icu血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及安全性講義

1、重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理福州總醫(yī)院 王愛(ài)民,住院患者中糖尿病患病率逐年增加,,Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm. Accessed June 15, 2004.,住院病例中確診糖尿病,住院患者中高血糖的危害,糖尿病延長(zhǎng)內(nèi)科各科室患者住院時(shí)間,伴發(fā)糖尿病與無(wú)糖尿病相比，內(nèi)科患者住院天數(shù)平均延長(zhǎng)4天,神經(jīng)疾病,外周血管疾

2、病,心血管疾病,腎臟疾病,代謝疾病,其它疾病,一般醫(yī)學(xué)狀況,住院天數(shù),住院患者中糖尿病患者10%-30%,高血糖對(duì)外科手術(shù)患者的影響,外科住院病人的高血糖與術(shù)后感染密切相關(guān):術(shù)后第一天血糖高于11.1mmol/L(220 mg/dl) 者術(shù)后感染的發(fā)生率明顯增高。,高血糖對(duì)外科手術(shù)患者的影響,增加外科疾病的誤診率手術(shù)死亡率是非糖尿病病人的1.5倍增加術(shù)后傷口愈合的難度傷口愈合延遲、易裂開慢性血管并發(fā)癥手術(shù)危險(xiǎn)和麻醉意

3、外增加病程長(zhǎng)老年患者血糖控制不佳,血糖監(jiān)測(cè)的重要性,飲食管理,體育鍛煉,藥物治療,糖尿病教育,血糖監(jiān)測(cè),血糖達(dá)標(biāo)將直接影響患者并發(fā)癥的發(fā)生和病情控制血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合治療五駕馬車中的辨路之馬,血糖監(jiān)測(cè)是完整的血糖控制管理體系中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),監(jiān)測(cè)不同血糖值的意義,血糖：血液中的葡萄糖含量 （全血、血漿、血清）簡(jiǎn)稱血糖?？崭寡牵菏侵?-10h內(nèi)無(wú)任何熱量攝入的血糖餐后血糖：是指攝入熱量2h的血糖任意血糖：是指一

4、日內(nèi)任意時(shí)間點(diǎn)的血糖 （無(wú)論是否進(jìn)餐） OGTT血糖：是指用75g（82g）無(wú)水葡萄糖為 負(fù)荷量進(jìn)行OGTT試驗(yàn)所測(cè)的血糖,推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定,監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)血糖意義,三餐前血糖：有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（血糖控制好、老年人）餐后2h血糖：HbA1c不達(dá)標(biāo)，需了解飲食對(duì)血糖影響睡前血糖：注射胰島素，尤其晚餐前注射胰島素者凌晨2－3AM： 鑒別空腹高血糖、

5、夜間低血糖黎明現(xiàn)象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高,血糖控制指標(biāo),空腹：3.9-7.2 mmol/L 餐后2h：≤10 mmol/L,糖代謝狀態(tài)分類 (靜脈血漿葡萄糖）,血糖監(jiān)測(cè)頻率,即是控制指標(biāo)：血糖（空腹、餐后）SMBG醫(yī)院檢測(cè) 尿糖和尿酮體,,平是控制指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血漿蛋白（果糖胺 ）,治療的類型 血糖控制的程度 低血糖的危

6、險(xiǎn) 是否需要短期調(diào)整 治療 妊娠前和妊娠期間 突發(fā)其他疾病未覺(jué)察的低血糖,血糖監(jiān)測(cè)頻率,中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2011年（CDS),糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè),HbA1c≥6.5%：診斷糖尿病HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群 （要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）,HbAlc水平高低可反映采血測(cè)定前2-3個(gè)月 平均血糖水平 是糖尿病血糖控制最重要指標(biāo)---國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn),2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),

7、New,糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)： A1C：已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)的患者每年監(jiān)測(cè)2次 A1C：在目標(biāo)值以上或改變治療方法至少每年4次,血糖儀監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性影響因素,校準(zhǔn)試紙?jiān)O(shè)計(jì)及其化學(xué)原理交叉反應(yīng)及干擾血細(xì)胞比容濕度、溫度、海拔 測(cè)試設(shè)備的保管試紙的質(zhì)量變異酶樣本大小及質(zhì)量,手指清潔度血滴質(zhì)量酒精拭去第一滴血充足的樣本技術(shù)差錯(cuò)儀器的清潔度充分的培訓(xùn)及練習(xí),儀 器,使用者,血糖儀監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性影響因素,測(cè)試樣本不同(全血,

