糖尿病的三級預(yù)防和管理

1、,Part 2糖尿病防治中的三級預(yù)防糖尿病教育和管理醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療戒煙,龍巖人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳安安 主任,2,糖尿病防治中的三級預(yù)防,2010版,三級預(yù)防概念一級預(yù)防策略二級預(yù)防策略三級預(yù)防策略,一、三級預(yù)防的概念,yy,4,二. 一級預(yù)防的策略,2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略,5,2型糖尿病的危險因素,6,高

2、危人群的篩查,高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會性篩查（如體檢或其他疾病診療時）條件允許時可針對高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,高危人群的定義,8,篩查方法,推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性,9,強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,10,干預(yù)措施,

3、飲食控制和運動定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險因素并適當(dāng)治療吸煙高血壓血脂紊亂其他,干預(yù)目標(biāo),使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10%至少減少每日飲食總熱量400-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周,12,藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,13,尚無充分的藥物干預(yù)長期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)藥物干預(yù)尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦

4、,鑒于目前我國的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病,14,本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,三. 二級預(yù)防的策略,15,本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生,16,四. 三級預(yù)

5、防的策略,本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個體化的策略,血糖控制,17,2. 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用,本指南建議對年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生,18,糖尿病教育

6、和管理,基本原則目標(biāo)和形式教育管理的落實教育的內(nèi)容初診和隨診方案血糖監(jiān)測其他心血管風(fēng)險因子的監(jiān)測,19,,糖尿病是一種終身性疾病糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理,一、基本原則,,21,二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式,目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個體化指導(dǎo),三. 教育管理的落實,每個糖尿病管理單位一名糖尿病教育護(hù)士定期開設(shè)教育課程糖尿病管理團(tuán)隊主要成員：

7、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng),23,四. 教育的內(nèi)容,24,五. 初診和隨診簡要方案,,,初診,糖尿病初診評估內(nèi)容（1）,,糖尿病初診評估內(nèi)容（2）,,糖尿病初診評估內(nèi)容（3）,,28,制定初診治療方案,確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重

8、的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測告訴患者下次隨診的時間及注意事項,隨 診,查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結(jié)果討論飲食及運動方案的實施情況，詢問藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案對于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測定2次；對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，根

9、據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要注意降壓藥的副作用,臨床監(jiān)測方案,31,六. 血糖監(jiān)測,,32,血糖自我監(jiān)測時間點,,,33,,當(dāng)血糖水平很高時應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療,血糖自我監(jiān)測方案,,35,使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整

10、晚餐前胰島素劑量 使用餐時胰島素者：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,七. 其他心血管病危險因子的監(jiān)測,血壓每次就診時自我監(jiān)測并定期記錄血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、三酰甘油及HDL-C）用調(diào)脂藥者定期評估,37,2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,總則治療目標(biāo)營養(yǎng)素,一、營養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理