腦卒中三級(jí)預(yù)防資料

1、腦卒中的健康教育,,,,,,,腦卒中的三級(jí)預(yù)防,腦卒中的一級(jí)預(yù)防,腦卒中的二級(jí)預(yù)防,,健康教育，飲食,,什么是腦卒中？,2006AHA指南,腦卒中的分類(lèi),腦卒中的危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動(dòng)頸動(dòng)脈狹窄其他,腦卒中的預(yù)防,,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,腦卒中的一級(jí)預(yù)防,高血壓,,收縮壓每升高10mmHg,舒張壓每升高5mmHg

2、,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),,,,,46%,49%,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系,中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）,高血壓是我國(guó)腦卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,黃久儀等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9,血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),,降壓治療可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn),BMJ 2009;338:b1665.,推薦意見(jiàn),降壓藥物的選擇,吸煙,吸煙者與不吸煙者相比

3、,缺血性腦卒中的RR值是1.9（95% CI 1.7-2.2）,出血性卒中的RR值是2.9（95% CI 2.5-3.5）,被動(dòng)吸煙者發(fā)生卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.82倍,推薦意見(jiàn),糖尿病,糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Adrià Arboix, et al. BMC Neurology 2005, 5:9,,,,,,,,,,,41%,27%,0,10,20,30,40,糖尿病,非糖尿病,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（％）

4、,P < 0.01,HOPE - Results in Patients with Diabetes,MI/Stroke/CV Death,CV Death,24% Risk Reductionp=0.0007,38% Risk Reduction,G. Dagenais, ESC 1999,,HPS: Heart Protection Study- RESULTS -,,,,,P,Nonfatal MI or coronar

5、y death,0.73 (0.67–0.79),<0.0001,First major vascular event,898,No.,(8.7),(%),,Simvastatin,(n=10,269),,1212,No.,(11.8),(%),,Placebo,(n=10,267),Event rate ratio,(95% CI),,HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.,

6、,aData are for patients having first event of each type, hence non-additivity,推薦意見(jiàn),心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)患者腦卒中患病率顯著升高,腦卒中患病率（%）,,,非瓣膜性心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--CHADS2評(píng)分,,,D (1分)diabetes mellitus糖尿病,S (2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIA,C (1分)

7、congestive heart failure心衰,,H (1分)Hypertension高血壓,,CHADS２,A (1分)age>75yrs年齡大于75yrs,2006AHA指南,推薦意見(jiàn)（1）,推薦意見(jiàn)（2）,其他心臟病：推薦意見(jiàn),血脂異常,,總膽固醇每升高1mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L,,,卒中發(fā)生率,缺血性卒中事件,,,25%,47%,推薦意見(jiàn),無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄：推薦意見(jiàn),飲食

8、和營(yíng)養(yǎng),水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI 0.52～0.92）。在至少每月進(jìn)食一次魚(yú)類(lèi)的人群中， 缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有所下降（RR 0.69；95%CI 0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險(xiǎn)性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。,,推薦意見(jiàn),缺乏體力活動(dòng)：推薦意見(jiàn),

9、肥胖和超重,中國(guó)成年人超重和肥胖的界限值,* 相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集,推薦意見(jiàn),代謝綜合征,代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。代謝綜合征的幾個(gè)主要特征均與缺血性腦卒中危險(xiǎn)性增高存在相關(guān)性。,推薦意見(jiàn),飲酒過(guò)量：推薦意見(jiàn),高同型半胱氨酸血癥推薦意見(jiàn),口服避孕藥：推薦意見(jiàn),絕經(jīng)后激素療法：推薦意見(jiàn),睡眠呼吸紊亂：推薦意見(jiàn),炎癥：推薦意見(jiàn),阿司匹林用于腦卒中一

10、級(jí)預(yù)防,,,,,,,,,,BMD（英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)）,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,2008,PHS（美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究）,ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚?HOT（高血壓最佳治療研究）,TPT（血栓預(yù)防試驗(yàn)）,PPP（一級(jí)預(yù)防方案）,JPAD,WHS（女性健康研究）,阿司匹林一級(jí)預(yù)防,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989