8、血漿,血清)血細(xì)胞比容樣本的來(lái)源(動(dòng)脈血,靜脈血,毛細(xì)血管血)血氧分壓樣本采集時(shí)間糖酵解樣本的采集量(過(guò)量,適量,不足)靜脈采血管添加劑的影響血糖儀的反應(yīng)原理、內(nèi)外源干擾物質(zhì)餐后的影響患者的個(gè)體差異試紙保存不當(dāng)使用者操作不規(guī)范儀器的調(diào)碼,美國(guó) (FDA)調(diào)查結(jié)果顯示超過(guò)80％的血糖測(cè)試結(jié)果的誤差都是由于沒(méi)有正確操作血糖儀導(dǎo)致,測(cè)試樣本,全血、血漿、血清全血：是指血液。它含有血細(xì)胞—(固體成分)和

9、 水(約占90%),以及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和成分 (液體部分)組成。血漿：是指除去血液中血細(xì)胞后的剩余部分。血清：是指血漿中除去凝血蛋白酶原后剩余部分。,血漿和血清的葡萄糖含量幾乎完全一致 全血和血漿/血清的葡萄糖含量的換算關(guān)系如下: 血漿血糖 = 全血血糖 x 1.12,血細(xì)胞比容--與血糖儀結(jié)果呈負(fù)相關(guān),讀數(shù)偏低,高血細(xì)胞比容,低血細(xì)胞比容,試驗(yàn)室檢測(cè)通過(guò)離心去除紅細(xì)胞減

10、少此影響,讀數(shù)偏高,,,血細(xì)胞比容----增高的原因,新生兒血細(xì)胞增多癥（真性紅細(xì)胞增多癥可高達(dá)80％）脫水狀態(tài)（大量出汗）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉大面積燒傷,過(guò)高的血細(xì)胞比容會(huì)導(dǎo)致一個(gè)較低的血糖測(cè)試結(jié)果,血細(xì)胞比容----降低的原因,透析貧血充血性心力衰竭癌癥懷孕輸液過(guò)多,過(guò)低的血細(xì)胞壓積率會(huì)導(dǎo)致一個(gè)較高的血糖測(cè)試結(jié)果,血氧分壓,血氧問(wèn)題科室：急診科、ICU、外科、呼吸內(nèi)科、血液科、兒科、腫瘤科,,哪些情況會(huì)造成血氧分

11、壓降低？肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、分泌物增多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻肺部換氣功能障礙，如血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換哪些情況會(huì)造成血氧分壓增高？ 輸氧治療過(guò)度 麻醉和呼吸功能衰竭，呼吸器使用造成血氧分壓升高 哪些情況會(huì)造成血氧分壓波動(dòng)？新生兒，手術(shù)麻醉前后，劇烈運(yùn)動(dòng)等,,樣本的采集時(shí)間,血糖暴露,血糖波動(dòng),≠,對(duì)于糖尿病患者即使是在很短的時(shí)間內(nèi) 其血糖水

12、平也會(huì)發(fā)生很大的波動(dòng),靜脈血樣：在30min內(nèi)被分析完成指血和靜脈血：采集時(shí)間間隔不能超過(guò)5min,,樣本放置時(shí)間對(duì)血糖的影響,血糖儀不同反應(yīng)原理對(duì)結(jié)果影響,餐后血糖的影響,毛細(xì)血管全血葡萄糖（CBG）毛細(xì)血管血漿葡萄糖（CPG）靜脈全血葡萄糖（VBG）靜脈血漿葡萄糖（VPG）,毛細(xì)血管血糖值與靜脈血糖值比較,血糖儀的規(guī)范管理,使用的血糖儀符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)同一醫(yī)療單元原則上應(yīng)選用同一型號(hào)血糖儀線性范圍要求（1.1－27.7mmo

13、l/l)紅細(xì)胞壓積范圍30－60％血樣選擇（毛細(xì)血管血、靜脈血、新生兒血）一次性采血器及機(jī)外采血測(cè)試溫度：14--40ºc相對(duì)濕度：0--85%測(cè)試范圍：10--600mg/dl (0.6-33.3mmol/l),血糖儀監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,符合 精確 符合精確 （平均值） （標(biāo)準(zhǔn)差） （MARE法）,準(zhǔn)確性分析,準(zhǔn)確性：是指

14、血糖儀測(cè)量結(jié)果與患者真實(shí)血糖值之間一致程度,,血糖儀監(jiān)測(cè)的精確性,,,,,,,精確性 ：是指同一樣本多次重復(fù)測(cè)量后的一致程度,（血液樣本：靜脈血 n=20）,FDA推薦血糖儀 精確性CV<5%,,Source:« 歐洲多中心臨床評(píng)估報(bào)告»,不同日期測(cè)量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差（SD）應(yīng)當(dāng)不超過(guò)0.42mmol/L（質(zhì)控液葡萄糖濃<5.5mmol/L）,影響血糖準(zhǔn)確性的因素 ---調(diào)碼的影

