡 ③殘留肌肌力的加強(qiáng)　　　 ④初步的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 　　 ⑤平衡再訓(xùn)練 　

17、 ⑥基本輪椅運(yùn)動(dòng)　　　 ⑦理療,針灸治療脊髓損傷  主穴：一般選損傷脊髓段相對(duì)應(yīng)的脊椎上下1-2節(jié)段兩側(cè)夾脊穴或背俞穴  膀胱功能障礙：次髎、秩邊、水道、中極。    直腸功能障礙：次髎、秩邊、天樞、氣海。 督脈 ：命門，腰俞穴 上肢 ：肩井，手三里，外關(guān)，合谷，外關(guān)透內(nèi)關(guān)。亦可針刺臂叢神經(jīng) 下肢 ：承扶，殷門，承山，陽(yáng)陵泉