11、,321:129-35,,,,,,,,,,,Physicians’ Health Study美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師健康研究n= 22,071,Women’s Health Study女性健康研究n=39,876,首次腦梗死危險(xiǎn)降低24%,首次致死性 MI降低66％,首次MI降低 44％,無(wú)血栓疾病史的健康男性醫(yī)生,無(wú)慢性疾病史的健康女性,男性,女性,,未增加出血不良事件的發(fā)生,小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,N Engl

12、J Med 2005, 352:1295-1304,兩個(gè)有關(guān)阿司匹林的研究,推薦意見(jiàn),腦卒中的二級(jí)預(yù)防,,,中國(guó)的卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻,高危因素,中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006),腦血管病死亡率迅猛攀升,卒中復(fù)發(fā)率高,,,,RCT研究結(jié)果為卒中二級(jí)預(yù)防提供診治依據(jù),,,,循證,指南,實(shí)踐,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,,,,ADVANCE,WARSS,MATCH,ATROCAP,SPARCL系列亞組,ASAP,,SPARCL,,《中國(guó)缺血性腦卒中

13、/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010 》,中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-160,2005腦血管病指南,2010缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南,,卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,亮點(diǎn),新指南的亮點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合中國(guó)國(guó)情缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案,新指南對(duì)缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！,缺血性卒中病因分型(TOAST),,,

14、,,,,缺血性卒中,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,非心源性缺血性卒中,非心源性缺血性卒中的藥物治療,,,,,危險(xiǎn)因素控制,抗栓治療,高血壓糖尿病脂代謝異常,抗血小板抗凝,,危險(xiǎn)因素控制—高血壓,,,,,收縮壓每增加10mmHg,舒張壓每增加5mmHg,我國(guó)人群高血壓對(duì)卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍,腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn),,,,,46%,49%,中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）,腦卒中發(fā)病相對(duì)危

15、險(xiǎn),,流行病學(xué)研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系,,,危險(xiǎn)因素控制—高血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有卒中,致死性卒中,非致死性卒中,心梗,總血管事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件發(fā)生率(%),包括7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，評(píng)估降壓治療對(duì)卒中患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的影響,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：降壓

16、治療使卒中患者顯著獲益,,Stroke. 2003;34:2741-2749.,危險(xiǎn)因素控制—高血壓,,,,,,指南對(duì)降壓治療的建議,,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,降壓作用： 降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)（ <130/80mmHg ）單藥無(wú)法達(dá)標(biāo)，或血壓≥160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分伴隨內(nèi)科疾病有無(wú)嚴(yán)重血管狹窄，低灌注

17、！患者依從性：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟(jì)承受能力。,降壓藥物選擇原則,Circulation 2006;113;e873-e923.,,降低事件風(fēng)險(xiǎn),對(duì)腦血流影響,安全性,藥物選擇應(yīng)關(guān)注,卒中患者降壓藥物選擇,CCBs在卒中二級(jí)預(yù)防中的地位,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187,,28個(gè)研究，179122例患者 ACEI 或 CCB，VS β-Blocker，利尿劑 或安慰劑 預(yù)防卒中

18、：CCB 優(yōu)于其他治療，但 ACEI 無(wú)差異與SBP下降有關(guān) 提示預(yù)防卒中：CCB better than ACEI,Lancet 2010; 375:906-915,,危險(xiǎn)因素控制—血糖,,,,,■ ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強(qiáng)化降糖治療組(目標(biāo)水平HbA1c<6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組。主要復(fù)合終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致

19、死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復(fù)合終點(diǎn)。 隨訪5年后，結(jié)果顯示：,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,,,HbA1c（%）,隨訪（月）,標(biāo)準(zhǔn)降糖,強(qiáng)化降糖,HbA1c=7.3%,HbA1c=6.5%,強(qiáng)化降糖使HbA1c降得更低,強(qiáng)化降糖顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件,,,,血糖控制對(duì)2型糖尿病的血管病變有保護(hù)作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I 級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,危險(xiǎn)

20、因素控制—血糖,,,,,,指南對(duì)控制血糖的建議,,嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,危險(xiǎn)因素控制—血脂,,他汀,,卒中12%(P=0.05),,貝特,,卒中48%(P=0.09),Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.,阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件,,16%,P=0.03,,23%,P<0.001,,35%,P=0

21、.003,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),推薦意見(jiàn)1,★對(duì)于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見(jiàn)2,★伴有多種危險(xiǎn)因素

22、的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07 mmol/L, 應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40% (Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見(jiàn)3,★對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40% (Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜

23、志.2010;43(2):1-7.,推薦意見(jiàn)4,★長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體上是安全的。他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） ?！锢夏昊颊呷绾喜⒅匾K器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍及監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（ Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,推薦意見(jiàn)5,★對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人

24、群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物（ Ⅱ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,危險(xiǎn)因素控制—血脂,非心源性缺血性卒中的藥物治療,,,,,危險(xiǎn)因素控制,抗栓治療,高血壓糖尿病脂代謝異常,抗血小板抗凝,,抗血小板治療,隨訪時(shí)間（月）,主要終點(diǎn)累積事件率（%）,次要要終點(diǎn)累積事件率（%）,0.93(0.83-1.05)；P=0.22,0.929(0.86-0.995)；P=0.04,隨訪時(shí)間（月）

25、,主要終點(diǎn)：氯吡格雷有獲益趨勢(shì),次要終點(diǎn)：氯吡格雷顯著獲益,15603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險(xiǎn)因素患者，評(píng)估在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d（阿司匹林(75-162) mg/d+氯吡格雷75 mg/dvs.阿司匹林(75-162) mg/d +安慰劑）對(duì)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。主要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點(diǎn)：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院，血運(yùn)重建,有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林

26、,N Engl J Med 2006;354:1706-17.,,,MATCH研究：隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，7599名卒中/TIA合并血管危險(xiǎn)因素患者。評(píng)估在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)對(duì)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響。隨訪18個(gè)月，主要終點(diǎn)：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院,阿司匹林增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),Lancet. 2004;364(9431):331-7.,阿司

27、匹林未能使主要終點(diǎn)顯著獲益,MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),累積事件發(fā)生率(%),氯吡格雷+ 阿司匹林,氯吡格雷+ 安慰劑,P = 0.244,,6.4%,隨訪時(shí)間（月）,,,N Engl J Med 2001;345:494-502.,12562名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基礎(chǔ)上評(píng)估氯吡格雷75mg/d對(duì)患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點(diǎn)：心

28、血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個(gè)月,隨訪時(shí)間（月）,累積事件發(fā)生率（%）,氯吡格雷,安慰劑,0.80(0.72-0.90); P<0.001,氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入術(shù)患者心血管顯著獲益,,推薦意見(jiàn),除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預(yù)防卒中/TIA 再發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（ I級(jí)

29、推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（ I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但是對(duì)于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術(shù)的患者推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林,,,華法林: INR:1.4-2.8阿司匹林：325 mg/d,WARSS研究1：多中心,隨機(jī)雙盲已經(jīng),評(píng)估對(duì)于2206名卒中缺血性卒中患者,華法林是否優(yōu)于阿司匹林,隨訪2年。復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中或全因死

30、亡,事件率（%）,隨訪時(shí)間（天）,P=0.25,華法林并不優(yōu)于阿司匹林,2006 AHA/ASA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風(fēng)險(xiǎn),N Engl J Med 2001;345:1444-51. 2. Circulation 2006;113;e409-e449,抗凝治療,與阿司匹林相比， 華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn),,推薦意見(jiàn),,,,,1. 不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中

31、和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）2. 以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)） ：主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等,心源性栓塞的抗栓治療,,心源性栓塞的病因,,,,,,,缺血性卒中,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,急性心梗和左心室血栓,房顫,瓣膜性心臟病,心肌病與心力衰竭,心房顫動(dòng)的推薦意見(jiàn),使用華法林者需經(jīng)常檢查IN

32、R并調(diào)整華法林劑量,急性心梗和左心室血栓的推薦意見(jiàn),瓣膜性心臟病的推薦意見(jiàn),心肌病與心力衰竭的推薦意見(jiàn),特殊情況下腦卒中的藥物治療,動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥,動(dòng)脈夾層推薦意見(jiàn),藥物治療失敗者考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療,卵圓孔未閉推薦意見(jiàn),充分藥物治療仍發(fā)生卒中或TIA患者則推薦血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù),高同型半胱氨酸血癥推薦意見(jiàn),高同型半胱氨酸血癥(空腹血漿水平≥16 ummol/L)：每日給予維生素B6維生素B12和

33、葉酸以降低同型半胱氨酸水平,,卒中患者,卒 中 再 發(fā),×,卒中再發(fā),遵循指南，預(yù)防卒中再發(fā),人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋。”通過(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精