15、響,使用免調(diào)碼TM血糖儀，不發(fā)生＞2U的胰島素劑量誤差風(fēng)險(xiǎn),Raine CH. J Diabetes Sci Tech 2007;2:205–10.,影響血糖準(zhǔn)確性的因素 --護(hù)士操作因素,1. 調(diào)碼錯(cuò)誤，開啟一瓶新試紙時(shí)未及時(shí) 更換調(diào)碼卡。2.采血時(shí)，針刺淺或深，過(guò)渡擠壓指尖，導(dǎo)致結(jié)果偏差。（含有以組織液為主）3.酒精消毒未干進(jìn)行采血。4.使用碘酒、碘伏等含有碘成分的消毒劑。5.在血糖儀屏幕出現(xiàn)血滴符

16、號(hào)前加樣。,影響血糖準(zhǔn)確性的因素 ---護(hù)士操作因素,6.為患者輸入的液體對(duì)血糖有影響： 多巴胺、維生素C、利尿劑 甘露醇（5000ug/ml就會(huì)產(chǎn)生8% 左右的偏差）。7.采血時(shí)未詢問(wèn)患者進(jìn)食、鍛煉、 服藥等因素。8.采血時(shí)未洗手，手指沾有汗液、 食物跡等。,,影響血糖準(zhǔn)確性的因素 ---血糖監(jiān)測(cè)部位,采血部位：在左手無(wú)名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處采血。針刺深度：2-3m

17、m（刺到真皮的乳頭層的毛細(xì) 血管網(wǎng)為準(zhǔn)）皮膚組織結(jié)構(gòu)分為：表皮-真皮-皮下組織真皮分為：淺在的乳頭層、和深在的網(wǎng)狀層，乳頭層含有豐富的毛細(xì)血管和神經(jīng)感受器，網(wǎng)狀層血管少，主要是膠原纖維。拇指和小指肌腱活動(dòng)的滑液囊比較廣泛，并分別向手掌中間延伸，而且互相溝通，易感染。示指和中指較重要，因此只能選擇無(wú)名指。,影響血糖準(zhǔn)確性的因素 ---物理因素,高溫狀態(tài)下加速酶反應(yīng)低溫狀態(tài)下反應(yīng)減慢溫度太高太低導(dǎo)致試紙失效試紙應(yīng)在

18、10-30℃條件保存,溫 度,血糖儀質(zhì)量控制管理---與大生化儀對(duì)比實(shí)驗(yàn),,,,血糖儀與大生化儀對(duì)比實(shí)驗(yàn),靜脈取血,離心機(jī)去除紅細(xì)胞分離血漿,送檢驗(yàn)科檢測(cè)（30分鐘內(nèi)）,先采指血,數(shù)據(jù)分析,兩次采血時(shí)間間隔不超過(guò)5分鐘,毛細(xì)血管血與靜脈血比對(duì)試驗(yàn),血糖儀與大生化儀對(duì)比實(shí)驗(yàn),靜脈血樣比對(duì)試驗(yàn),進(jìn)行高、中、低值的校驗(yàn)（血糖濃度 ＜ 2.8mmol/L 及 ＞ 22.2mmol/L,取一滴血,靜脈取血,送檢驗(yàn)科檢測(cè)（30分鐘內(nèi)）,離心機(jī)去

19、除紅細(xì)胞分離血漿,數(shù)值讀取,,大生化靜脈血漿血糖值是參考標(biāo)準(zhǔn),根據(jù) ISO 15197: 2003的規(guī)定,由于反應(yīng)原理的不同，不同品牌的血糖儀之間不能進(jìn)行比較,血糖儀準(zhǔn)確性的判定標(biāo)準(zhǔn),樣本大于95%的檢查結(jié)果,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 19634-2005,危重癥手術(shù)患者血糖監(jiān)測(cè),,血糖監(jiān)測(cè)是危重癥圍手術(shù)期患者治療的一個(gè)重要組成部分,手術(shù)對(duì)血糖的影響,中、小手術(shù)使糖尿病人血糖升高 1.11mmol/L(20mg)大

20、手術(shù)使糖尿病人血糖升高 2.05—4.55mmol/L(37-82mg /dl)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的病人血糖升高 2.8mmol/l。胃腸減壓或影響進(jìn)食的大手術(shù)極易致嚴(yán)重高血糖。,危重癥手術(shù)患者血糖監(jiān)測(cè),危重癥患者血糖管理存在主要問(wèn)題,非糖尿病危重患者的血糖管理重視不足!!!,,對(duì)外科ICU危重患者1548例，采用外源性胰島素輸注，將血糖6.1mmol/L結(jié)果：減少合并癥和降低死亡率,對(duì)內(nèi)科ICU危重患者120

21、0例，采用外源性胰島素輸注，將血糖控制6.1mmol/L可顯著減少合并癥，但不能明顯降低死亡率,納入6104例患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）常規(guī)降糖組（血糖控制≦10.0mmol/L），結(jié)果：強(qiáng)化降糖組90天內(nèi)死亡率高于常規(guī)降糖組,Leuven1 研究,Leuven2 研究,NICE-SUGAR研究,嚴(yán)格血糖控制對(duì)危重患者的益處和風(fēng)險(xiǎn)尚在爭(zhēng)議中,嚴(yán)格血糖控制的相關(guān)研究,嚴(yán)格血糖

22、控制的標(biāo)準(zhǔn),,2012年ADA建議 危重癥患者血糖控制目標(biāo) 7.8-10.0mmol/L2011年《中國(guó)糖尿病防治指南》危重癥患者血糖控制目標(biāo) 7.8-10.0mmol/L,強(qiáng) 化血糖控制,危重癥患者血糖監(jiān)測(cè)要求,禁食患者：血糖監(jiān)測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù) 3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)一次，待連續(xù)3~4次血糖維持在4.4~7

23、.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。如果將患者血糖嚴(yán)格控制在6.1mmol/l以下而不出現(xiàn)低血糖時(shí)必須至少每2~4小時(shí)測(cè)定血糖一次。,血糖監(jiān)測(cè)與醫(yī)院感染,污染物品,病原體通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行傳播,血糖監(jiān)測(cè)是有創(chuàng)性操作，可能造成血源性病原體在受試者和醫(yī)務(wù)人員之間的傳播。報(bào)道顯示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、瘧疾等病原體均可通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染。,血糖監(jiān)測(cè)院感的發(fā)生原因,多人共用采血筆沾血試紙?zhí)幹貌划?dāng)血糖儀消毒不及時(shí)

24、不充分操作者未佩戴手套或未更換手套糖尿病患者易感體質(zhì),自2008年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用便攜式血糖檢測(cè)儀采血筆的通知》以來(lái)，各家醫(yī)院已經(jīng)開始使用一次性采血針，然而院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)依然存在……,醫(yī)護(hù)人員摘除試紙時(shí)容易觸碰血樣，污染的手部成為間接性接觸傳播的媒介，可能沾染其他病人或物品,對(duì)于可重復(fù)使用的器材，在給另一名 患者使用之前，應(yīng)適當(dāng)清潔和消毒,應(yīng)常規(guī)消毒血糖儀表面當(dāng)懷疑被血液或體液污染時(shí)，應(yīng)立即消毒血糖儀指

25、血監(jiān)測(cè)過(guò)程中，操作者應(yīng)佩戴手套,WHO－醫(yī)療器械的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,醫(yī)院感染控制的對(duì)策,《預(yù)防血源性病原體在患者間傳播感染控制和安全注射操作指南》,美國(guó)CDC－隔離防護(hù)措施指南,,,,,WS/T 226-2002《便攜式血糖儀血液葡萄糖測(cè)定指南》,醫(yī)院感染控制的對(duì)策,醫(yī)院感染控制的五大對(duì)策,手部清潔與消毒安全注射和藥品處置污染器材的安全回收保持環(huán)境清潔血糖儀的規(guī)范使用,Deborah S. Yokoe, David Classen.

26、 Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S3-S11.,衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》2006年,在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，血糖儀的試紙推射功能幫助減少因儀器消毒不及時(shí)或操作不當(dāng)造成的交叉感染,血糖儀的清潔方法,清潔血糖儀外表面使用棉簽或不會(huì)掉毛的濕布（非濕透），醮上中性清洗劑或消毒液清潔，然后再用清水清潔并除去所有殘留液，并將血糖儀晾干。在血糖儀處于關(guān)機(jī)狀態(tài)下清潔儀器。勿將血糖儀整個(gè)浸泡在水中或置于高

27、壓滅菌器中清潔或是消毒。,血糖儀維護(hù)記錄,血糖儀檢測(cè)質(zhì)控記錄,,,血糖儀只是反映日常血糖變化的監(jiān)測(cè)工具，而不是診斷工具。對(duì)于有些特殊的患者，當(dāng)血糖儀檢測(cè)值顯示為Hi或Lo時(shí)，一定要查靜脈血漿血糖。不同公司生產(chǎn)的血糖儀由于其生產(chǎn)技術(shù)、檢測(cè)原理不同，沒(méi)有可比性。任何血糖儀的測(cè)試結(jié)果都應(yīng)該與醫(yī)院大生化儀測(cè)試結(jié)果比較。,小結(jié)：血糖監(jiān)測(cè)安全性的建議,,血糖監(jiān)測(cè)安全性管理,血糖儀開機(jī)后要與質(zhì)控液進(jìn)行準(zhǔn)確性校對(duì)使用一次性采血筆采血采血時(shí)戴手套